外科补液和肠外营养支持专家讲座.pptx

外科补液与外科补液与肠外营养支持肠外营养支持外科补液和肠外营养支持第1页每日补液量每日补液量v生理需要量生理需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科补液外科补液外科补液和肠外营养支持第2页每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要依据患者营养情况和手术创伤程还要依据患者营养情况和手术创伤程度，考虑是否给予营养支持。度，考虑是否给予营养支持。补液成份包含：水、钠、钾、氯、碳补液成份包含：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。补液方案制订补液方案制订外科补液和肠外营养支持第3页生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量ml，其中，其中生理盐水或平衡盐溶液生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者，排尿正常者每日补每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有没有消化液丧有没有消化液丧失、发烧、出汗、非显性失水和多尿等。失、发烧、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补二分之一）：已损失量（先补二分之一）：有没有缺有没有缺水、低钠血症及其程度，依据前述方法补水、低钠血症及其程度，依据前述方法补充。充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。外科补液和肠外营养支持第4页营养支持营养支持近近3030年一大医学进展年一大医学进展外科补液和肠外营养支持第5页热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部手术腹部手术外科补液和肠外营养支持第6页正常正常中度增加中度增加大量增加大量增加能量能量（kCal/kg）2530-3540？氮量氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4？天天总能量和氮需要量天天总能量和氮需要量外科补液和肠外营养支持第7页几类腹部手术后氮丢失几类腹部手术后氮丢失平均氮丢失（平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术胃次全切除术54复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术136全胃切除术全胃切除术175外科补液和肠外营养支持第8页4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g4氨基酸普通不作为能量物质来考虑氨基酸普通不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）外科补液和肠外营养支持第9页4100g100g葡萄糖已经有较理想节氮效应葡萄糖已经有较理想节氮效应4200g200g稍微深入降低术后氮排出稍微深入降低术后氮排出4普通不超出普通不超出300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖供给糖供给外科补液和肠外营养支持第10页手术应激手术应激神经内分泌系统神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱外科补液和肠外营养支持第11页能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想术后能源是较理想术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：惯用，预防必需脂肪酸缺乏惯用，预防必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪乳剂外科补液和肠外营养支持第12页术后脂肪代谢术后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加紧脂肪廓清加紧4加速利用脂肪加速利用脂肪外科补液和肠外营养支持第13页葡萄糖注射液提供基本能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高能量双能源能量供给更合理营养支持效果显著提升营养支持效果显著提升!外科补液和肠外营养支持第14页营养支持方法营养支持方法 肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养（肠外营养（PNPN）PN+EN PN+EN外科补液和肠外营养支持第15页v不能或不宜进食不能或不宜进食5-7天天v消化吸收功效障碍消化吸收功效障碍尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者PN适应症适应症外科补液和肠外营养支持第16页(1)大手术围手术期大手术围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤多发创伤多发创伤PNPN惯用适应证惯用适应证(1)(1)外科补液和肠外营养支持第17页(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重妊娠反应或神经性厌食严重妊娠反应或神经性厌食PNPN惯用适应证惯用适应证(2)(2)外科补液和肠外营养支持第18页4能量供给要适当能量供给要适当4“静脉高营养静脉高营养”提法已不合理提法已不合理4术后营养总能量供给普通为术后营养总能量供给普通为 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量供给总能量供给外科补液和肠外营养支持第19页PN中热量分配中热量分配v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5外科补液和肠外营养支持第20页Ca、Mg、P各种维生素各种维生素水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养物质外科补液和肠外营养支持第21页全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注4是当前医院内或家庭肠外营养治疗是当前医院内或家庭肠外营养治疗 一个非常成功方法一个非常成功方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）发展）发展4TNATNA含有含有PNPN所需大多数营养素所需大多数营养素4可按患者个体化需要量配制可按患者个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注外科补液和肠外营养支持第22页vPN时要增加钾补充，时要增加钾补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v普通每供给热卡普通每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g外科补液和肠外营养支持第23页病病例例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制订本病例请制订本病例24小时补液方案小时补液方案外科补液和肠外营养支持第24页病例病例1补液方案补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?外科补液和肠外营养支持第25页生理需要量生理需要量总液体量总液体量ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它外科补液和肠外营养支持第26页额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参考上述，注意补碱参考上述，注意补碱v引流液：引流液：参考上述，注意补胶体物质参考上述，注意补胶体物质v发烧：发烧：每升高每升高1度补生理量度补生理量10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：天天天天1000ml糖水糖水外科补液和肠外营养支持第27页已丧失量已丧失量v有没有失水有没有失水轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v补什么液体补什么液体等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当日只补当日只补1/2量量外科补液和肠外营养支持第28页特殊已丧失量特殊已丧失量v有没有低血钾：有没有低血钾：要按照补钾标准要按照补钾标准v有没有代谢性酸中毒：有没有代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v也是先补也是先补1/2量量外科补液和肠外营养支持第29页病例病例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制订本病例请制订本病例24小时补液方案小时补液方案外科补液和肠外营养支持第30页病例病例1补液方案补液方案1.生理量生理量ml（其中（其中5%GNS500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS460ml）体温升高体温升高1:10%=200ml（其中（其中5%GNS100ml）总液体量：总液体量：ml+900ml+900ml=3800ml其中其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml外科补液和肠外营养支持第31页总热卡：总热卡：45kg30=1350kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克克其中其中5%GNS1500ml75克克余余125克糖可用克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克克10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、各种维生素等单位）、各种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例1补液方案补液方案外科补液和肠外营养支持第32页病例病例2男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手术后第术后第2天天体重体重60kg昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔引流液，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp正常正常血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸氨基酸250ml20%脂肪乳脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素抗菌素摘要摘要医生当日医嘱医生当日医嘱加入三升袋加入三升袋?总液体量总液体量ml?总热卡总热卡kcal外科补液和肠外营养支持第33页谢谢大家！谢谢大家！外科补液和肠外营养支持第34页