多发伤医学知识专题讲座专家讲座.pptx

多发伤多发伤严严重重创创伤伤是是众众所所关关注注社社会会问问题题，是是危危害害人人们们生生命命健健康康三三大大杀杀手手之之一一（创创伤伤、肿肿瘤瘤、心心脑脑血血管管疾病）。疾病）。多多发发伤伤不不是是几几个个简简单单外外伤伤相相加加，而而是是一一个个对对全全身身影影响响大大，病病理理生生理理改改变变十十分分显显著著、直直接接威威胁胁生命损伤。生命损伤。多多发发伤伤定定义义，大大多多认认为为是是指指在在同同一一外外力力作作用用下下，机机体体有有两两处处或或两两处处以以上上解解剖剖部部位位受受到到严严重重创创伤伤，其中之一是致命性。其中之一是致命性。多发伤医学知识专题讲座第1页多发伤多发伤这一概念含义应包含有三方面内容:致伤原因：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：最少有两个或两个以上解剖分区；损伤程度：最少有一处伤在临床上可产生较为严重损害；多发伤医学知识专题讲座第2页多多发发伤伤解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所要求9个分区为准，严重程度则以ISS评定值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采取由AIS手册所要求9个区域作为人体解剖部位分区：头部；面部；颈部；胸部；腹部；脊柱；上肢；下肢；-体表和其它(未特定指明部位)。多发伤医学知识专题讲座第3页多多发发伤伤多处伤同一解剖部位或脏器多处受伤则称之为对应部位多处伤，应冠以解剖部位名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有显著不一样含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不一样致伤原因作用所发生创伤，以复合形式造成人体损害，如创伤与电击伤复合伤、烧伤与冲击伤复合伤及创伤与烧伤复合伤等。合并伤:两处以上损伤，除主要较重损伤外还有其它部位较轻损伤称为该主要损伤合并伤。联合伤:是指同一致伤原因引发两个相邻解剖部位连续性损伤，常见有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤:两种以上机械致伤原因，比如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引发损伤。多发伤医学知识专题讲座第4页 多发伤诊疗标准多发伤诊疗标准1 1、颅颅脑脑创创伤伤 颅颅内内血血肿肿、脑脑挫挫裂裂伤伤、颅颅底底骨骨折折者。者。易易出出现现颅颅内内高高压压脑脑疝疝脑脑干干功功效效衰衰竭竭呼呼吸吸心心跳跳停停顿顿。2 2、颌面创伤、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血颌面部开放性骨折并大出血.易出现失血性休克，气道堵塞易出现失血性休克，气道堵塞窒息。窒息。3 3、颈颈部部创创伤伤 颈颈部部创创伤伤并并大大血血管管损损伤伤、创创伤伤性性血肿、颈椎骨折。血肿、颈椎骨折。易易出出现现失失血血性性休休克克，血血肿肿压压迫迫气气道道窒窒息息，损损伤伤颈颈髓髓高高 位截瘫。位截瘫。多发伤医学知识专题讲座第5页4、胸胸部部创创伤伤 多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、纵纵隔隔气气肿肿、心心脏脏大大血血管管伤伤、气气管管损损伤伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。易易出出现现呼呼吸吸功功效效障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏脏损损伤伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢谢PHPH心心肌肌收收缩缩力力传传导导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功效效心心力力衰衰竭竭心心源源性性休休克克或或心心跳跳停停顿。顿。多发伤医学知识专题讲座第6页15、腹腹部部创创伤伤 腹腹腔腔内内出出血血、内内脏脏损损伤伤。（易易出出现现肝肝、胆胆、肠肠破破裂裂腹腹膜膜炎炎感感染染性性休休克克微微循循环环障障碍碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾肾破破裂裂失失血血性性休休克克微循环障碍微循环障碍心博停顿。）心博停顿。）2 26、骨骨盆盆部部创创伤伤 骨骨盆盆骨骨折折并并腹腹膜膜后后血血肿肿及及失血性休克。失血性休克。3 37、泌泌尿尿生生殖殖系系统统创创伤伤 肾肾脏脏损损伤伤、膀膀胱胱破破裂裂、子子宫宫破破裂裂、尿尿道道断断裂裂、阴阴道道撕撕裂裂伤伤。（易易出出现失血性休克，肾功效衰竭，感染。）现失血性休克，肾功效衰竭，感染。）多发伤医学知识专题讲座第7页1、8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。易出现截瘫。2 2、9、肢肢体体创创伤伤 四四肢肢开开放放性性骨骨折折、四四肢肢长长骨骨干干骨折骨折 、四肢大血管伤四肢大血管伤 .易出现失血性休克，脂肪栓塞等。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。3 3、10、软软组组织织创创伤伤 广广泛泛性性软软组组织织损损伤伤并并大大出出血血或或 挤压综合征。挤压综合征。易易 出出现现失失血血性性休休克克，脓脓毒毒症症严严 重重感感染染性性休休克克，肾肾功效衰竭功效衰竭.凡凡具具备备上上述述两两条条或或两两条条以以上上者者即即为为严严重重多多发发伤。伤。多发伤医学知识专题讲座第8页当代创伤特点当代创伤特点伤因复杂伤因复杂伤情重，范围伤情重，范围广广休克多，改变快休克多，改变快难处理，易漏诊难处理，易漏诊致残率、死亡率高致残率、死亡率高多发伤医学知识专题讲座第9页伤情重伤情重范围广范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性各种类可同时存在开放性和闭合性各种类型。型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可显著加重，且伤情可显著加重，且9090%有低氧血症。有低氧血症。多发伤医学知识专题讲座第10页伤因复杂伤因复杂 直直接接：枪枪弹弹、弹弹片片伤伤，（穿穿透透效效应应：撕撕裂裂、离离断断、击击穿穿；震震荡荡效效应应：比比原原发发伤伤伤伤道道大大数数倍倍至至数数十十倍倍；爆爆炸炸效效应应；）爆爆震震伤伤，烧烧伤伤，切切割割伤伤，刺刺伤伤，撞撞击击伤伤，冲击伤，射线伤等。冲击伤，射线伤等。间接：间接：挤压伤，坠落伤，砸伤。挤压伤，坠落伤，砸伤。多发伤医学知识专题讲座第11页休克多休克多改变快改变快休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼疼痛痛刺刺激激，大大出出血血，心心泵泵衰衰竭竭均均可可致休克。致休克。多发伤医学知识专题讲座第12页难处理难处理易漏诊易漏诊伤情错综复杂，包括多器官多部位，观察和伤情错综复杂，包括多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表示。有休克、躁动、昏迷、不能准确表示。客观上有些创伤，早期症状不显著，以后才客观上有些创伤，早期症状不显著，以后才逐步表现出特征性症状，救护人员专业性所逐步表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科知识不熟悉，使诊疗十分困限，对其它学科知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引发致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引发致命性后果。果。多发伤医学知识专题讲座第13页致残率高致残率高死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早早期期数数分分钟钟内内多多因因颅颅脑脑伤伤,心心脏脏和和大大血血管管伤伤,高位脊髓伤。高位脊髓伤。数数分分钟钟至至数数小小时时，多多因因窒窒息息、休休克克所所致致呼吸循环衰竭以及不能阻止大出血。呼吸循环衰竭以及不能阻止大出血。晚晚期期常常因因合合并并SIRSSIRS、严严重重感感染染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡并发症而致残或死亡。多发伤医学知识专题讲座第14页伤情判定伤情判定即即使使伤伤情情复复杂杂，症症状状体体征征常常被被掩掩盖盖，时时间间紧紧迫迫，条条件件简简陋陋。不不过过因因为为人人们们对对严严重重创创伤伤认认识识不不停停深深入入，对对其其规规律律性性东东西西深深刻刻了了解解，普普通通说说来来，依依据据简简单单物物理理检检验，验，80%80%伤员是能够初步明确诊疗。伤员是能够初步明确诊疗。治疗上应需遵照十六个字标准治疗上应需遵照十六个字标准：“突突出出重重点点，全全方方面面意意识识，动动态态观观察察，诊诊治并重治并重”。多发伤医学知识专题讲座第15页突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发觉致命性损害而且给予紧急处理这一标准。多发伤医学知识专题讲座第16页属于紧急处理：属于紧急处理：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；阻止大出血；阻止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高颅内压；解除过高颅内压；多发伤医学知识专题讲座第17页在在抢抢救中心（急症科）需要救中心（急症科）需要紧紧急开胸急开胸行心行心脏挤压脏挤压复复苏苏有：有：1 1）疑疑有有胸胸内内大大出出血血造造成成休休克克多多发发伤伤，2 2）疑疑有有心心脏脏创创伤伤并并心心包包堵堵塞塞或或者者肺肺受受伤伤并张力性气胸者，并张力性气胸者，3）疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折心心脏脏停停博博者者，胸胸外外按按压压时会加重脊椎骨损伤造成脊髓受损。时会加重脊椎骨损伤造成脊髓受损。开开胸胸复复苏苏优优点点：易易明明确确诊诊疗疗，去去除除血血肿肿，有效止血，挤压充分，心排增加。有效止血，挤压充分，心排增加。多发伤医学知识专题讲座第18页属于优先处理：属于优先处理：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带血管伤；上有止血带血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开开放放性性骨骨折折、关关节节伤伤和和严严重重软软组组织织开放伤；开放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。多发伤医学知识专题讲座第19页现场初步判定伤情程度四个指现场初步判定伤情程度四个指标：标：脉搏脉搏脉搏脉搏120120次次/分或分或 503030次次/分或分或1010次次/分；分；意识不清者意识不清者意识不清者意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。应列入危重伤员，优先抢救。血压血压血压血压804mmolL)预示病人预后不佳。血乳酸去除率比单纯血乳酸值能更加好地反应病人预后。以乳酸去除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以到达血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常病人，在病因消除情况下，病人存活率显著增加。多发伤医学知识专题讲座第68页碱缺失水平与预后亲密相关，复苏时应动态监测碱缺失可反应全身组织酸中毒程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(300ml/h，且无降且无降低趋势。低趋势。只有靠不停输液输血才能维持血压者。只有靠不停输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎表现。有弥漫性腹膜炎表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。多发伤医学知识专题讲座第79页注意心泵功效监测注意心泵功效监测有时低血容量性休克和心源性休克有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者症状常在低血可能同时存在，后者症状常在低血容量性休克纠正后才显著，要继续容量性休克纠正后才显著，要继续监测监测CVP、MAP及心电图，查明原及心电图，查明原因。因。多发伤医学知识专题讲座第80页多发伤手术处理标准多发伤手术处理标准多发伤手术处理标准多发伤手术处理标准救命第一，保留救命第一，保留器官、肢体第二、维护功效第三。器官、肢体第二、维护功效第三。如大出血不论解剖部位怎样，只有马上如大出血不论解剖部位怎样，只有马上止血才是复苏关键。止血才是复苏关键。胸部伤心、大血管伤，只有马上开胸，胸部伤心、大血管伤，只有马上开胸，才能挽救生命，但胸部伤才能挽救生命，但胸部伤85%仅做穿刺仅做穿刺引流即可取得满意效果。引流即可取得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。多发伤医学知识专题讲座第81页充分氧供充分氧供不论何种原因缺氧，归根到底都影响到不论何种原因缺氧，归根到底都影响到ATP合成和细胞代谢，造成心脑肾等主合成和细胞代谢，造成心脑肾等主要脏器缺氧性改变，释放各种炎性介质，要脏器缺氧性改变，释放各种炎性介质，引发内环境严重紊乱和引发内环境严重紊乱和MODS发生。发生。一定要保持呼吸道通畅，充分供氧，确一定要保持呼吸道通畅，充分供氧，确保保SaO290%以上；以上；假如单纯面罩给氧不能改进组织缺氧，假如单纯面罩给氧不能改进组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。多发伤医学知识专题讲座第82页 肺功效支持肺功效支持肺是主要氧合器官，因为肺本身创伤、输入大肺是主要氧合器官，因为肺本身创伤、输入大量库存血中破碎组织释放毒素侵蚀等综合原因量库存血中破碎组织释放毒素侵蚀等综合原因影响，使肺成为创伤中最早受损靶器官之一，影响，使肺成为创伤中最早受损靶器官之一，而肺功效异常又直接影响到氧供。而肺功效异常又直接影响到氧供。尤尤其其是是合合并并有有严严重重胸胸外外伤伤多多发发伤伤，如如多多根根肋肋骨骨骨骨折折、连连枷枷胸胸、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、肺肺内内出出血血、支支气气管管断断裂裂以以及及可可能能误误吸吸和和大大量量补补液液后后肺肺间间质质水水肿肿，应应果果断断行行呼呼吸吸机机支支持持。注注意意以以容容量量控控制制为为好好，潮潮气气量量12151215ml/kgml/kg，通通气气频频率率12141214次次/minmin，呼呼：吸吸=1=1：2 2，吸吸入入氧氧浓浓度度45%45%，通通气气模模式式IMVIMV，PeeP8cmHPeeP8cmH2 2O O，过过高高不不利利于于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。多发伤医学知识专题讲座第83页氧输送公式氧输送公式依据依据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送氧输送=1.34血血色素色素心排出量心排出量动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度)，可在提升，可在提升Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如经过有效止血和输血纠正贫血，经过保持良好如经过有效止血和输血纠正贫血，经过保持良好输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药品舒张血管以提升心肌收缩力、应用血管活性药品舒张血管以提升心排血量，（心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提升前负与增强心肌收缩力、提升前负荷、降低后负荷相关），经过改进肺通气氧合环荷、降低后负荷相关），经过改进肺通气氧合环境提升境提升SaO2。多发伤医学知识专题讲座第84页三个步骤三个步骤各脏器功效监各脏器功效监测和支持测和支持营养支持营养支持预防感染预防感染多发伤医学知识专题讲座第85页各脏器功效监测和支持（一）各脏器功效监测和支持（一）大量资料表明，严重多发伤损伤效应不大量资料表明，严重多发伤损伤效应不是一加一等于二算术效应，而是成倍增是一加一等于二算术效应，而是成倍增加几何效应。加几何效应。人是一个有机整体，脏器间联络亲密，人是一个有机整体，脏器间联络亲密，相互影响制约，同时经过炎性介质开启，相互影响制约，同时经过炎性介质开启，可触发和影响很多远隔脏器功效，所以可触发和影响很多远隔脏器功效，所以必须利用必须利用ICU先进设备对各主要脏器实施先进设备对各主要脏器实施全方位监控。全方位监控。多发伤医学知识专题讲座第86页各脏器功效监测和支持（二）各脏器功效监测和支持（二）维护主要脏器功效，降低脏器并发症是维护主要脏器功效，降低脏器并发症是多发伤救治成功确保。多发伤救治成功确保。肾：因严重创伤，低血压休克，引发肾缺肾：因严重创伤，低血压休克，引发肾缺血低灌注，能够出现急性肾衰。不过，血低灌注，能够出现急性肾衰。不过，也有因为不能及时补液扩容改进肾血流，也有因为不能及时补液扩容改进肾血流，而是一味使用升压药（多巴胺类），结而是一味使用升压药（多巴胺类），结果造成包含肾血管在内全身血管痉挛，果造成包含肾血管在内全身血管痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不妥从而加重了肾缺血，出现了因治疗不妥医源性肾损害，这是应该引发我们警觉医源性肾损害，这是应该引发我们警觉和防止和防止。多发伤医学知识专题讲座第87页各脏器功效监测和支持（三）各脏器功效监测和支持（三）脑：有脑损伤病人应保持有效脑灌注，依脑：有脑损伤病人应保持有效脑灌注，依据灌注压据灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压。一是要颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持适降低颅内压，脱水利尿，二是要维持适当动脉压。血压过低，影响灌注，血压当动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引发再出血，也加重了心脏负过高，易引发再出血，也加重了心脏负担。详细多高为宜，依据伤者年纪、日担。详细多高为宜，依据伤者年纪、日常血压和伤情严重度而定。常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强松龙早期可应用甲基强松龙10-30mg/kg.d，亚亚低温低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松应用地塞米松2040mg/d。多发伤医学知识专题讲座第88页营养支持（一）营养支持（一）这是多发伤中后期治疗重点。这是多发伤中后期治疗重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧损害发生时，其低灌注状态和缺血缺氧损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，轻易造成其胃肠道灌注可能仍显滞后，轻易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功效损害，发缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功效损害，发生细菌易位及肠源性感染。生细菌易位及肠源性感染。多发伤医学知识专题讲座第89页营养支持（二）营养支持（二）同时，创伤破坏、能量消耗、再度修复同时，创伤破坏、能量消耗、再度修复需要，对胃肠道功效恢复和使用提出更需要，对胃肠道功效恢复和使用提出更高要求。高要求。所以，损伤胃肠道一旦功效恢复，就应所以，损伤胃肠道一旦功效恢复，就应快速将快速将TPN转为转为PN+EN，并依据情况逐并依据情况逐步过渡到步过渡到EN。胃肠道对营养吸收和利用是最合理渠道。胃肠道对营养吸收和利用是最合理渠道。多发伤医学知识专题讲座第90页营养支持（三）营养支持（三）不过受伤应激状态不要急于进食。不过受伤应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；二是轻易反流呕吐；二是轻易反流呕吐；三是加重了肝脏负担。三是加重了肝脏负担。普通是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。普通是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不不过创伤休克最轻易受损要重视胃肠道，它不不过创伤休克最轻易受损器官，同时也是体内最主要内源性感染源。器官，同时也是体内最主要内源性感染源。多发伤医学知识专题讲座第91页预防感染预防感染原原因因创伤造成组织变性坏死、液化、血肿等创伤造成组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功效低下，各种管道（气管插全身免疫功效低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）置入，病菌乘管、引流管、导尿管等）置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待虚而入，使预防感染成为必须认真对待问题。问题。多发伤医学知识专题讲座第92页预防感染预防感染办法办法应主动利用当代检验伎俩（应主动利用当代检验伎俩（B超、超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实施病灶去除光片等）及时寻找病灶，实施病灶去除和充分引流。和充分引流。在抗菌素应用中，注意细菌学追踪，选在抗菌素应用中，注意细菌学追踪，选取针对性强抗生素，切忌长久盲目滥用取针对性强抗生素，切忌长久盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可去除血中细菌毒素和一些血液滤过，可去除血中细菌毒素和一些有害物质有害物质。多发伤医学知识专题讲座第93页从理念迈向实践血流动力学理论起源于临床需求血流动力学理论起源于临床需求系统理念形成对临床实践有详细指导作用系统理念形成对临床实践有详细指导作用了解每个参数实际意义和相互关系了解每个参数实际意义和相互关系不能与治疗结合监测没有意义不能与治疗结合监测没有意义改变创伤抢救模式，由当前综合性医院依靠型改变创伤抢救模式，由当前综合性医院依靠型急诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤抢救急急诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤抢救急诊绿色通道诊绿色通道ICU治疗病房治疗病房.康复病房四维模式转康复病房四维模式转变。变。限制性液体复苏与主动容量复苏限制性液体复苏与主动容量复苏.多发伤医学知识专题讲座第94页危重病识别1.早期识别是预防病情恶化重点2.呼吸急促是早期最主要独立预测指标3.稳定生命体征行动应该总在对原发病进行准确诊疗之前开始4.详细地了解病史非常主要5.边治疗边监测，并及时调整改疗计划6.危重病评分系统可帮助临床医生更有效了解病情7.注意指标对治疗反应8.代谢性酸中毒多发伤医学知识专题讲座第95页9696 ICU春天春天多发伤医学知识专题讲座第96页谢谢！谢谢！多发伤医学知识专题讲座第97页