急性呼吸窘迫综合征ARDS.pptx

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征ARDS第1页 定义定义(acute respiratory distress syndrome，ARDS)因肺内、外严重疾病造成以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增加为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理改变，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征急性呼吸衰竭综合征急性呼吸窘迫综合征ARDS第2页 概述第一次世界大战第一次世界大战 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张第二次世界大战第二次世界大战 创伤性湿肺创伤性湿肺1919世界世界6060年代年代 休克肺休克肺1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1994 AECC Adult Acute1994 AECC Adult Acute Acute Lung Injury Acute Lung Injury Berlin Difinition Berlin Difinition急性呼吸窘迫综合征ARDS第3页病因及高危原因肺部重症肺部重症感染感染肺炎肺炎各种新出现各种新出现流行性病毒流行性病毒综合征综合征误吸误吸中毒中毒有害气体有害气体胎粪胎粪溺水溺水烟雾烟雾有机磷中毒有机磷中毒创伤创伤烧伤烧伤肺部挫伤肺部挫伤胸、颅脑损伤胸、颅脑损伤肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞休克肺休克肺灌注肺灌注肺脓毒症脓毒症休克休克MODS体外循环体外循环大量输血大量输血肿瘤肿瘤化疗化疗移植移植白血病白血病器官移植排异器官移植排异机械通机械通气损伤气损伤氧中毒氧中毒呼吸机相关损呼吸机相关损伤和肺炎伤和肺炎急性呼吸窘迫综合征ARDS第4页急性呼吸窘迫综合征ARDS第5页急性呼吸窘迫综合征ARDS第6页1症状、体征及临床过程与侵袭方式、强度及机体反应相关侵袭方式、强度及机体反应相关2胸部影像学胸胸片片：早早期期仅仅有有肺肺纹纹理理增增多多及及少少许许片片影影大大片片间间质质和和实实质质浸浸润润、肺肺不不张张，病病灶灶间间肺肺充充气气正正常常大大片片融融合合或或心心脏脏边边缘缘不不清清或或消消失失，呈白肺样改变呈白肺样改变胸部胸部CTCT：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象：早期可见肺间质渗出影；可不均匀呈重力依赖现象 3血气分析早期为显著低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒早期为显著低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代谢性混合性酸中毒临床表现急性呼吸窘迫综合征ARDS第7页ALI急性起病PaO2/FiO2300后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据诊疗标准诊疗标准ARDS急性起病PaO2/FiO2200后前位胸片示双侧肺浸润影PAWP18mmHg或临床无左心房高压证据1994年美欧联席会议共识（AECC）急性呼吸窘迫综合征ARDS第8页柏林ARDS诊疗标准时 限 已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状者7d （有危险原因者可在72h内诊疗）胸部影像a 双肺浸润影，无法用胸腔积液、肺不张或结节完全解释 肺水肿原因 呼吸衰竭不能专心衰或液体过分负荷来完全解释；如无相关危险原因，需行客观检验（如超声心电图）以除外因为静水压增高所致肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 PEEP or CPAP 5cmH20时 PEEP 5cmH20时 PEEP 5cmH20时 200 PaO2/FiO2300 100 PaO2/FiO2200 PaO2/FiO2100 a 胸片或CT b 如海拔高高超出1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气急性呼吸窘迫综合征ARDS第9页AECC标准标准AECC不足 柏林标准修订病程病程急性起病急性起病无详细时间明确明确“急性急性”时间窗时间窗ALIPaO2/FiO2300mmHg误解误解201-300mmHg为为ALI依据缺氧程度，将ARDS分为轻中重取消“肺损伤”术语氧合指氧合指数数PaO2/FiO2200mmHg未考虑未考虑PEEP水平水平不一样PEEP及FiO2下PaO2/FiO2也不一样将机械通气状态考虑进来将机械通气状态考虑进来胸片胸片双肺弥漫性双肺弥漫性浸润浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标明确胸片诊疗标准PAWPPAWP18mmHg无左心房高无左心房高压压ARDS及高水平及高水平PAWP可可同时存在同时存在，PAWP有不确有不确定性定性删除删除PAWP危险原因无无未考虑未考虑提及危险原因，若无明确危险原因需行客观检验排查心源性肺水肿AECC诊疗标准局限急性呼吸窘迫综合征ARDS第10页不论是AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险原因、病因、病理生理和预后方面差异。鉴于以上考虑，相关人士组织发起了小儿ALI共识会议（PALICC）。此次会议目标是：（1）建立小儿急性呼吸窘迫综合征（pARDS）定义、分类，尤其是高危原因、病因以及病理生理方面特殊性；（2）为pARDS支持治疗提供提议；（3）明确pARDS今后研究重点，包含定义近期和远期预后。PALICC教授包含8个国家27名教授，分别来自21个学术组织，这些教授均是近5年内致力于儿童ARDS及儿童危重症研究学者。PALICC举行了三次会议，确定了会议九个子主题，因为pARDS数据有限、可用证据水平低，以及pARDS临床实践异质性，改良德尔菲方法被选定为此次共识研究方法，并采取投票方式对提议进行表决。经过RAND/UCLA评分（分值范围从1到9）来进行判断。当全部教授评分均大于7分时，这项提议为强烈推荐。当最少有一个教授评分低于7分且评分中位数大于7分时，这项提议为普通推荐。对于那些普通推荐提议，则依据教授提议进行修改。修改后提议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后提议取得了强烈推荐，对于第二轮后，仍为普通推荐提议，计算出每个普通推荐提议中，评分大于7分教授人数。假如利用这种计算方法，那么强烈推荐就相当于95%以上教授同意率。急性呼吸窘迫综合征ARDS第11页急性呼吸窘迫综合征ARDS第12页 年纪年纪pARDSpARDS包含从新生儿到青春期全部年纪段儿包含从新生儿到青春期全部年纪段儿童。然而，童。然而，pARDSpARDS排除标准应包含围生期特排除标准应包含围生期特有急性低氧血症原因，比如早产儿相关性有急性低氧血症原因，比如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤（比如胎粪吸入综合肺病，围生期肺损伤（比如胎粪吸入综合征以及分娩期间取得肺炎和脓毒症），或征以及分娩期间取得肺炎和脓毒症），或其它先天异常（比如先天性膈疝或肺泡毛其它先天异常（比如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良）（强烈推荐）细血管发育不良）（强烈推荐）急性呼吸窘迫综合征ARDS第13页 pARDSpARDS发病时间和诱因发病时间和诱因 造成造成pARDSpARDS明确病因引发低氧血症症状明确病因引发低氧血症症状和和X X线改变时间必须在线改变时间必须在7 d7 d以内（强烈以内（强烈推荐）推荐）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第14页 左心功效不全患儿pARDS定义 左心功效不全患儿，在满足全部其它pARDS标准情况下，假如急性低氧血症和近期胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，能够诊疗pARDS（强烈推荐）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第15页 影像学检验 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致新浸润影，是诊疗pARDS必要条件（强烈推荐）急性呼吸窘迫综合征ARDS第16页 监测氧合方法（低氧血症确实定）对于进行有创通气治疗患者，推荐氧合指数（OI）（FiO2平均气道压（Paw）100/PaO2）作为肺疾病严重程度主要指标，优于P/F比值。对于接收无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O患者，P/F比值应该用于诊疗pARDS。对于接收有创机械辅助通气患者，当OI指数无法取得时，应用血氧饱和度指数（OSI）（FiO2Paw100/SpO2）评定儿童低氧血症来对患者pARDS风险程度进行分层。对于接收无创面罩通气（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP大于5 cmH2O患者，当P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2能够作为pARDS诊疗指标（强烈推荐）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第17页此次pARDS共识与柏林会议一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级，这么能够更客观地评价机械通气压力对氧合影响。另外对无创通气下及左心衰竭情况下怎样判断有没有ARDS给予了明确定义，对ARDS高危患儿也给予了界定（表2），便于早期发觉及时干预。急性呼吸窘迫综合征ARDS第18页急性呼吸窘迫综合征ARDS第19页 慢性心肺疾病患儿pARDS定义对于存在慢性肺部疾病接收吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗患者，假如出现符合pARDS标准急性表现（急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发肺实质改变），氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊疗标准，则能够考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者，假如出现符合pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则能够考虑存在pARDS。接收机械通气慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病儿童，若急性发作时满足pARDS标准，不应依据OI或OSI进行风险分层。未来研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上急性低氧性呼吸衰竭患者怎样进行pARDS风险分层（强烈推荐）。不论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者怎样诊疗ARDS作出定义，新pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著改变。急性呼吸窘迫综合征ARDS第20页 1.心源性肺水肿：见于各种原因引发急心源性肺水肿：见于各种原因引发急性左心功效不全，如瓣膜性、高血压性和冠性左心功效不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是因为左心功效衰竭，等。其病理基础是因为左心功效衰竭，致致肺循环流体静压升高，肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血管，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高。故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高含量较高 判别诊疗判别诊疗急性呼吸窘迫综合征ARDS第21页 2.非非心心源源性性肺肺水水肿肿：ARDSARDS属属非非心心源源性性肺肺水水肿肿一一个个，但但非非心心源源性性肺肺水水肿肿决决非非仅仅为为ARDSARDS，尚尚可可见见于于各各种种情情况况：如如输输液液过过量量，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压降降低低如如肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征等等。还还可可见见于于因因为为胸胸腔腔抽抽液液、抽抽气气过过多多、过过快快，或或抽抽吸吸负负压压过过大大，引引发发复复张张后后肺肺水水肿肿等等，这这类类患患者者特特点点是是，有有明明确确病病史史；肺肺水水肿肿症症状状、体体征征及及线线征征象象出出现现较较快快，治治疗疗后后消消失失也也快快；低低氧氧血血症症普普通不重，吸氧较易纠正。通不重，吸氧较易纠正。判别诊疗判别诊疗急性呼吸窘迫综合征ARDS第22页 3.急急性性肺肺栓栓塞塞：各各种种原原因因造造成成急急性性肺肺栓栓塞塞，患患者者亦亦可可突突然然呼呼吸吸急急促促，烦烦躁躁不不安安，发发绀绀或或咯咯血血；血血气气分分析析PaO2和和PaCO2。与。与ARDS颇为相同。颇为相同。u 急急性性肺肺栓栓塞塞患患者者，多多有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成、肿肿瘤瘤、羊羊水水栓栓塞塞等等病病史史，多多有有较较猛猛烈烈胸胸痛痛、发发烧烧，查查体体可可发发觉觉心心动动过过速速、肺肺部部湿湿罗罗音音、胸胸膜膜摩摩擦擦音音或或胸胸腔腔积积液液体体征征，以以及及P2或分裂或分裂,或黄疸等或黄疸等 胸胸部部线线检检验验肺肺内内可可见见经经典典楔楔形形或或圆圆形形阴阴影影。选选择择性性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病 判别诊疗判别诊疗急性呼吸窘迫综合征ARDS第23页ARDS心源性肺水肿心源性肺水肿发病机制发病机制肺实质细胞损害肺实质细胞损害肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加肺毛细血管静水压增高肺毛细血管静水压增高起病起病较缓较缓急急病史病史感染、创伤、休克等感染、创伤、休克等心血管疾病心血管疾病体位体位能平卧能平卧端坐呼吸端坐呼吸肺部听诊肺部听诊早期可无啰音早期可无啰音后期湿罗音广泛分布，不局限后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺于下肺湿罗音主要分布于下肺湿罗音主要分布于下肺强心利尿强心利尿无无有效有效调高吸氧浓度调高吸氧浓度难以纠正低氧难以纠正低氧可改进ARDSARDS与心源性肺水肿判别诊疗与心源性肺水肿判别诊疗急性呼吸窘迫综合征ARDS第24页其它药品治疗限制性液体管理策略有创机械通气小潮气量肺保护策略无创呼吸支持治疗治疗急性呼吸窘迫综合征ARDS第25页首选压力控制模式，递减气流，吸呼比1:1或反比，低潮气量6-8ml/Kg最正确PEEP应用允许性高碳酸血症 肺保护策略肺保护策略 俯卧位通气高频振荡通气（HFO）体外膜氧合器（ECMO）急性呼吸窘迫综合征ARDS第26页当前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）对当前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）对pARDSpARDS预后影响研究报道。所以，关于预后影响研究报道。所以，关于pARDSpARDS患儿通气模式，尚无推患儿通气模式，尚无推荐提议（强烈推荐）。荐提议（强烈推荐）。对于任何机械通气患儿，在控制通气模式下，应该依据肺病理对于任何机械通气患儿，在控制通气模式下，应该依据肺病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿年纪或者体重为依状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿年纪或者体重为依据（据（5 58 ml/8 ml/预计千克体重），控制潮气量在患儿生理潮气量预计千克体重），控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下（普通推荐，范围之内或以下（普通推荐，88%88%同意率）。同意率）。依据疾病严重程度，患者潮气量设置应该个体化。呼吸系统顺依据疾病严重程度，患者潮气量设置应该个体化。呼吸系统顺应性差患者，潮气量应为应性差患者，潮气量应为3 36 ml/6 ml/预测千克体重。对于肺顺应预测千克体重。对于肺顺应性保持很好患者，潮气量应更靠近生理范围（性保持很好患者，潮气量应更靠近生理范围（5 58 ml/8 ml/预测千预测千克体重）（普通推荐，克体重）（普通推荐，84%84%同意率）。同意率）。在没有跨肺压数值情况下，吸气平台压力不超出在没有跨肺压数值情况下，吸气平台压力不超出28 cmH2O28 cmH2O。胸。胸壁弹性增加（即胸壁顺应性减小）患者能够允许吸气平台压稍壁弹性增加（即胸壁顺应性减小）患者能够允许吸气平台压稍高一点（高一点（292932 cmH2O32 cmH2O）（普通推荐，（普通推荐，72%72%同意率）。同意率）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第27页 PEEP/肺复张 对于严重pARDS患儿，应依据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置PEEP，推荐PEEP能够设置稍高一些（1015 cmH2O）（普通推荐，88%同意率）。对于尤其严重pARDS患儿，可能需要将PEEP参数调整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压（强烈推荐）。当PEEP值上调时，需要亲密监测患儿氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等（强烈推荐）。经过慎重迟缓增加和迟缓降低PEEP肺复张方式，改进严重氧合障碍。因为缺乏有效数据支持，不提议对pARDS患者进行连续肺复张（普通推荐，88%同意率）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第28页 高频通气 对于低氧性呼吸衰竭患儿，假如没有胸壁顺应性降低临床证对于低氧性呼吸衰竭患儿，假如没有胸壁顺应性降低临床证据且气道平台压大于据且气道平台压大于28 cmH2O28 cmH2O，则能够考虑将高频振荡通气，则能够考虑将高频振荡通气（HFOVHFOV）作为机械通气模式一个替换方案。）作为机械通气模式一个替换方案。HFOVHFOV能够考虑用能够考虑用于中重度于中重度pARDSpARDS患儿（普通推荐，患儿（普通推荐，92%92%同意率）。同意率）。在进行在进行HFOVHFOV时，在连续监测氧合、时，在连续监测氧合、CO2CO2水平及血流动力学改变水平及血流动力学改变情况下，经过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜情况下，经过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜肺容积（强烈推荐）。肺容积（强烈推荐）。不提议对不提议对pARDSpARDS患儿常规使用高频喷射通气（患儿常规使用高频喷射通气（HFJVHFJV）。严重气）。严重气漏综合征患者除可使用漏综合征患者除可使用HFOVHFOV外，还能够考虑应用外，还能够考虑应用HFJVHFJV（普通（普通推荐，推荐，64%64%同意率）。同意率）。高频冲击通气（高频冲击通气（HFPVHFPV），不推荐作为），不推荐作为pARDSpARDS常规通气模式（强常规通气模式（强烈推荐）。烈推荐）。对于对于pARDSpARDS患儿以及分泌物诱发肺萎陷（比如吸入性损伤），患儿以及分泌物诱发肺萎陷（比如吸入性损伤），当常规临床治疗无效时，能够考虑进行当常规临床治疗无效时，能够考虑进行HFPVHFPV（普通推荐，（普通推荐，72%72%同意率）。同意率）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第29页 氧合目标氧合目标氧合以及通气理想目标，应该依据机械通气支持可能造成氧氧合以及通气理想目标，应该依据机械通气支持可能造成氧中毒或其它损害风险来进行滴定评定（强烈推荐）。对于轻中毒或其它损害风险来进行滴定评定（强烈推荐）。对于轻型型pARDSpARDS，当，当PEEPPEEP低于低于10 cmH2O10 cmH2O时，血氧饱和度普通应保持在时，血氧饱和度普通应保持在92%92%97%97%（普通推荐，（普通推荐，92%92%同意率）。对于同意率）。对于PEEPPEEP不低于不低于10 10 cmH2OpARDScmH2OpARDS患儿，当患儿，当PEEPPEEP到达最优时，血氧饱和度水平能够到达最优时，血氧饱和度水平能够适当维持在低值（适当维持在低值（88%88%92%92%）（强烈推荐）。没有充分数据）（强烈推荐）。没有充分数据支持设定一个较低支持设定一个较低SpO2SpO2下限（强烈推荐）。当血氧饱和度低下限（强烈推荐）。当血氧饱和度低于于92%92%，应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标（强烈推，应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标（强烈推荐）。对于中度至重度荐）。对于中度至重度pARDSpARDS患儿，允许性高碳酸血症有利于患儿，允许性高碳酸血症有利于降低呼吸机相关性肺损伤（强烈推荐）。如以前肺保护性策降低呼吸机相关性肺损伤（强烈推荐）。如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许略指南所述，肺保护通气策略允许pHpH值维持在值维持在7.157.157.307.30之之间。没有足够数据支持间。没有足够数据支持pHpH值能够维持在更低水平。允许性高值能够维持在更低水平。允许性高碳酸血症禁忌证应包含：颅内压增高，重度肺动脉高压，部碳酸血症禁忌证应包含：颅内压增高，重度肺动脉高压，部分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以及显著心功效不分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以及显著心功效不全（普通推荐，全（普通推荐，92%92%同意率）。不推荐常规补充碳酸氢盐（强同意率）。不推荐常规补充碳酸氢盐（强烈推荐）。烈推荐）。急性呼吸窘迫综合征ARDS第30页尤其值得关注强烈推荐提议是，在尤其值得关注强烈推荐提议是，在pARDSpARDS患儿患儿PEEPPEEP值在值在10 10 cmH2OcmH2O以上时，以上时，SaO2SaO2维持在维持在88%88%92%92%是能够接收。因为有是能够接收。因为有证据表明在接收机械通气患儿，在恰当镇静并有良好灌注证据表明在接收机械通气患儿，在恰当镇静并有良好灌注情况下（低代谢率），情况下（低代谢率），SaO2SaO2维持在维持在82%82%88%88%是安全，也足是安全，也足够维持有氧代谢需要。所以，共识强调没有必要为取得较够维持有氧代谢需要。所以，共识强调没有必要为取得较高氧合水平而不停提升呼吸机参数（如高氧合水平而不停提升呼吸机参数（如PIPPIP、MAPMAP，PEEPPEEP或或FiO2FiO2），这是一个治疗艺术。），这是一个治疗艺术。急性呼吸窘迫综合征ARDS第31页可改进局部和全身可改进局部和全身微循环微循环,减轻弥漫减轻弥漫性肺血栓形成性肺血栓形成,有有DICDIC诱因时可选取诱因时可选取0.1-0.15mg/Kg,q0.1-0.15mg/Kg,q4-8h,H4-8h,H 药品治疗糖皮质激素糖皮质激素抗凝治疗抗凝治疗(肝素）肝素）免疫调整剂免疫调整剂改进低氧血症、肺顺应性，缩短休克连续时间及机械通气时间早期大剂量激素短时冲击治疗无益于预后甲泼尼龙1-2mg/Kg.d一氧化氮吸入一氧化氮吸入肺表面活性物质替换肺表面活性物质替换选择性扩张肺血管，降低肺动脉压改进通气血流百分比失调，降低肺水肿形成 ARDS存在PS降低或功效丧失但当前研究未显示其对ARDS血流动力学指标、氧合、机械通气时间、ICU住院时间及30天生存率有显著改进急性呼吸窘迫综合征ARDS第32页 柏林-ARDS治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐步增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外去除CO2体外膜肺治疗办法逐步加强PaO2/FiO2PaO2/FiO2氧合指数氧合指数急性呼吸窘迫综合征ARDS第33页对对呼呼吸吸窘窘迫迫、低低氧氧血血症症患患儿儿予予高高流流量量鼻鼻导管吸氧或导管吸氧或CPAPCPAP1对对严严重重脓脓毒毒症症和和脓脓毒毒性性休休克克病病例例采采取取早早期期充充分分液液体体复复苏苏和和后后期期保保守守液液体体治治疗疗策策略略（最最初初7 7天内最少天内最少2 2天出入量持平或负平衡天出入量持平或负平衡2对对液液体体超超载载或或伴伴严严重重肺肺水水肿肿脓脓毒毒症症病病例例，及时予及时予CVVHDFCVVHDF等血滤办法等血滤办法3主动治疗原发病和阻断主动治疗原发病和阻断ARDSARDS发病步骤发病步骤4预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤5 预防预防急性呼吸窘迫综合征ARDS第34页谢谢 谢谢急性呼吸窘迫综合征ARDS第35页