心脏能量代谢特点和治疗进展专家讲座.pptx

心脏能量代谢及治疗心脏能量代谢及治疗心脏能量代谢特点和治疗进展第1页内容提要内容提要能量代谢概述能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第2页机体能量代谢概述机体能量代谢概述营养物质吸收消化carbohydrates glucosefats(triglycerides)fatty acidsproteins amino acids运输至肌肉，转化为ATPATP为“最终供能物质”food+O2 ATP+CO2+H2O+heat心脏能量代谢特点和治疗进展第3页机体能量起源机体能量起源运输：葡萄糖为主要形式储存存放形式：糖原存放部位：肝脏和肌肉ATP转化效率：与脂肪和蛋白质相比最快贮备能够耗竭碳水化合物碳水化合物心脏能量代谢特点和治疗进展第4页机体能量起源机体能量起源运输：以脂肪酸形式存放：脂肪组织、肌肉ATP转化效率：慢于葡萄糖供能特点静息状态下供能（the ATP）猛烈活动时较少参加供能存放通常不会耗竭脂肪脂肪(甘油三酯甘油三酯)心脏能量代谢特点和治疗进展第5页机体能量起源机体能量起源运输：以氨基酸形式主要参加机体组成和修复供能特点：仅占ATP起源515%蛋白质蛋白质心脏能量代谢特点和治疗进展第6页脂肪脂肪-主要能量底物主要能量底物不一样生化物质能量效率不一样生化物质能量效率人体可供能物质含量人体可供能物质含量能量产量能量产量(kcal/g)碳水化合物蛋白质脂肪 汽油 乙醇以以70kg成人为例成人为例 Mass Energy kg%Fat 10.5 15 61 Proteins 14 20 35 Carbohydrates 0.7 1 2 Minerals 3.5 5 Water 42 58 心脏能量代谢特点和治疗进展第7页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第8页心脏心脏耗氧最多器官耗氧最多器官心脏天天向全身输送心脏天天向全身输送68吨血液！吨血液！心脏搏动：平均10万次/天每搏输出量：60-80ml心脏全天消耗约心脏全天消耗约43kg ATP每秒消耗1mmol ATP（0.507g）能量贮备：仅20mmol Pi（ATP 和PCr中高能磷酸键）90%Pi由磷酸肌酸（由磷酸肌酸（PCr）提供）提供90%Pi来自心肌细胞线粒体来自心肌细胞线粒体线粒体占心肌细胞体积30%猛烈运动时，心脏动用猛烈运动时，心脏动用90%氧化能力氧化能力心脏能量代谢特点和治疗进展第9页心脏心脏供氧调整供氧调整心肌提升从单位血液中摄取氧潜力较小心肌提升从单位血液中摄取氧潜力较小因为冠脉血流经心脏后，65%70%氧已被心肌摄取心肌供氧调整心肌供氧调整主要经过冠脉血管舒张主要经过冠脉血管舒张，即增加冠，即增加冠脉血流量路径脉血流量路径心肌代谢产物引发：腺苷、H+、CO2、乳酸、缓激肽、前列腺素E等非低氧直接作用神经和激素调整作用：短暂、弱慢性供血不足时，由慢性供血不足时，由增加能量供给改为增加能量增加能量供给改为增加能量利用利用心脏能量代谢特点和治疗进展第10页心脏供能方式心脏供能方式葡萄糖葡萄糖Glu游离脂肪酸游离脂肪酸FFA乳酸乳酸 lactate丙酮酸丙酮酸 pyruvate酮体酮体 ketone bodies在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主心脏能量代谢特点和治疗进展第11页正常心肌正常心肌ATP起源起源葡萄糖氧化多产生葡萄糖氧化多产生15%能量能量心脏能量代谢特点和治疗进展第12页正常心肌细胞肌丝结构正常心肌细胞肌丝结构粗肌丝：粗肌丝：肌凝蛋白（收缩蛋白）肌凝蛋白（收缩蛋白）细肌丝：细肌丝：肌动蛋白（收缩蛋白）肌动蛋白（收缩蛋白）原肌球蛋白原肌球蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白(调整蛋白调整蛋白)：TnC:与钙离子结合，调与钙离子结合，调 节收缩过程节收缩过程 TnI:抑制肌动抑制肌动肌凝蛋白肌凝蛋白 TnT:链接作用链接作用粗肌丝示意图粗肌丝示意图细肌丝示意图细肌丝示意图心脏能量代谢特点和治疗进展第13页心肌收缩机制动态图示心肌收缩机制动态图示 粗肌丝粗肌丝细肌丝细肌丝Ca2+与与TnC结合后结合后TnI活性被抑制，原肌凝蛋白构型改变，活性被抑制，原肌凝蛋白构型改变，开放肌动蛋白和肌凝蛋白活性部位而发生收缩开放肌动蛋白和肌凝蛋白活性部位而发生收缩Ca2+在肌质网钙在肌质网钙ATP酶作用下返回肌质网时肌肉舒张酶作用下返回肌质网时肌肉舒张心脏能量代谢特点和治疗进展第14页心力衰竭时心肌缺血缺氧心力衰竭时心肌缺血缺氧主要原因主要原因 冠状动脉狭窄造成心肌供血不足冠状动脉狭窄造成心肌供血不足 心肌肥厚造成氧及其它代谢底物弥散距离心肌肥厚造成氧及其它代谢底物弥散距离增大增大 心肌细胞线粒体密度相对降低心肌细胞线粒体密度相对降低 室壁张力增大，心肌耗氧增加室壁张力增大，心肌耗氧增加 心肌微血管功效障碍心肌微血管功效障碍心脏能量代谢特点和治疗进展第15页心肌缺血时能量代偿机制心肌缺血时能量代偿机制Ronald M.Witteles,MD,Michael B.Fowler,MB,FACC，Insulin-Resistant Cardiomyopathy，JACC，心脏能量代谢特点和治疗进展第16页心力衰竭患者心脏能量代偿机制受损心力衰竭患者心脏能量代偿机制受损FTHA Ki 11 20(ml/min/100g)FTHA MUR 6 19(mol/min/100g)FDG MUR 24 12 (mol/min/100g)Serum FFA 0.56 1.01(mol/ml)扩张性心肌病扩张性心肌病 心力衰竭心力衰竭Taylor M J.Nuclear Medicine 42(1)Jan 55-62果糖脂肪心脏能量代谢特点和治疗进展第17页Cellular distribution of CoA in the heart.Kobayashi A,Fujisawa S.J Mol Cell Cardiol.1994;26:499-508.*心肌缺血时能量代偿受损心肌缺血时能量代偿受损造成脂肪酸代谢不全造成脂肪酸代谢不全心脏能量代谢特点和治疗进展第18页Sauer Impact of short-and medium-chain acyl-CoAs(each 250,500,and 1000umol/L,in Tris-HCI,adjusted to pH 7.4)on PDHc activity.All investigated acyl-CoAs inhibited PDHc activity.The inhibitory effect was critically dependent on chain length and number of carboxylic groups.Short-chain monocarboxylic acyl-CoAs revealed the strongest inhibitory effect on PDHc activity.Medium chain and dicaraboxylic acyl-CoAs were less effective inhibitors.Activities are given as percent of control.All data expressed as means S.D.,experiments were performed intriplicates.0.5 m mol/L0.2 5m mol/L脂肪酸代谢中间产物抑制葡萄糖代谢脂肪酸代谢中间产物抑制葡萄糖代谢心脏能量代谢特点和治疗进展第19页能量代谢异常致收缩功效受损能量代谢异常致收缩功效受损Energy(ATP)Acetyl Acetyl coAcoAFatty acids Fatty acids AcylAcyl coAcoAFatty acid Fatty acid oxidationoxidationAnaerobicglycolysisGlucoseGlucosePyruvatePyruvateCell acidosisCalcium overloadIncrease need of ATP for homeostasis.Cell damageCell damageContractile dysfunction心脏能量代谢特点和治疗进展第20页干预办法：干预办法：缩小氧气供给和氧气消耗之间差距缩小氧气供给和氧气消耗之间差距增加氧气供给增加氧气供给:降低氧气需求降低氧气需求:硝酸盐，抗凝、抗血小板药硝酸盐，抗凝、抗血小板药受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，ACEI/ARB心脏能量代谢特点和治疗进展第21页脂肪分解抑制剂脂肪分解抑制剂烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物胰岛素胰岛素促进葡萄糖利用及有氧代谢促进葡萄糖利用及有氧代谢1、6-二磷酸果糖二磷酸果糖二氯乙酸（二氯乙酸（DCA）增加能量代谢底物增加能量代谢底物磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠干预办法：干预办法：代谢调整药品增加氧使用效率代谢调整药品增加氧使用效率肉毒碱脂酰转移酶（肉毒碱脂酰转移酶（CPT）-抑制剂抑制剂L肉毒碱肉毒碱哌克西林哌克西林乙莫克舍乙莫克舍脂肪酸脂肪酸氧化抑制剂氧化抑制剂曲美他嗪曲美他嗪雷洛嗪雷洛嗪心脏能量代谢特点和治疗进展第22页Heart Metab.;38:5-14心脏能量代谢调整药品心脏能量代谢调整药品心脏能量代谢特点和治疗进展第23页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDP）机制及应用）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第24页1,6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDP）糖代谢中间产物糖代谢中间产物糖代谢主要催化剂糖代谢主要催化剂经过酶变构效应，直接激活细胞膜上6-磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶促进糖酵解、糖利用促进ATP生成提升功效效率提升功效效率进入病损细胞内部，绕过耗能磷酸化步骤，直接进入糖酵解过程，免去体内产生FDP时消耗ATP降低心肌细胞能源消耗，有益于细胞在损伤状态下细胞能量代谢和葡萄糖利用心脏能量代谢特点和治疗进展第25页心脏能量代谢特点和治疗进展第26页1,6二磷酸果糖：药理作用二磷酸果糖：药理作用抑制氧自由基及组织胺等有害物质释放抑制氧自由基及组织胺等有害物质释放减轻自由基对组织直接损害增加红细胞内增加红细胞内2,3二磷酸甘油二磷酸甘油(DPG)含量含量提升红细胞携氧能力，改进缺血缺氧时微循环有利于红细胞向周围组织释放氧抗心律失常作用抗心律失常作用使心肌细胞释放ATP增加(ATP含有短暂而强力迷走神经兴奋作用)，并快速分解腺苷酸，二者都有终止室上性心动过速作用稳定细胞膜，改进心肌传导作用改进心肌代谢改进心肌代谢增强心肌收缩，改进心功效心脏能量代谢特点和治疗进展第27页低磷酸血症低磷酸血症输血体外循环胃肠外营养慢性疾病慢性疾病慢性酒精中毒长久营养不良慢性呼衰：碳酸增加、磷酸降低1,6二磷酸果糖：适应症及禁忌症二磷酸果糖：适应症及禁忌症适应症适应症遗传性果糖不耐受遗传性果糖不耐受症症高磷酸血症高磷酸血症肾衰肾衰CCr50ml/min时严密监测磷酸盐禁忌症禁忌症心脏能量代谢特点和治疗进展第28页FDP 5g 天天2次，连续7-10天溶于5%葡萄糖或灭菌注射用水100ml滴速：10ml/min，最少4ml/min注意事项10%输液引发局部剧痛患者可出现脸红、心悸1,6二磷酸果糖：使用方法及注意事二磷酸果糖：使用方法及注意事项项心脏能量代谢特点和治疗进展第29页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第30页磷酸肌酸（PCr）：一个内源性物质PCr是哺乳动物体内主要高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr1卡/molATP7300卡/molADP3800 卡/molPCr是心脏内可被快速动用能源贮备在心肌细胞内ATP浓度是靠PCr消耗来维持当心肌缺血时，早期少许ATP降低发生在大量PCr降低之前，即先消耗PCr来维持ATP浓度心脏能量代谢特点和治疗进展第31页磷酸肌酸钠：分子结构高能高能N-PN-P键，水键，水解释放解释放12,00012,000卡卡/mol/mol能量能量羧基以负离羧基以负离子形式存在子形式存在氨基以正离氨基以正离子形式存在子形式存在化学名：化学名：N-N-亚氨基（膦氨基）甲基亚氨基（膦氨基）甲基-N-N-甲基甘氨酸二钠盐四水合物甲基甘氨酸二钠盐四水合物携带N NP P高能磷酸键高能磷酸键高能磷酸键高能磷酸键，能直接生成ATP （PCr+ADP=Cr+ATP）心脏能量代谢特点和治疗进展第32页u在线粒体膜发生磷酸肌酸穿梭；v在细胞膜为钠/钾/钙离子通道提供能量；w在肌浆网为Ca2+通道提供能量；x在肌原纤维为肌动蛋白肌球蛋白丝滑动提供能量，含有保护纤维抵抗心肌缺血性损伤作用。磷酸肌酸：快速释放磷酸肌酸：快速释放和利用和利用心脏能量代谢特点和治疗进展第33页磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸：直接供能ATPATP磷酸肌酸磷酸肌酸（LohmannLohmann正向反应）正向反应）线粒体膜线粒体膜磷酸肌酸磷酸肌酸细胞质细胞质ADPADP肌酸肌酸肌酸肌酸线粒体线粒体（LohmannLohmann逆向反应）逆向反应）ATPATPADPADP CK CK CK CK有氧氧化有氧氧化葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸无无氧氧酵酵解解乳酸乳酸 H H+细细胞胞膜膜主要机制：主要机制：LohmannLohmann反应反应心脏能量代谢特点和治疗进展第34页LohmannLohmann反应反应：经过经过LohmannLohmann反应直接转化成反应直接转化成ATPATP*PRPPPRPP：5 5磷酸核糖磷酸核糖 焦磷酸焦磷酸 磷酸肌酸：维持细胞内高能磷酸盐水平磷酸肌酸：维持细胞内高能磷酸盐水平抑制腺苷酸分解：抑制腺苷酸分解：10mM10mM磷酸肌酸可抑制磷酸肌酸可抑制5-5-核苷核苷酸酶活性酸酶活性促进腺苷酸合成促进腺苷酸合成：可反抗可反抗ADPADP对对PRPPPRPP合成酶抑合成酶抑制作用制作用经过经过3 3个路径完成个路径完成：心脏能量代谢特点和治疗进展第35页磷酸肌酸钠分子与膜磷脂之间存在电荷反应。在这一反应中,PCr表现得象有阳性和阴性双重极性两性离子,分别和膜磷脂上相反电荷起作用。磷酸肌酸钠分子经过电荷反应粘附于膜磷脂降低磷脂流动性而稳定细胞膜稳定了膜电位，降低了细胞内酶漏出及心律失常发生一、稳定膜电位一、稳定膜电位磷酸肌酸：膜保护作用心脏能量代谢特点和治疗进展第37页磷脂酶 溶血磷脂 PCr经过支持Ca2+泵功效和抑制无氧酵解，能够降低Ca2+及H+在胞浆内分布，从而能够抑制膜磷脂降解成溶血磷脂而维持膜完整性（-）心肌缺血缺氧Ca2+积蓄 无氧酵解供能 氧供给不足 H+增加膜磷脂酶（-）（+）（+）膜磷脂降解 二、抑制膜磷脂降解磷酸肌酸：膜保护作用磷酸肌酸磷酸肌酸心脏能量代谢特点和治疗进展第38页经过两性离子作用粘附于膜磷脂，稳定了细胞膜，降低过氧化损害。经过抑制5-核苷酸酶,抑制腺苷酸不可逆降解,从而降低了氧自由基生成。磷酸肌酸：抵抗膜磷脂过氧化损害心脏能量代谢特点和治疗进展第39页磷酸肌酸钠含有三重作用机制心肌细胞保护剂含有三重作用机制心肌细胞保护剂含有三重作用机制心肌细胞保护剂含有三重作用机制心肌细胞保护剂直接供能直接供能直接供能直接供能保护细胞膜保护细胞膜保护细胞膜保护细胞膜缓解细胞能量代谢障碍缓解细胞能量代谢障碍缓解细胞能量代谢障碍缓解细胞能量代谢障碍保持心肌细胞结构完整保持心肌细胞结构完整保持心肌细胞结构完整保持心肌细胞结构完整保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞抑制自由基生成抑制自由基生成抑制自由基生成抑制自由基生成降低细胞过氧化损伤降低细胞过氧化损伤降低细胞过氧化损伤降低细胞过氧化损伤心脏能量代谢特点和治疗进展第40页PCr与与FDP比较比较磷酸肌酸磷酸肌酸钠钠1.61.6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDPFDP）能否供能能否供能能够，直接生成ATP能够，间接生成ATP供能效力供能效力1卡/摩尔38003800卡卡/摩尔摩尔起效起效时间时间5-10min5-10min30min30min以上以上安全性安全性不良反不良反应应高，不良反应极少高，不良反应极少见见皮疹、口唇麻木、偶见头晕、胸闷及过敏反应，肝肾功效不全慎用刺激性刺激性没有刺激性没有刺激性滴注部位疼痛滴注部位疼痛 ，小儿不易耐受，小儿不易耐受配配 伍伍无禁忌无禁忌不能与其它药品相溶，尤忌酸、碱，钙盐混用心脏能量代谢特点和治疗进展第41页磷酸肌酸钠：使用方法用量磷酸肌酸钠：使用方法用量 使用方法：使用方法：以静滴为主，紧急时静注。以静滴为主，紧急时静注。静滴：每静滴：每1g PCr可溶于可溶于50-100ml注射用水（或生理盐水、注射用水（或生理盐水、5%GS），静滴速度依病情而定，严重者可缓滴数小时，普），静滴速度依病情而定，严重者可缓滴数小时，普通病例能够通病例能够30-60min滴完。滴完。静推：每静推：每1g PCr可溶于可溶于6ml溶剂，溶剂，每克推注时间要超出每克推注时间要超出2分分钟。钟。无配伍禁忌无配伍禁忌用量：用量：重症抢救：重症抢救：5g/次，次，12次次/d，一天总量不超出，一天总量不超出10g，连用，连用1-3d；病情缓解后天天；病情缓解后天天2g，连用，连用7-10d普通心血管疾病：普通心血管疾病：2g/d，连用，连用7-10d心脏能量代谢特点和治疗进展第42页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第43页 又称左旋肉毒碱又称左旋肉毒碱 脂肪酸代谢必需辅助因子脂肪酸代谢必需辅助因子 氨基酸结构氨基酸结构 小分子物质：小分子物质：162道尔顿道尔顿 血浆去除半衰期：血浆去除半衰期：1小时小时左卡尼汀：成份和结构左卡尼汀：成份和结构CH3CH3 CH3 NOH O O+心脏能量代谢特点和治疗进展第44页左卡尼汀：左卡尼汀：药代动力学药代动力学心脏能量代谢特点和治疗进展第45页左卡尼汀：体内分布左卡尼汀：体内分布心脏能量代谢特点和治疗进展第46页脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀乙酰辅酶A左卡尼汀脂酰辅酶A脂酰卡尼汀乙酰卡尼汀线粒体内膜线粒体外膜细胞液CT：肉碱-直线肉碱转移酶CAT：肉碱乙酰转移酶心脏能量代谢特点和治疗进展第47页CPT,carnitine polmitoyl transferase;CRAT,Acetyl-carnitine transferase;CACT,carnitine-acylcarnitine translocase;TCA,tricarboxylic acid心脏能量代谢特点和治疗进展第48页 游离左卡尼汀缺乏 酯酰左卡尼汀过量 总左卡尼汀缺乏总左卡尼汀缺乏心衰时左卡尼汀利用率下降心衰时左卡尼汀利用率下降组织左卡尼汀含量组织左卡尼汀含量（nmol/g）健康人群蛋白左卡尼汀含量健康人群蛋白左卡尼汀含量（nmol/mg）心脏病患者心脏病患者游离游离左卡尼丁左卡尼丁酯酰酯酰左卡尼丁左卡尼丁总左卡尼丁总左卡尼丁心脏能量代谢特点和治疗进展第49页Kobayashi A,Fujisawa S.J Mol Cell Cardiol.1994;26:499-508.Control30 mg/kg carnitine100 mg/kg carnitine*左卡尼汀左卡尼汀:增加游离辅酶增加游离辅酶A A*P0.01 vs nontreated group.(n=8).Effect of L-carnitine on the cellular distribution of CoA esters in the ischemic heart.心脏能量代谢特点和治疗进展第50页Effect of L-carnitine on glucose oxidation rates in control and diabetic rat heart hearts before and after ischaemia.Values are the means of 7 untreated control,8 L-carnitine treated control,8 untreated diabetic and 8 L-carnitine treated diabetic rat hearts.Glucose oxidation rates were determined as described in Methods.*P 0.05 v L-carnitine treated hearts.Broderick 1995有氧氧化缺血再灌注左卡尼汀：缺血再灌注损伤时增加左卡尼汀：缺血再灌注损伤时增加葡萄糖氧化作用葡萄糖氧化作用心脏能量代谢特点和治疗进展第51页Lupaschuk 1994灌注物质灌注物质糖酵解糖酵解(nmol 3H-glucose/g dry wt-min)有氧氧化有氧氧化(nmol 14C-glucose/g dry wt-min)No addition(n=9)291 0.23158.4 21.4Carnitine loaded4.63 0.46*454.1 85.3*Significantly different from those in hearts perfused in the absence of fatData are the mean S.E.M.of a number of hearts indicated in brackets.Carnitine-loaded hearts were pre-perfused in the working mode for 1 hour with 10 mM carnitine.Glycolysis and glucose oxidation was measured by perfusing hearts with 11 mM(2-3H/U-14C)glucose and 1.2 mM palmitate.Glycolytic rates were determined by measuring CO2 production.左卡尼汀：改进心肌缺血期间糖代谢左卡尼汀：改进心肌缺血期间糖代谢心脏能量代谢特点和治疗进展第52页 糖 脂肪 蛋白质（一些氨基酸）FDP、曲美他嗪 经过影响糖酵解通道间接产生ATP供能30分钟后，需氧PCrPCr+ADP Cr+ATP PCr经过进入细胞释放高能磷酸键合成ATP直接供能即刻起效，不须氧CPKFDPFDP左卡尼汀与左卡尼汀与PCr差异：差异：CO2+H2O+ATP三羧酸循环氧化磷酸化左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀左卡尼汀曲美他嗪曲美他嗪PCr可穿透细胞膜，进行无氧供能可穿透细胞膜，进行无氧供能心脏能量代谢特点和治疗进展第53页左卡尼汀与曲美他嗪比较：左卡尼汀与曲美他嗪比较：去除游离脂肪酸、恢复糖代谢去除游离脂肪酸、恢复糖代谢心脏能量代谢特点和治疗进展第54页左卡尼汀：左卡尼汀：使用方法和用量使用方法和用量配合基配合基础础治治疗疗！心力衰竭患者：低血压、EF%降低患者，左卡尼汀2g/8h，（5-7天）急性心梗：左卡尼汀2g/8h，（3-5天）心肌炎：左卡尼汀2g/12h，能够同时使用果糖、磷酸肌酸钠等，（10-14天）一一样样适合用于化适合用于化疗疗期期间间出出现现心肌毒性、心肌收心肌毒性、心肌收缩缩力降低等并力降低等并发发症症心脏能量代谢特点和治疗进展第55页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第56页曲美他嗪曲美他嗪 (Trimetazine)新型新型3-KAT(3-3-KAT(3-酮烷酰辅酶酮烷酰辅酶A A硫解酶硫解酶)抑制剂抑制剂经过抑制线粒体经过抑制线粒体3-KAT,3-KAT,可抑制脂肪酸可抑制脂肪酸氧化，刺激葡萄糖有氧氧氧化，刺激葡萄糖有氧氧化，提升心肌细胞能量产生化，提升心肌细胞能量产生可显著改进缺血性心脏病心肌存活情况可显著改进缺血性心脏病心肌存活情况能增加心肌能量代谢，改进能增加心肌能量代谢，改进LVEFLVEF和和NYHANYHA功效分级功效分级已被已被ESC/ACC/AHAESC/ACC/AHA指南收录为指南推荐第一个代谢药品指南收录为指南推荐第一个代谢药品心脏能量代谢特点和治疗进展第57页曲美他嗪：作用机制部分抑制耗氧多FFA氧化,促进葡萄糖氧化利用有限氧产生更多ATP,增加心脏收缩功效降低缺血再灌注时细胞内离子改变降低酸中毒，降低钙离子过载增加细胞膜磷脂合成Ref:El Banani,Bernard M,Baetz D,et al.Cardiovasc Res.;47:637-639.优化线粒体能量代谢优化线粒体能量代谢优化线粒体能量代谢优化线粒体能量代谢保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞心脏能量代谢特点和治疗进展第58页曲美他嗪曲美他嗪临床相关研究临床相关研究慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛Sellier et al 1986Dalla-Volta et al 1990Detry et al(TEMS)1994Michaelides et al 1997TRIMPOL,1997胡大一等胡大一等 Ciapponi et al 左心功效不全左心功效不全 Lu et al 1998 Belardinelli et al Vitale 朱文玲等朱文玲等Fragasso et al PTCAKober et al 1993Birand et al 1997Steg et al Polonski et al CABGFebiani et al 1992Vedrinne et al 1996Tunerir et al 1999Iskesen et al 糖尿病性冠心病糖尿病性冠心病Szwed et al(TRIMPOL I)1999Fragasso et al Rosano et al Padial et al 老年冠心病老年冠心病Rosano et al Kolbel et al(TIGER)Vitale et al 缺血性心肌病缺血性心肌病Di Napoli et al El-Kady et al 心脏能量代谢特点和治疗进展第59页The Cochrane Collaboration,万爽力更佳万爽力更佳降低硝酸甘油用量降低硝酸甘油用量降低心绞痛发作降低心绞痛发作延长至延长至STST段压低段压低1mm1mm时间时间心脏能量代谢特点和治疗进展第60页曲美他嗪降低稳定心绞痛患者死亡风险曲美他嗪降低稳定心绞痛患者死亡风险S Iyengar S Iyengar et al.Am J Cardiovasc Drugs.et al.Am J Cardiovasc Drugs.;9:293-7.;9:293-7.曲美他嗪（n=48）心脏能量代谢特点和治疗进展第61页Gao DF et al:Heart;97:278-286曲美他嗪对心力衰竭临床影响曲美他嗪对心力衰竭临床影响心脏能量代谢特点和治疗进展第62页曲美他嗪对心力衰竭临床影响曲美他嗪对心力衰竭临床影响Gao DF et al:Heart;97:278-286心脏能量代谢特点和治疗进展第63页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它心脏能量代谢特点和治疗进展第64页雷诺嗪（雷诺嗪（Ranolazine）雷诺嗪抗心肌缺血机理还不甚明了雷诺嗪抗心肌缺血机理还不甚明了曾认为是与曲美他嗪相同哌嗪类药品，可能经过与曲曾认为是与曲美他嗪相同哌嗪类药品，可能经过与曲美他嗪相同机制，抑制脂肪酸氧化，促进糖氧化。美他嗪相同机制，抑制脂肪酸氧化，促进糖氧化。因为其抑制脂肪酸氧化作用仅仅因为其抑制脂肪酸氧化作用仅仅在心肌缺血游离脂肪在心肌缺血游离脂肪酸浓度升高时酸浓度升高时被观察到，所以被称为被观察到，所以被称为“不完全脂肪酸不完全脂肪酸氧化抑制剂氧化抑制剂”当前认为其主要机制是抑制晚期当前认为其主要机制是抑制晚期Na电流电流心脏能量代谢特点和治疗进展第65页雷诺嗪：作用机制雷诺嗪：作用机制心脏能量代谢特点和治疗进展第66页雷诺嗪雷诺嗪：抗心绞痛研究抗心绞痛研究（ERICA Study）Ranolazine extended-release 500 mg bid(1 week)then 1000 mg bidn=281Placebon=284History of CAD*Stable angina(3 angina episodes/week)Amlodipine 10 mg/dayN=5657 weeksPrimary efficacy variable:Angina frequency(weekly average)RandomizedDouble-blindEvaluation of Ranolazine In Chronic Angina*60%stenosis,previous MI,and/or stress-induced perfusion defectStone PH et al.J Am Coll Cardiol.;48:566-75.心脏能量代谢特点和治疗进展第67页雷诺嗪：降低心绞痛和硝酸酯类用量PlaceboRanolazine 1000 mg bidNitroglycerin useAngina episodesP=0.028P=0.0140123456BaselineWeek 7BaselineWeek 7Mean number per week Stone PH et al.J Am Coll Cardiol.;48:566-75.心脏能量代谢特点和治疗进展第68页UA/NSTEMIUA/NSTEMI(Moderate-High Risk)(Moderate-High Risk)RanolazineIV to PO Placebo Matched IV/PO RANDOMIZE(1:1)RANDOMIZE(1:1)Double-blindDouble-blindHolterHolterLong-term Follow-up(Median 348 Days)Standard TherapyStandard TherapyN=6560Morrow DA et al.JAMA;297:1775-83雷诺嗪雷诺嗪：改进改进UA/NSTEMI患者预后研究患者预后研究心脏能量代谢特点和治疗进展第69页Primary EndpointResultsResultsCV Death,MI,or Recurrent Ischemia(%)01020300180360540Days from RandomizationHR 0.92(95%CI 0.83 to 1.02)P=0.11 Ranolazine 21.8%*(N=3,279)Placebo 23.5%*(N=3,281)*KM cumulative incidence(%)at 12 monthsMorrow DA et al.JAMA;297:1775-83心脏能量代谢特点和治疗进展第70页Components of Recurrent IschemiaComponents of Recurrent IschemiaResultsResultsFAVORS RANOLAZINEFAVORS PLACEBOCardiovascular DeathMIRecurrent Ischemia with ECG hospitalization w/UA revascularization worsening anginaEndpointHazard Ratio(95%CI)0.60.81.41.21.6HR1.000.970.870.880.880.840.77p-value0.980.760.0300.310.160.130.023Morrow DA et al.JAMA;297:1775-83心脏能量代谢特点和治疗进展第71页Fragakis N et al.Am J Cardiol.May 21.Epub ahead of print雷诺嗪：抗房颤作用与胺碘酮联用，增加房颤转复成功率与胺碘酮联用，增加房颤转复成功率心脏能量代谢特点和治疗进展第72页内容提要内容提要能量代谢概述心脏能量代谢及调整1,6二磷酸果糖（FDP）机制及应用磷酸肌酸机制及应用左卡尼汀机制及应用曲美他嗪机制及应用雷诺嗪机制及应用其它其它心脏能量代谢特点和治疗进展第73页葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液（GIK）已经应用已经应用已经应用已经应用4040余年，研究表明其能够缩小梗死面积，余年，研究表明其能够缩小梗死面积，余年，研究表明其能够缩小梗死面积，余年，研究表明其能够缩小梗死面积，促进心功效恢复促进心功效恢复促进心功效恢复促进心功效恢复对有存活心肌慢性心功效不全者，对有存活心肌慢性心功效不全者，对有存活心肌慢性心功效不全者，对有存活心肌慢性心功效不全者，GIKGIK能够不依能够不依能够不依能够不依赖血流动力学和儿茶酚胺影响，产生改进室壁运赖血流动力学和儿茶酚胺影响，产生改进室壁运赖血流动力学和儿茶酚胺影响，产生改进室壁运赖血流动力学和儿茶酚胺影响，产生改进室壁运动分数，提升心肌收缩速度，降低收缩末期容量动分数，提升心肌收缩速度，降低收缩末期容量动分数，提升心肌收缩速度，降低收缩末期容量动分数，提升心肌收缩速度，降低收缩末期容量效应效应效应效应年年年年AHAAHA发表加拿大学者完成一项随机对照临床研发表加拿大学者完成一项随机对照临床研发表加拿大学者完成一项随机对照临床研发表加拿大学者完成一项随机对照临床研究汇报表明大剂量究汇报表明大剂量究汇报表明大剂量究汇报表明大剂量GIKGIK并不能显著降低病死率、并不能显著降低病死率、并不能显著降低病死率、并不能显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克发生率心脏骤停和心原性休克发生率心脏骤停和心原性休克发生率心脏骤停和心原性休克发生率但亚组分析表明但亚组分析表明但亚组分析表明但亚组分析表明GIKGIK治疗组复发性心肌缺血发生治疗组复发性心肌缺血发生治疗组复发性心肌缺血发生治疗组复发性心肌缺血发生率降低率降低率降低率降低1515，有显著差异，有显著差异，有显著差异，有显著差异心脏能量代谢特点和治疗进展第74页胰岛素和胰岛素和GIK病例数病例数病例数病例数研究人群研究人群研究人群研究人群结果结果结果结果OASIS-6 GIKOASIS-6 GIK27482748STEMISTEMI高剂量高剂量高剂量高剂量GIK vs GIK vs 对照组对照组对照组对照组6 6个月死亡率、个月死亡率、个月死亡率、个月死亡率、心衰发生率不变心衰发生率不变心衰发生率不变心衰发生率不变CREATE-ECLACREATE-ECLA1STEMISTEMI高剂量高剂量高剂量高剂量GIK vs GIK vs 对照组对照组对照组对照组3030天临床事件不天临床事件不天临床事件不天临床事件不变变变变荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析2294322943STEMISTEMI高剂量高剂量高剂量高剂量GIK vs GIK vs 对照组