急性心力衰竭指南.pptx

急性心力衰竭急性心力衰竭诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南年年急性心力衰竭指南第1页急性心力衰竭急性心力衰竭诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南年年概述急性心力衰竭诊疗流程急性心力衰竭治疗流程不一样基础疾病引发急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭指南第2页急性心衰临床工作仍存在以下问题急性心衰临床工作仍存在以下问题31、临床研究，尤其临床研究，尤其大大样样本本前瞻性随机对照试验极少，前瞻性随机对照试验极少，临床证据匮乏，使得当前各国指南中关于治疗推荐大临床证据匮乏，使得当前各国指南中关于治疗推荐大多基于经验或教授意见，缺步充分证据支持；多基于经验或教授意见，缺步充分证据支持；2、我国自己研究严重滞后，缺乏临床资料，甚至基我国自己研究严重滞后，缺乏临床资料，甚至基本流行病学材料也不够齐全；急性心衰处理各地缺乏本流行病学材料也不够齐全；急性心衰处理各地缺乏规范，急性心衰病死率虽有下降但仍是心规范，急性心衰病死率虽有下降但仍是心源源性死亡主性死亡主要原因，成为我国心血管病急症治疗一个微弱步骤。要原因，成为我国心血管病急症治疗一个微弱步骤。急性心力衰竭指南第3页急性心衰流行病学急性心衰流行病学41、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有心衰加重。心衰，大部分则为原有心衰加重。2、每年心衰总发病率为每年心衰总发病率为0.23一一0.27。急性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为预后很差，住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者院内病死率为急性肺水肿患者院内病死率为12，1年病死率年病死率达达30。急性心力衰竭指南第4页急性心衰流行病学急性心衰流行病学4、我国对我国对42家医院家医院1980、1990、年年3个时段住院病历个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者者16.3一一17.9，其中男性占，其中男性占56.7，平均年纪为，平均年纪为6367岁，岁，60岁以上者超出岁以上者超出60；平均住院时间分别；平均住院时间分别为为35.1、31.6和和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。性心瓣膜病和高血压病。在这在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4降至降至18.6；人院时心功效以；人院时心功效以级居多级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰急性加重。住院患者基本为慢性心衰急性加重。急性心力衰竭指南第5页急性左心衰竭常见病急性左心衰竭常见病因因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)药品所致心肌药品所致心肌损损伤与坏死，如抗肿瘤药品和毒物伤与坏死，如抗肿瘤药品和毒物等等急性心力衰竭指南第6页急性左心衰竭常见病急性左心衰竭常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致二尖瓣和染性心内膜炎所致二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性如外伤性主动脉瓣撕裂主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜以及人工瓣膜急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者。压患者。(很常见很常见)急性心力衰竭指南第7页急性左心衰竭血流动力学障碍急性左心衰竭血流动力学障碍81、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官周组织和器官灌灌注不足，造成出现脏器功效障碍和注不足，造成出现脏器功效障碍和末末梢循环障碍，发生心原性休克。梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭指南第8页急性心力衰竭急性心力衰竭诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭诊疗流程诊疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭治疗流程治疗流程不一样基础疾病引发不一样基础疾病引发急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭指南第9页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现101、基础心血管疾病病史和表现、基础心血管疾病病史和表现2、诱发困素、诱发困素3、早期表现、早期表现4、急性肺水肿急性肺水肿5、心心源源性休克性休克急性心力衰竭指南第10页11急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验l、心电图心电图Q波波2、胸部胸部x线检验线检验心影能够不大心影能够不大3、超声心动图超声心动图EF能够正常能够正常4、动脉血气分析动脉血气分析5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物TNT等等有没有有没有心肌坏心肌坏死死6.、心心衰衰标志物标志物BNP判别呼吸困难判别呼吸困难急性心力衰竭指南第11页B型脑钠肽（型脑钠肽（BNP）和）和N末端末端B型脑钠肽原（型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理阴性预测值排除心力衰竭急性期合理阴性预测值排除心力衰竭心衰诊疗和判别诊疗：心衰诊疗和判别诊疗：BNP100pg/mL或或NT-proBNP400pg/mL阴性预测值；阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值评定心衰预后：该指标连续走高。提醒预后不良评定心衰预后：该指标连续走高。提醒预后不良心心衰衰标志物标志物BNP急性心力衰竭指南第12页急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级13主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种急性心力衰竭指南第13页Killip法分级法分级14急性心力衰竭指南第14页Forrester法分级法分级15急性心力衰竭指南第15页临床程度分级临床程度分级16急性心力衰竭指南第16页急性左心衰竭急性左心衰竭诊疗诊疗流程流程17急性心力衰竭指南第17页急性心力衰竭急性心力衰竭诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南年年概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭诊疗流程诊疗流程急性心力衰竭急性心力衰竭治疗流程治疗流程不一样基础疾病引发不一样基础疾病引发急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性心力衰竭指南第18页急急性心衰性心衰治疗目标治疗目标191 1控制基础病因和矫治引发心衰诱因控制基础病因和矫治引发心衰诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg；4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；5 5降低死亡危险，改进近期和远期预后降低死亡危险，改进近期和远期预后。急性心力衰竭指南第19页急性左心衰监测方法急性左心衰监测方法1、无创性监测、无创性监测2、血流动力学监测、血流动力学监测急性心力衰竭指南第20页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理211、体位：静息时显著呼吸困难者应半卧位或端坐位，体位：静息时显著呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量出量入入量量5001000ml/d。急性心力衰竭指南第21页急性左心衰竭急性左心衰竭药品治疗药品治疗221.镇静剂镇静剂2.利尿剂利尿剂(I类，类，B级级)3.血管扩张剂血管扩张剂4.正性肌力药品正性肌力药品急性心力衰竭指南第22页利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰液体潴留）唯一能够最充分控制心衰液体潴留（2 2）能更加快缓解心衰症状）能更加快缓解心衰症状 急性心力衰竭指南第23页血管扩张剂血管扩张剂这类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这这类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这类药是否适宜主要指标。类药是否适宜主要指标。收缩压收缩压110mmHg急性心衰患者通常能够安全使用；急性心衰患者通常能够安全使用；收缩压在收缩压在90110mmHg之间患者应慎重使用；之间患者应慎重使用；收缩压收缩压90mmHg患者则禁忌使用。患者则禁忌使用。急性心力衰竭指南第24页血管扩张剂血管扩张剂血管血管扩张剂扩张剂指征指征剂剂量量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单单硝酸硝酸盐盐肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血低血压压头头痛痛连续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血低血压压头头痛痛连续使用产生耐药性硝普硝普纳纳高血高血压压心衰肺淤血心衰肺淤血/水水肿肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血低血压压氰氰酸酸盐盐中毒中毒含有光敏性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/水水肿肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维维持：持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血低血压压急性心力衰竭指南第25页rhBNPrhBNP 新型血管扩张剂，新型血管扩张剂，是一个内源性激素物质是一个内源性激素物质。人脑利钠肽。人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）与特异利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶）与特异利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引发了细胞内环单磷酸鸟苷（联）相结合，引发了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMPcGMP）浓度升）浓度升高和平滑肌舒张。作为第二信使，高和平滑肌舒张。作为第二信使，cGMPcGMP能扩张动脉和静脉，能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，降低前、后负荷，在无直接正性肌力情况下增加心输出量在无直接正性肌力情况下增加心输出量。促进钠外排，改进血流动力学促进钠外排，改进血流动力学,但可致低血压，不能改进预但可致低血压，不能改进预后。后。萘西立肽血管扩张剂血管扩张剂急性心力衰竭指南第26页正性肌力药品正性肌力药品这类药品适合用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或这类药品适合用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或CO降低降低伴伴有循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致症状，有循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致症状，确保主要脏器血液供给。血压较低和对血管扩张药品及利确保主要脏器血液供给。血压较低和对血管扩张药品及利尿尿剂不耐受或反应不佳患者尤其有效剂不耐受或反应不佳患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引发更严重心肌损伤，引发更严重心肌损伤.增加增加短期和长久死亡率短期和长久死亡率急性心力衰竭指南第27页洋地黄类洋地黄类 这类药品能轻度增加CO 和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者治疗有一定帮助。普通应用毛花甙C 0.20.4mg 迟缓静脉注射，24h 后能够再用0.2mg，伴快速心室率房颤患者可酌情适当增加剂量。急性心力衰竭指南第28页多巴胺多巴胺药品作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)急性心力衰竭指南第29页多巴酚丁胺多巴酚丁胺药品作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功效下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最正确剂量利尿扩管剂无效时急性心力衰竭指南第30页磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 惯用药品：米力农惯用药品：米力农临床应用临床应用首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药品代谢药品代谢经过肾脏代谢，肾衰竭时应减量经过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反应不良反应低血压、心律失常，长久口服副作用大，增加远期低血压、心律失常，长久口服副作用大，增加远期死亡率。死亡率。急性心力衰竭指南第31页钙增敏剂钙增敏剂左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提升其对钙离子敏感性相结合，提升其对钙离子敏感性,以增强心肌细胞收缩力，提升心脏输出量。以增强心肌细胞收缩力，提升心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道,扩张扩张冠状动脉和外周血管，到达降低心室前、后负荷以及抗心冠状动脉和外周血管，到达降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血保护作用。肌缺血保护作用。急性心力衰竭指南第32页钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药品传统非洋地黄类药品 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易造成恶性心律失常不易造成恶性心律失常 不引发心肌钙超载和耗氧量增加，不引发心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功效不影响心室舒张功效 不增加远期死亡率不增加远期死亡率急性心力衰竭指南第33页钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭改进顿抑心肌收缩功效改进顿抑心肌收缩功效心脏手术围手术期心功效与心肌保护作用心脏手术围手术期心功效与心肌保护作用使用方法使用方法负荷量负荷量3-12g/kg，10分钟内迟缓静脉注射，然分钟内迟缓静脉注射，然后以后以0.05-0.2g/kg/min速度滴注速度滴注24小时，滴注小时，滴注速度能够增加直到血流动力学稳定。速度能够增加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg患者直接静滴，不要静推，患者直接静滴，不要静推，防止低血压。防止低血压。急性心力衰竭指南第34页正性肌力药品正性肌力药品-指南推荐指南推荐急性心力衰竭指南第35页急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药品药品注意事项注意事项36急性心衰患者应用急性心衰患者应用正性肌力正性肌力药品药品全方面权衡：全方面权衡：(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l、2次血压测量数值，必次血压测量数值，必须综台评价临床情况，如是否伴组织低须综台评价临床情况，如是否伴组织低灌灌注表现；注表现；(2)血压降低伴低血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而或低灌注时应尽早使用，而在在器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快循环淤血减轻时则应尽快停用；停用；急性心力衰竭指南第36页急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药品药品注意事项注意事项(3)药品剂药品剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者临床反应据患者临床反应作作调整，强调整，强调调个体化治疗；个体化治疗；(4)这类药可即刻改进急性心衰患者血流动力学和这类药可即刻改进急性心衰患者血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一临床状态，但也有可能促进和诱发一些些不良病理不良病理生理反应，甚至造成心肌损伤和靶器官损害，必生理反应，甚至造成心肌损伤和靶器官损害，必须警觉；须警觉；(5)血压正常血压正常又又无器官和组织灌注不足急性心衰患无器官和组织灌注不足急性心衰患者不宜使用。者不宜使用。急性心力衰竭指南第37页急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心力衰竭指南第38页