多器官功能不全综合征医学知识宣讲)专家讲座.pptx

多器官功效不全综合征多器官功效不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第1页【MODS及其发展史】及其发展史】l lMODS：外科领域：外科领域70年代提出新概念，年代提出新概念，危重病救治危重病救治 史上里程碑史上里程碑l l二战时期：创伤后失血性休克，感染为二战时期：创伤后失血性休克，感染为首要死因首要死因l l20世纪世纪40年代：器官衰竭威胁（休克复年代：器官衰竭威胁（休克复苏术进步与苏术进步与 抗生素问世）抗生素问世）多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第2页【MODS及其发展史】及其发展史】l l5050年代朝鲜战争年代朝鲜战争年代朝鲜战争年代朝鲜战争l l6060年代越南战争年代越南战争年代越南战争年代越南战争l lSingle Organ Failure,SOF;ARF ARDS DICSingle Organ Failure,SOF;ARF ARDS DIC，etc etc 促进了器官支持治疗研究促进了器官支持治疗研究促进了器官支持治疗研究促进了器官支持治疗研究l l7070年代初：年代初：年代初：年代初：Sequential system failureSequential system failure，当全身或，当全身或，当全身或，当全身或 某一器官遭受严创伤打击后，造成其它器官某一器官遭受严创伤打击后，造成其它器官某一器官遭受严创伤打击后，造成其它器官某一器官遭受严创伤打击后，造成其它器官 相继损害相继损害相继损害相继损害l lTilneyTilney：首先描述了此综合征，称之为序贯性系：首先描述了此综合征，称之为序贯性系：首先描述了此综合征，称之为序贯性系：首先描述了此综合征，称之为序贯性系统衰竭统衰竭统衰竭统衰竭l l7575年：年：年：年：70s Syndrom;Baue,Arch surg 70s Syndrom;Baue,Arch surg多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第3页【MODS及其发展史】及其发展史】l l为为MODS概念确实立作出卓越贡献概念确实立作出卓越贡献 l l 76年年 Bordes；multiple system organ failure,MSOFl l 77年年 Eiseman；multiple organ Failure,MOFl l 医学界普遍接收认可医学界普遍接收认可多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第4页【MODS及其发展史】及其发展史】l l91年年 美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP），），危重危重医学会（医学会（SCEM）Critical care medicine Conference in Chicargo 倡议将倡议将MOF更名为更名为器官功效障碍（器官功效障碍（mutiple organ dysfunction syndrome,MODS)更准确地反应了此综合征更准确地反应了此综合征进行性与可逆性进行性与可逆性l l 95年年10月庐山全国危重病抢救医学会决定月庐山全国危重病抢救医学会决定 将将MOF更名为更名为MODS多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第5页【MODS及其发展史】及其发展史】l 汉字命名命名 英英文命名命名 作者 年代l1、序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等 1973 l2、多发、进行性或序贯性 multiple,progressive,or Baue 1975l 系统或器官衰竭 sequential systems or organ failure l3、多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-1977l4、多系统器官衰竭 MODS Border等 1976l5、远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 1977l6、急性器官系统衰竭 acute organ-systems failure K naus等 1985l7、创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 1986l8、多器官系统不全综合征 syndrome de insuficencia multiple de Schieppati,1986l organosy sistemas(SIMOS)Bumaschnyl9、多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 1987l10、创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等 1988l11、创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988l12、介质损伤性器官功效不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇等 1991l13、多器官功效不全综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991l14、多器官功效障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome 盛志勇等 1995l15、多器官功效失常综合征 multiple organ dysfunction syndrome 全国危重病抢救 1995l 医学学术会议多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第6页l lMODS 当代医学发展产物，含有鲜明时当代医学发展产物，含有鲜明时代特征与背景（代特征与背景（70s Syndrome)，当代，当代治疗和器官支持孕育了治疗和器官支持孕育了MODS产生产生多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第7页多器官功效不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多主要器官功效障碍,最终造成多脏器功效衰竭（MOF)直至死亡一组症候群。因为其病因多，机制复杂，发展快速，预防和治疗困难，病死率高达80%以上。MODS是临床常见危重症，是急诊医学研究热点和难点，本课时就其定义、机制和诊治进展等问题概述以下。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第8页一、MODS慨念及定义lMODS当前认为是机体受到严重侵袭原因（创伤，休克，感染等）形成失控炎症反应和组织代谢障碍所引发2个或2个以上器官功效序贯性障碍之综合征。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第9页这一概念与以前MOF相比，MOF强调是结果，MODS强调了这一过程中动态性质。所以必须认识到以下几点：1，MODS强调了器官功效不全是一个连续性过程。l2，MODS概念提升了对器官功效不全认识，便于临床早期防治。l3，MODS发展终点才是MOF或MSOF。早期是全身炎症反应综合征（SIRS)l4,MODS取代MOF表示了器官衰竭是一个由轻到重，由代偿到失代偿发展过程。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第10页l l全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征systemic inflammatory response syndrome,SIRSsystemic inflammatory response syndrome,SIRS 指临床上有严重损害一个全身炎症反应，不论感染是指临床上有严重损害一个全身炎症反应，不论感染是指临床上有严重损害一个全身炎症反应，不论感染是指临床上有严重损害一个全身炎症反应，不论感染是否，凡具备下述否，凡具备下述否，凡具备下述否，凡具备下述2 2种或种或种或种或2 2 种以上临床表现者，统称为种以上临床表现者，统称为种以上临床表现者，统称为种以上临床表现者，统称为SIRSSIRS。临床特征临床特征临床特征临床特征l l高代谢状态高代谢状态高代谢状态高代谢状态 高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增高氧耗、通气量增加、高血糖、蛋白分解增多、负氮平衡及高乳酸血症等；多、负氮平衡及高乳酸血症等；多、负氮平衡及高乳酸血症等；多、负氮平衡及高乳酸血症等；l l高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态 高心输出量、低外周阻力；高心输出量、低外周阻力；高心输出量、低外周阻力；高心输出量、低外周阻力；l l过分炎症反应过分炎症反应过分炎症反应过分炎症反应 T T、P P、R R、WBC WBC 改变及各种细胞因子和改变及各种细胞因子和改变及各种细胞因子和改变及各种细胞因子和炎性介质过分失控性释放；炎性介质过分失控性释放；炎性介质过分失控性释放；炎性介质过分失控性释放；多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第11页MODSMODS病因病因：在外科，MODS可能发生于以下急性病症过程中：多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第12页创伤、烧伤或大手术等致组织 损伤严重或失血。各部位感染性病变造成严重脓毒症。各种原因休克，或心跳呼吸骤停经复苏后。其它，如出血坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻，全身冻伤复温后等。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第13页在以下疾病基础上遭受上列急性损害后更易发生MODS。慢性器官改变、肝硬化、慢性肾病等。免疫功效低下如糖尿病，使用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌剂），营养不良等。输血、输液、用药或呼吸机应用等失误或失宜，也是MODS诱因。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第14页发病机制发病机制多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第15页炎症反应学说 MODS发病机制基石 基本内容：感染或创伤引发毒素释放和组织损伤并不是造成器官功效衰竭直接原因,细菌/毒素和组织损伤所诱发全身炎症反应是造成器官功效衰竭根本原因。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第16页 细菌毒素或创伤剌激后，机体能释放出大细菌毒素或创伤剌激后，机体能释放出大量炎症介质（量炎症介质（TNF-、IL-1、IL-6等）。等）。给试验动物注射炎症介质，能复制出与给试验动物注射炎症介质，能复制出与人类人类 MODS过程相同动物模型。过程相同动物模型。注射炎症介质单克隆抗体，对注射炎症介质单克隆抗体，对MODS动动物有一定保护作用。物有一定保护作用。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第17页与与MSOD发生相关细胞因子主要有肿瘤坏发生相关细胞因子主要有肿瘤坏死因子死因子(TNF)、白介素、白介素-1(IL-1)、白介素、白介素-6(IL-6)、血小板活化因子、血小板活化因子(PAF)及心肌抑及心肌抑制物等。它们释出可引发：制物等。它们释出可引发：内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应 全部介质均可直接作用于血全部介质均可直接作用于血全部介质均可直接作用于血全部介质均可直接作用于血管内皮细胞，造成血管通透性增加。一部分介质管内皮细胞，造成血管通透性增加。一部分介质管内皮细胞，造成血管通透性增加。一部分介质管内皮细胞，造成血管通透性增加。一部分介质即可透过受损血管内皮释入血循环，引发其它部即可透过受损血管内皮释入血循环，引发其它部即可透过受损血管内皮释入血循环，引发其它部即可透过受损血管内皮释入血循环，引发其它部位内皮损害。一旦某一器官损害到达一定程度，位内皮损害。一旦某一器官损害到达一定程度，位内皮损害。一旦某一器官损害到达一定程度，位内皮损害。一旦某一器官损害到达一定程度，即可造成该器官功效不全，多部位损害即为即可造成该器官功效不全，多部位损害即为即可造成该器官功效不全，多部位损害即为即可造成该器官功效不全，多部位损害即为MODSMODS。凝血及纤溶凝血及纤溶凝血及纤溶凝血及纤溶 TNFTNF、IL-1IL-1及血管通透因子等介及血管通透因子等介及血管通透因子等介及血管通透因子等介质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；质均可直接激活凝血系统，使机体处于高凝状态；血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活血管内皮炎症及损伤使内膜胶元暴露，亦可激活凝血系统，极易造成微血栓形成，深入造成组织凝血系统，极易造成微血栓形成，深入造成组织凝血系统，极易造成微血栓形成，深入造成组织凝血系统，极易造成微血栓形成，深入造成组织器官灌注障碍。器官灌注障碍。器官灌注障碍。器官灌注障碍。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第18页 血管张力异常血管张力异常 机体可释出各种含有血管机体可释出各种含有血管调整作用介质。近年来，已证实血管平滑调整作用介质。近年来，已证实血管平滑肌松驰因子肌松驰因子(EDRF)及内皮素是两种强及内皮素是两种强力血管调整因子，前者可造成血管扩张，力血管调整因子，前者可造成血管扩张，是内毒素造成休克主要原因之一；后者能是内毒素造成休克主要原因之一；后者能使小动脉和静脉平滑肌强力收缩。使小动脉和静脉平滑肌强力收缩。心肌抑制心肌抑制 各种介质对心肌含有抑制作用，各种介质对心肌含有抑制作用，可抑制心肌细胞缩短，影响心肌收缩力，可抑制心肌细胞缩短，影响心肌收缩力，降低动脉血压及心输出量。降低动脉血压及心输出量。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第19页自由基学说 氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基 指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧指超氧化物阴离子、羟自由基、过氧化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外化氢、单线态氧。是一组化学性质极为活泼、外层轨道上有一个不配对电子化学物质。产生过多层轨道上有一个不配对电子化学物质。产生过多层轨道上有一个不配对电子化学物质。产生过多层轨道上有一个不配对电子化学物质。产生过多或去除不足，均能够损害组织细胞，是造成或去除不足，均能够损害组织细胞，是造成或去除不足，均能够损害组织细胞，是造成或去除不足，均能够损害组织细胞，是造成MODSMODS主要毒性介质。主要毒性介质。主要毒性介质。主要毒性介质。与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜与脂类反应造成脂质过氧化，破坏生物膜 通透性通透性通透性通透性 与蛋白反应造成酶系统受损与蛋白反应造成酶系统受损与蛋白反应造成酶系统受损与蛋白反应造成酶系统受损 与与与与DNADNA反应改变细胞遗传信息反应改变细胞遗传信息反应改变细胞遗传信息反应改变细胞遗传信息多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第20页 MODS自由基学说主要包含三方面：氧输送不足造成组织细胞直接缺血缺氧性损害。缺血再灌注促发自由基大量释放。在自由基诱导下，白细胞与内皮细胞相互作用，造成组织和器官损伤，最终发生MODS（以抑制白细胞与内皮细胞粘附为主要目标内皮细胞保护性办法也是MODS治疗策略之一）。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第21页肠道动力学说 肠道是机体最大细菌和毒素库，肠道有可能是MODS患者菌血症起源。另外MODS患者菌血症细菌往往与肠道菌群一致，有些人提出肠道可能是MODS发生发展动力器官。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第22页 当前肠道动力学说已被基本证实，临床和试验研究证据包含：约三分之一菌血症患者死于MODS而未发觉明确感染灶。肠道对缺血和再灌注损伤最为敏感，创伤或感染患者或动物模型中，细菌或毒素移位已被证实。应用肠道营养，保持肠粘膜完整性，可降低感染发生率。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第23页临临 床床 表表 现现多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第24页 MODS临床过程可有两种类型多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第25页一期速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多器官系统同时发生功效障碍，如ARDSARF等，此型发生往往因为原发急症为严重，但发病24小时内因器官衰竭致死者，普通归于复苏失败，未列为MODS。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第26页二期迟发型：是先发生一个主要系统或器官功效障碍，常为心血管或肾或肺功效障碍，经过一段近似稳定维持时间，继而发生更多器官系统功效障碍。此型形成往往因为继发感染存在毒素或抗原。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第27页多器官功效障碍综合征临床分期和特征多器官功效障碍综合征临床分期和特征 项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段l普通情况l循环系统l呼吸系统l肾脏l胃肠道l肝脏正常或轻度烦恼容量需要增加轻度呼碱少尿，利尿药反应差胃肠胀气正常或轻度胆汁淤积l急性病容，烦躁l高动力状态，容量依赖l呼吸急促，呼碱，l低氧血症l肌酐去除率下降，轻度氮质血症l不能耐受食物l高胆红素血症，PT延长l普通情况差l休克，心排量下降，水肿l严重低氧血症，ARDSl氮质血症，有血液透析指征l肠梗阻，应激性溃疡l临床黄疸l频死感l血管活性药品维持血压，水肿，SvO2下降l高碳酸血症，气压伤l少尿，血透时循环不稳定l腹泻，缺血性肠炎l转氨酶升高，严重黄疸多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第28页多器官功效障碍综合征临床分期和特征多器官功效障碍综合征临床分期和特征项目第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段代谢中枢神经系统血液系统l高血糖，胰岛素需要量增加l意识含糊l正常活轻度异常l高代谢分解l嗜睡l血小板降低，白细胞增多或降低l代谢性酸中毒，高血糖l昏迷l凝血功效异常l骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒l昏迷l不能纠正凝血障碍多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第29页诊诊 断断多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第30页全身炎症反应全身炎症反应综合综合征（征（SIRS)SIRS)诊疗关键点：诊疗关键点：l1，体温38。C或90次/分；l3，呼吸频率20次/分或高频率通气使paco21.2万/L或4千/L,和未成熟中性粒细胞10%。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第31页 MODS诊疗关键点：诊疗关键点：l诱发原因+SIRS+器官功效不全。即：l1.严重创伤、休克、感染等诱发原因；l2.存在连续高代谢、高动力循环和异常耗能等SIRS反应与脓毒症表现及对应临床表现；l3.存在着2个以上器官功效不全。l这一诊疗标准提醒了MODS是一个连续病理改变过程，为可能发生MODS提供了早期诊疗与干预依据。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第32页MOF诊疗关键点：诊疗关键点：l1.致病与发生MOF必须间隔一定时间（24h）；l2.急性继发受损器官可在远隔原发伤部位，l3.发生MOF之前，大多数器官功效是好，l4.器官功效损害是可逆，一旦病理机制被阻断，器官功效可望恢复，l5.专指急性病例，不包含慢性疾病演进中器官衰竭或终末期表现，但原有器官处于代偿状态，上述原因造成一个以上系统或器官功效急性衰竭时，仍可算MOF，多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第33页早期诊疗是关键早期诊疗是关键多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第34页早期诊疗，应做到以下几点：熟悉MODS高危原因，一旦 发觉有发病基础，应马上提升警觉。利用症状诊疗学知识，结合详细病情作出判别诊疗。诊疗器官系统功效障碍病变，愈早愈好。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第35页 发觉某一系统器官有显著功效障碍，即应依据其对其它系统器官影响，病理连锁反应可能性，检验相关病理生理改变。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第36页MODS治疗:lMODS治疗要从危重病一开始就进行，对疾病各种治疗也就是对MODS治疗.lMODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗休克，改进微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，预防并发症，实施严密监测，注意脏器间相关关系，实施综合防治。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第37页预防是重点预防是重点多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第38页 MODS发生发展后有相当高死亡率，所以预防是重点。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第39页预防MODS基本关键点：处理各种急症时应有整体观点，尽可能 到达全方面诊疗和治疗。重视病人循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧。防治感染是预防MODS极为主要办法。尽可能改进全身情况。及早治疗任何一个首先继发器官功效不全，阻断病理连锁反应以免形成MODS。多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第40页 谢谢！多器官功能不全综合征医学知识宣讲）第41页