多器官功能障碍综合征医学知识培训专家讲座.pptx

第十七章第十七章 多器官功效障碍综合征多器官功效障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS)multiple organ dysfunction syndrome,MODS)多器官功能障碍综合征医学知识培训第1页多器官功效障碍综合征多器官功效障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS)multiple organ dysfunction syndrome,MODS)严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上系统、器官功效时或相继出现了两个或两个以上系统、器官功效损害和障碍损害和障碍。多器官衰竭多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)multiple organ failure,MOF)MODS MODS晚期。晚期。多器官功能障碍综合征医学知识培训第2页1 1、发病急；发病前器官功效良好，一旦治愈，功效可发病急；发病前器官功效良好，一旦治愈，功效可发病急；发病前器官功效良好，一旦治愈，功效可发病急；发病前器官功效良好，一旦治愈，功效可 完全恢复。完全恢复。完全恢复。完全恢复。2 2 2 2、严重外伤、感染或大手术后轻易发生严重外伤、感染或大手术后轻易发生MOFMOF。急症手术后发病率约为急症手术后发病率约为7 7，普通择期手术后发病率有普通择期手术后发病率有1 12 2。术后并发腹腔脓肿病人发病率高达术后并发腹腔脓肿病人发病率高达3434。3 3、MOFMOF常在外伤或手术后第常在外伤或手术后第5 5天发病。天发病。4 4、肺、肾和肝，尤其是肺受累最多（、肺、肾和肝，尤其是肺受累最多（83-100%83-100%）。）。5 5、MOFMOF预后较差，总死亡率为预后较差，总死亡率为70708585。特点特点多器官功能障碍综合征医学知识培训第3页 94941%88.1%78.6%26.9%1%88.1%78.6%26.9%肺肺 肝肝 肾肾 消化道出血消化道出血MODS各器官发生百分率各器官发生百分率多器官功能障碍综合征医学知识培训第4页第一节第一节第一节第一节病因和发病经过病因和发病经过病因和发病经过病因和发病经过一、一、一、一、病因病因病因病因1 1、重症感染和败血症：、重症感染和败血症：、重症感染和败血症：、重症感染和败血症：70%70%，感染原发灶：感染原发灶：感染原发灶：感染原发灶：腹腔、肺、肠道细菌移位、烧伤或创腹腔、肺、肠道细菌移位、烧伤或创腹腔、肺、肠道细菌移位、烧伤或创腹腔、肺、肠道细菌移位、烧伤或创 伤创面感染。伤创面感染。伤创面感染。伤创面感染。大肠杆菌、绿脓杆菌为主。大肠杆菌、绿脓杆菌为主。大肠杆菌、绿脓杆菌为主。大肠杆菌、绿脓杆菌为主。非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症2 2、严重创伤和大手术、严重创伤和大手术、严重创伤和大手术、严重创伤和大手术3 3、严重休克。、严重休克。、严重休克。、严重休克。大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单核吞噬细胞功效障碍等，可促进核吞噬细胞功效障碍等，可促进核吞噬细胞功效障碍等，可促进核吞噬细胞功效障碍等，可促进MODSMODS发生。发生。发生。发生。多器官功能障碍综合征医学知识培训第5页二、发病经过二、发病经过1 1、单相速发型、单相速发型:亦称原发型。在休克或亦称原发型。在休克或创伤后快速发生。创伤后快速发生。2 2、双相迟发型：、双相迟发型：较常见，又称为继发较常见，又称为继发型。休克或创伤型。休克或创伤 缓解期缓解期 败血败血症症 MOFMOF多器官功能障碍综合征医学知识培训第6页第二节第二节 各系统器官功效代谢改变各系统器官功效代谢改变一、肺功效代谢改变一、肺功效代谢改变 肺功效不全通常最先出现，最易受累。肺功效不全通常最先出现，最易受累。急性肺损伤急性肺损伤(acutepulmonarydamage)：肺部出：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome）：紫绀、进行性低氧血症、呼吸窘：紫绀、进行性低氧血症、呼吸窘迫。迫。多器官功能障碍综合征医学知识培训第7页肺易受损原因肺易受损原因：肺是全身静脉血滤器。肺是全身静脉血滤器。肺是一个主要代谢器官，许多代谢产物在肺是一个主要代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。这里被吞噬、灭活和转换。肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。活性物质和炎症介质，损伤肺脏。多器官功能障碍综合征医学知识培训第8页组织缺氧，代谢性酸中毒和组织缺氧，代谢性酸中毒和ATPATP缺乏。缺乏。很多血管活性物质不能被灭活，引发其它脏器功效很多血管活性物质不能被灭活，引发其它脏器功效 改变。改变。伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，造成右心后负荷增伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，造成右心后负荷增 加和右心衰竭。加和右心衰竭。肺功效不全对其它脏器影响肺功效不全对其它脏器影响多器官功能障碍综合征医学知识培训第9页二、肝功效代谢改变二、肝功效代谢改变 主要表现为黄疸和肝功效不全。因为肝代偿主要表现为黄疸和肝功效不全。因为肝代偿能力强，肝功效不全不易被发觉。能力强，肝功效不全不易被发觉。主要机制：主要机制：1 1）肝血流量降低使肝线粒体氧化磷酸化障碍；）肝血流量降低使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2 2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激 活枯否细胞。活枯否细胞。枯否氏细胞去除能力降低，各种有害物质，经过肝脏枯否氏细胞去除能力降低，各种有害物质，经过肝脏而进入其它脏器组织，造成损害。而进入其它脏器组织，造成损害。肝功效不全对其它脏器影响肝功效不全对其它脏器影响 多器官功能障碍综合征医学知识培训第10页三、肾功效代谢改变三、肾功效代谢改变 主要表现为急性肾功效衰竭，出现急性肾小主要表现为急性肾功效衰竭，出现急性肾小管坏死。管坏死。肾功效不全对其它脏器影响肾功效不全对其它脏器影响 ：见尿毒症。：见尿毒症。多器官功能障碍综合征医学知识培训第11页四、胃肠道功效代谢改变四、胃肠道功效代谢改变四、胃肠道功效代谢改变四、胃肠道功效代谢改变 主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。粘膜病变）和肠缺血。粘膜病变）和肠缺血。粘膜病变）和肠缺血。主要机制：主要机制：主要机制：主要机制：胃肠道缺血胃肠道缺血胃肠道缺血胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加粘膜变性、坏死、通透性增加粘膜变性、坏死、通透性增加粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩废用性萎缩废用性萎缩废用性萎缩多器官功能障碍综合征医学知识培训第12页五、免疫系统改变五、免疫系统改变 补体改变显著（补体改变显著（C C4a4a和和C C3a3a升高，升高，C C5a5a降低），免降低），免疫功效全方面抑制，对感染易感性增加。疫功效全方面抑制，对感染易感性增加。机制：机制：机制：机制：肝功效障碍，球蛋白合成降低。肝功效障碍，球蛋白合成降低。肝功效障碍，球蛋白合成降低。肝功效障碍，球蛋白合成降低。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。多器官功能障碍综合征医学知识培训第13页七、新陈代谢改变七、新陈代谢改变 主要改变为高分解代谢和高动力循环。即主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，出现负氮平衡，COCO2 2产生增加。心输出量增加，产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。外周阻力降低。多器官功能障碍综合征医学知识培训第14页机制：机制：机制：机制：应激激素分泌增多，促进分解代谢增强。应激激素分泌增多，促进分解代谢增强。应激激素分泌增多，促进分解代谢增强。应激激素分泌增多，促进分解代谢增强。应激激素包含：应激激素包含：应激激素包含：应激激素包含：儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、高血糖素、生长激素、甲状腺素等。高血糖素、生长激素、甲状腺素等。高血糖素、生长激素、甲状腺素等。高血糖素、生长激素、甲状腺素等。创面热量散失，机体产热增加，代谢率增加。创面热量散失，机体产热增加，代谢率增加。创面热量散失，机体产热增加，代谢率增加。创面热量散失，机体产热增加，代谢率增加。细胞因子作用：细胞因子作用：细胞因子作用：细胞因子作用：如如如如TNFTNFTNFTNF、IL-1IL-1IL-1IL-1等引发发烧和刺激肝等引发发烧和刺激肝等引发发烧和刺激肝等引发发烧和刺激肝 脏产生急性期反应蛋白，后者促进肌肉蛋白分解。脏产生急性期反应蛋白，后者促进肌肉蛋白分解。脏产生急性期反应蛋白，后者促进肌肉蛋白分解。脏产生急性期反应蛋白，后者促进肌肉蛋白分解。多器官功能障碍综合征医学知识培训第15页肺衰竭：肺衰竭：动脉血动脉血PaOPaO2 2 6.65kPa34.234.2umol/Lumol/L（正常正常 3.4-17.1 3.4-17.1 umol/L umol/L），），谷谷-丙、谷丙、谷-草、草、LDH LDH 正常值正常值2 2倍以上。倍以上。肾衰竭：血清肌酐浓度肾衰竭：血清肌酐浓度 177177umol/Lumol/L（2mg/100ml2mg/100ml）,BUN BUN 18 mmol/L 18 mmol/L。胃肠道衰竭胃肠道衰竭:应激性溃疡应激性溃疡 心功效衰竭心功效衰竭:突然发生低血压，心指数突然发生低血压，心指数 1.5/1.5/(min.mmin.m2 2),),对正性肌力药品不起反应。对正性肌力药品不起反应。主要脏器功效障碍临床诊疗标准主要脏器功效障碍临床诊疗标准多器官功能障碍综合征医学知识培训第16页免疫功效衰竭：主要表现为菌血症或败血症。免疫功效衰竭：主要表现为菌血症或败血症。免疫功效衰竭：主要表现为菌血症或败血症。免疫功效衰竭：主要表现为菌血症或败血症。多器官功能障碍综合征医学知识培训第17页创伤创伤 失控全身炎症反应失控全身炎症反应感染感染肠道细菌移位肠道细菌移位 MODSMODS休克休克 器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍 第三节第三节 发病机制发病机制 多器官功能障碍综合征医学知识培训第18页一、失控全身炎症反应一、失控全身炎症反应1 1、全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）：因感染或非因感染或非 感染病因作用于机体而产生一个全身性炎感染病因作用于机体而产生一个全身性炎 症反应临床综合征。症反应临床综合征。主要病理生理学改变：主要病理生理学改变：全身高代谢状态和各种全身高代谢状态和各种 炎症介质失控性释放。炎症介质失控性释放。多器官功能障碍综合征医学知识培训第19页促炎介质：促炎介质：TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、C5aC5a、PAF PAF等，介导全身炎症反应；等，介导全身炎症反应；诊疗标准：具备以下两项或两项以上诊疗标准：具备以下两项或两项以上体温体温3838或或36 36 心率心率9090次次/分分呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCOPaCO2 23232mmHgmmHg白细胞计数白细胞计数12 12 101010109 9 9 9 或或或或 4 4 4 4 101010109 9 9 9 多器官功能障碍综合征医学知识培训第20页释放氧自由基、释放氧自由基、释放氧自由基、释放氧自由基、蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶溶酶体酶、溶酶体酶、溶酶体酶、溶酶体酶、血栓素、血栓素、血栓素、血栓素、白三烯等白三烯等白三烯等白三烯等创伤或感染等创伤或感染等单核吞噬细胞系统激活单核吞噬细胞系统激活补体激活补体激活促炎因子释放促炎因子释放促炎因子释放促炎因子释放（除与白细胞相同外，（除与白细胞相同外，（除与白细胞相同外，（除与白细胞相同外，尚释放尚释放尚释放尚释放ILILILIL、TNFTNFTNFTNF等）等）等）等）白细胞附壁白细胞附壁细胞损伤细胞损伤微循环障碍微循环障碍多器官功能障碍综合征医学知识培训第21页多器官功能障碍综合征医学知识培训第22页2 2、代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）：）：感染或创感染或创 伤时机体产生可引发免疫功效降低和对感染易伤时机体产生可引发免疫功效降低和对感染易 感性增加内源性抗炎反应。感性增加内源性抗炎反应。多器官功能障碍综合征医学知识培训第23页抗炎因子抗炎因子：IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11IL-11、可溶性可溶性TNFTNF 受体、转化生长因子等，参加代偿受体、转化生长因子等，参加代偿 性抗炎反应。性抗炎反应。多器官功能障碍综合征医学知识培训第24页二、肠屏障功效损伤及肠道细菌移位二、肠屏障功效损伤及肠道细菌移位细菌移位细菌移位：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官过程。血液循环抵达远隔器官过程。肠源性感染肠源性感染：无显著感染病灶，但血培养中：无显著感染病灶，但血培养中见到肠道细菌。见到肠道细菌。MOF MOF发生发展主要原因。发生发展主要原因。机制：机制：1 1、缺血缺氧和再灌流损伤缺血缺氧和再灌流损伤 2 2、肠粘膜废用性萎缩肠粘膜废用性萎缩多器官功能障碍综合征医学知识培训第25页三、器官微循环灌注障碍三、器官微循环灌注障碍 为为MOFMOF发生中心步骤。发生中心步骤。创伤、休克等创伤、休克等组织缺血组织缺血创伤、感染等创伤、感染等全身炎症反应全身炎症反应创伤、感染等创伤、感染等激活凝血系统激活凝血系统微循环灌注障碍微循环灌注障碍缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤细胞损伤、器官功效障碍细胞损伤、器官功效障碍多器官功能障碍综合征医学知识培训第26页多器官功能障碍综合征医学知识培训第27页第四节第四节 防病病理生理基础防病病理生理基础 1 1、普通支持疗法、普通支持疗法：缩短禁食时间，提升蛋白质：缩短禁食时间，提升蛋白质 和支链氨基酸摄入等。和支链氨基酸摄入等。2 2、及早防治病因，控制感染灶。、及早防治病因，控制感染灶。3 3、防治休克和缺血再灌注损伤。、防治休克和缺血再灌注损伤。4 4、阻断炎症介质有害作用。、阻断炎症介质有害作用。多器官功能障碍综合征医学知识培训第28页多器官功能障碍综合征医学知识培训第29页