多系统萎缩医学知识专题讲座专家讲座.pptx

多系统萎缩多系统萎缩 Multiple System Atrophy多系统萎缩医学知识专题讲座第1页历史回顾历史回顾19001900年年 Dejerine和Thomas首先报道 2例散在发病OPCA19251925年年 Brsdbury和Egg1eston报道3例直立性低血压病人同时存在震颤麻痹综合征19601960年年 shy和Drager首次描述1例表现为直立性低血压和排尿障碍患者病理所见19691969年年 因为临床表现多样性，Grahm 和Oppenheimer提议使用多系统萎缩一词多系统萎缩医学知识专题讲座第2页病理特征病理特征是一组有特定临床和神经病理表现少见神经变性疾病病理特征性表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体Wenning对203例MSA 病理进行分析，发觉运动降低与黑质及壳核细胞降低相关；强直仅与壳核病变相关；直立性低血压与脊髓中间外侧柱细胞变性相关；骶髓Onufs核变性造成尿便障碍及阳痿。多系统萎缩医学知识专题讲座第3页临床表现临床表现患病率为4.410万，发病年纪平均50岁，显著早于特发性帕金森病，病程39年。锥体外系功效障碍帕金森综合征，小脑功效障碍，植物神经功效障碍及锥体束损害等表现。还有构音障碍、吞咽困难、眼球活动受限，眼球快速扫描运动障碍、喘 鸣、远端肌阵挛等。多系统萎缩医学知识专题讲座第4页临床表现临床表现依据临床首发症状，主要受损表现不一样，本病可分为三个临床亚型即纹状体黑质变性，橄榄桥脑小脑萎缩及自主神经衰竭。Adams和Salam-Adam 认为这三种疾病含有异质性同一个疾病，故将其称为纹状体-黑质-小脑自主神经变性。在多系统萎缩中，有89%出现帕金森综合征，78%出现自主神经功效衰竭，50%出现小脑性共济失调，少数出现锥体束征，眼外肌麻痹和认知功效障碍。多系统萎缩医学知识专题讲座第5页纹状体黑质变（纹状体黑质变（SNDSND）首发和主要临床表现为帕金森综合征：表现为肌张力增强及运动降低，多无静止性震颤及左旋多巴治疗效果不佳。同时或相继出现自主神经和小脑功效损害症状和体征。其少数病例可伴有锥体束损害。多系统萎缩医学知识专题讲座第6页橄榄桥小脑萎缩（橄榄桥小脑萎缩（OPCAOPCA）以进行小脑性共济失调为主要临床表现，多从下肢开始，表现为走路不稳和醉汉步态，肌张力低下，构音障碍等。仅5病人作为首发症状起病。该症状见于50OPCA。并可伴有帕金森综合征及植物神经功效障碍。多系统萎缩医学知识专题讲座第7页自主神经功效衰竭（自主神经功效衰竭（SDSSDS）是以进行性自主神经功效衰竭为主要临床表现，常伴有锥体外系损害和小脑、脑干损害症状，有时还伴有锥体束损害多系统变性病。又称为神经性直立性低血压。疾病早期即出现植物神经功效障碍，卧立血压可下降30/20mmHg，而同时不伴有脉率改变，常产生直立性晕厥，晕厥同时并无恶心、多汗、面色苍白表现。阳萎，闭经，性功效低下，尿失禁，尿潴留等。可伴有小脑及锥体外系统损害症状和体征。多系统萎缩医学知识专题讲座第8页试验室检验直立试验直立试验：分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立23 min内血压下降大于3020mm Hg，心率无改变者为阳性。血液生化血液生化：血浆去甲肾上腺素含量测定、24 h尿儿茶酚胺含量测定，均显著降低。EMGEMG：被检验肌肉可出现纤颤电位。EEGEEG：背景多为慢渡节律。神经心理神经心理：轻度认知功效障碍、抑郁和焦虑因子分增高。多系统萎缩医学知识专题讲座第9页试验室检验试验室检验CT CT 可见小脑、桥脑、脑干萎缩，第四脑室和桥小脑脚池扩大。MRIMRI 可见T2加权像发觉病理性铁质沉积，双侧壳核后外侧低信号改变，红核与黑质间正常存在高信号区变窄。这些改变见于全部病理证实MSA,且在MSA症状出现之前就已存在。“Hot cross bun”sign“Hot cross bun”sign 即MRIT2加权像上脑桥十字形异常高信号影多系统萎缩医学知识专题讲座第10页Left:reduced lateral putamen signal in multiple system atrophy(MSA)on T2 weighted magnetic resonance imaging(MRI)probably reflecting iron deposition.Centre:increased lateral putamen signal in MSA on T2 weighted MRI probably reflecting gliosis.Right:if concomitant pontocerebellar degeneration is also present the lateral as well as longitudinal pontine fibres become evident as high signal on T2 MRI manifesting as the“hot cross bun”sign.多系统萎缩医学知识专题讲座第11页“Hot cross bun”sign机制是脑挢核及桥横纤维变性，胶质增生致含水量增加，而由齿状核发出组成小脑上脚纤维和锥体束未受损害，从而形成MR上T2加权像上脑桥十字形高信号影。多系统萎缩医学知识专题讲座第12页多系统萎缩医学知识专题讲座第13页试验室检验试验室检验PET PET 以18氟代脱氧葡萄糖(FDG)作为示踪剂，发觉额叶、颞叶、顶叶、纹状体、小脑、脑干等处葡萄糖代谢率降低，并与这些部位萎缩程度亲密相关。壳核代谢率降低，D2受体降低。SPECTSPECT 可显示突触前、后多巴胺能受体改变。多系统萎缩医学知识专题讲座第14页18F-dopa positron emission tomography(PET)in a normal subject,a patient with idiopathic Parkinsons disease(PD),and a patient with multiple system atrophy(MSA).The idiopathic PD case shows relative sparing of caudate dopamine storage compared with the MSA case.Picture courtesy of Alex Gerhard.多系统萎缩医学知识专题讲座第15页多系统萎缩医学知识专题讲座第16页试验室检验试验室检验神经电生理神经电生理 肛门和尿道括约肌肌电图异常率为82%-93%，可出现纤颤电位。BAEP BAEP 发觉潜伏期及vI波幅百分比异常尿动力学尿动力学 早期出现异常直立试验直立试验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立23 min内血压下降大于3020mm Hg，心率无改变者为阳性。多系统萎缩医学知识专题讲座第17页试验室检验试验室检验血液生化检验血液生化检验 血浆去甲肾上腺素含量测定、24 h尿儿茶酚胺含量测定，均显著降低。多系统萎缩医学知识专题讲座第18页多系统萎缩医学知识专题讲座第19页诊诊 断断美国神经病学会和自主神经协会美国神经病学会和自主神经协会 1、震颤麻痹症状，长久左旋多巴治疗无效或疗效不佳。2、小脑症状或皮质束征 3、直立性低血压、阳痿、大小便失禁等常于运动系统症状或体征后七年内出现。以上述症状、体征为主要表现常诊疗为 MSA SND、OPCA、SDS型。多系统萎缩医学知识专题讲座第20页诊诊 断断QuinaQuina等等MSAMSA诊疗标准诊疗标准 可疑可疑(possible)MSA(possible)MSA：散在发病，表现为震颤麻痹症状，左旋多巴疗效差，或同时表现有小脑症状。可能可能(probable)MSA(probable)MSA：在可疑MSA表现基础上，出现以下表现之一：自主神经功效衰竭，表现为体位性晕厥和或大小便失禁(除外其它原因)；尿道括约肌EMG异常；锥体柬征、小脑症状。假如再加上锥体束征或震颤麻痹症状，则OPCA型可近似确诊；确诊确诊(definite)MSA(definite)MSA：需病理检验。多系统萎缩医学知识专题讲座第21页诊诊 断断GilmanGilman等等MSAMSA诊疗标准诊疗标准(1999(1999年年)临床特征临床特征：(1)自主神经衰竭和(或)排尿功效障碍：姿位性低血压、尿失禁或不完全膀胱排空。(2)帕金森综合征:运动徐缓、强直、姿势不稳、震颤。(3)小脑性共济失调:步态性共济失调、共济性构音障碍、肢体共济失调、连续侧视诱发眼震。(4)锥体束损害：巴宾斯基征阳性和腱反射高。多系统萎缩医学知识专题讲座第22页诊疗标准诊疗标准：(1)可能MSA：一个功效障碍并有其它功效障碍两个特征；(2)很可能MSA：发生自主神经功效障碍和或排尿功效障碍，伴有左旋多巴反应差帕金森综合征或小脑功效障碍；(3)确定诊疗MSA：病理上见到广泛分布少突胶质细胞包涵体，并伴黑质纹状体和橄榄桥脑小脑通路变性改变。多系统萎缩医学知识专题讲座第23页判别诊疗判别诊疗PDPDWenning报道英国帕金森脑库中370侧生前有帕金森综合征临床表现脑标本中，经神经病理学检验35例符合MSA病理诊疗(95)，这些患者平均发病年纪为55岁，生前均表现为帕金森综合征；自主神经受累者占97；小脑性共济失调者占34；有锥体束征者占54；平均存活7.3年(2.111.5年)。提醒在临床诊疗为特发性帕金森病患者中，有快要10患者病理学检验结果证实符合MSA诊疗标准。多系统萎缩医学知识专题讲座第24页多系统萎缩医学知识专题讲座第25页判别诊疗判别诊疗直立性低血压直立性低血压血压在直立后7 min内突然下降，大于15mmHg，伴有脑供血不足症状。直立性低血压发病率占总人口4老年患者33。主要分为特发性、继发性、体位调整障碍。普通不合并膀胱和直肠功效障碍。多系统萎缩医学知识专题讲座第26页判别诊疗判别诊疗PSPPSP40岁以上年纪组发病，患病率约为6 410万，临床表现为站立或行走中身体突然向后倾倒，逐步出现视物含糊，双眼垂直性注视麻痹、步态不稳、步距增宽、肢体震颤、言语含糊和吞咽困难，可合并认知功效障碍。多系统萎缩医学知识专题讲座第27页判别诊疗判别诊疗CBDCBDCBD好发年纪6o一80岁，临床表现有不对称性帕金森综合征、构音障碍和智能减退等，查体除认知功效障碍和帕金森综台征外，还可见失用、肌张力不全、肌阵挛、强握反射和异己手征，头颅CT和MRI提醒为非对称性皮层萎缩，病程67年。多系统萎缩医学知识专题讲座第28页判别诊疗判别诊疗伴有伴有LewyLewy小体痴呆小体痴呆特征为波动性认知功效障碍，特发性帕金森综合征，以及重复出现生动详细视幻觉。神经病理诊疗标准为每个高倍视野内出现5个以上Lewy小体。免疫组织化学染色泛素阳性，tau蛋白阴性，突触核蛋白阳性。多系统萎缩医学知识专题讲座第29页治治 疗疗尚无特异性治疗方法直立性低血压直立性低血压 物理疗法，如平卧时头高于下肢1520度角以促进肾素释放和刺激自主神经；穿弹力袜、紧身裤及安置心脏起搏器等可改进心血管功效。a受体激动剂盐酸米多君2.5mg，每日2次口服，以提升患者收缩期血压。主要不良反应为心率减慢 竖毛反应、尿潴留和卧位时血压升高。多系统萎缩医学知识专题讲座第30页帕金森综合征治疗帕金森综合征治疗 可给予多巴胺替换治疗、单胺氧化酶一B抑制剂或多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应不佳，或疗效仅能维持短暂时间。安装心脏起搏器：假如将心率调整在大于100次min情况下，可使血压适当上升。多系统萎缩医学知识专题讲座第31页预预 后后(1)MSA患者在病程中因重复发生晕厥，使头部和四肢发生多处外伤或骨折；(2)病程进展过程中因帕金森综合征造成肢体活动受限，日常生活不能自理；(3)因饮水呛咳和吞咽困难发生误吸或吸人性肺炎，长久卧床者合并褥疮、肺部感染和泌尿系统感染；(4)疾病晚期随时可发生睡眠呼吸暂停，造成呼吸道阻塞，可突发中枢性呼吸、心跳骤停，累及生命；(5)截止1995年国外文件共报道300例经神经病理学检验证实MSA患者，其中200例平均存话时间为5-6年，最长生存7-l0年。多系统萎缩医学知识专题讲座第32页