治疗心力衰竭药物专家讲座.pptx

第二十六章第二十六章治疗充血性心力衰竭药品治疗充血性心力衰竭药品Drugs Used in Congestive Heart FailureDrugs Used in Congestive Heart Failure治疗心力衰竭药物第1页【教学要求教学要求】1、了解、了解CHF时心脏病理生理改变及治时心脏病理生理改变及治疗药品分类；疗药品分类；2、掌握强心苷药理作用、临床应用、掌握强心苷药理作用、临床应用、药代动力学特点及不良反应与防治；药代动力学特点及不良反应与防治；3、掌握肾素、掌握肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抗抑制药抗CHF作用及应用；作用及应用；治疗心力衰竭药物第2页4、掌握利尿药、掌握利尿药、受体阻断药抗受体阻断药抗CHF作用和临床应用；作用和临床应用；5、了解其它治疗、了解其它治疗CHF药品特点。药品特点。治疗心力衰竭药物第3页何为心衰？怎样治疗？何为心衰？怎样治疗？治疗心力衰竭药物第4页 急、慢性心功效不全急、慢性心功效不全又称又称充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）常）常简简称心衰称心衰，是因为心肌功效异常，是因为心肌功效异常（收缩或舒张功效异常）造成（收缩或舒张功效异常）造成心脏输出量心脏输出量绝对或相对绝对或相对降低降低所所造成疾病。造成疾病。治疗心力衰竭药物第5页充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive heart failure,CHF)概述概述心收缩力心收缩力心输出量心输出量肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量肺、体循环淤血肺、体循环淤血心脏排空心脏排空激活激活RSSAAng升高升高醛固酮增多醛固酮增多激活交感激活交感NS心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率动脉缺动脉缺血静脉血静脉淤血心淤血心脏充血脏充血治疗心力衰竭药物第6页充血性心力衰竭造成颈静脉扩张治疗心力衰竭药物第7页无凹性水肿凹陷性水肿治疗心力衰竭药物第8页慢性心衰症状慢性心衰症状动脉系统供血不足动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功效减退蛋白尿、肾功效减退 静脉系统淤静脉系统淤血血治疗心力衰竭药物第9页第一节第一节 CHF病理生理学及治疗病理生理学及治疗CHF药品分类药品分类治疗心力衰竭药物第10页功效改变功效改变出现收缩功效障碍、舒张功效障碍。出现收缩功效障碍、舒张功效障碍。A、收缩功效障碍收缩功效障碍型心衰型心衰 应用正性肌应用正性肌力药、力药、ACEI，禁用，禁用受体阻断药受体阻断药B、舒张功效障碍舒张功效障碍型心衰型心衰 应用应用ACEI,受体阻断药等，禁用强心苷受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型混合型 适当应用正性肌力作用适当应用正性肌力作用药药 、ACEI、受体阻断药（剂量百受体阻断药（剂量百分比要适当）（超声心动图等帮助诊分比要适当）（超声心动图等帮助诊疗）疗）治疗心力衰竭药物第11页依据依据心率情况心率情况又可分为：又可分为：1、心率、心率快速型快速型心衰：可用强心苷心衰：可用强心苷2、心率、心率迟缓型迟缓型心衰：可用多巴酚丁胺、心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷阿托品等，但禁用强心苷治疗心力衰竭药物第12页结构改变结构改变A、心肌细胞凋亡、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构治疗心力衰竭药物第13页 CHF时时神经内分泌改变神经内分泌改变（早期代偿，（早期代偿，后期恶化）后期恶化）1、交感神经系统激活、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）心率增加（耗氧量增加）治疗心力衰竭药物第14页2、肾素、肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活）激活 Ang浓度增高（循环与局部组浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促织）：收缩血管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表示，生成，生长因子表示，心肌肥厚心肌肥厚、醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多治疗心力衰竭药物第15页CHF治疗思绪：治疗思绪：关键是关键是恢复心输出量恢复心输出量办法：办法：纠正心功效异常纠正心功效异常 降低心脏负荷降低心脏负荷治疗心力衰竭药物第16页1、纠正心功效异常、纠正心功效异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功效异常效异常B、受体阻断药：纠正心肌舒张功受体阻断药：纠正心肌舒张功效异常效异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功效异常。重构，纠正心功效异常。治疗心力衰竭药物第17页2、降低心脏负荷降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药降低血、降低心脏前负荷：利尿药降低血容量（急性：高效利尿药容量（急性：高效利尿药 慢性：慢性：中、低效利尿药）中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张、降低心脏后负荷：应用血管扩张药药 如如ACEI、酚妥拉明等。、酚妥拉明等。（ACEI，功效改变中三种类型均可，功效改变中三种类型均可应用）应用）治疗心力衰竭药物第18页故故治疗药品主要有四类治疗药品主要有四类（严重者几个（严重者几个药品同时应用）药品同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）药（多巴酚丁胺等）2、受体阻断药受体阻断药 卡维地洛效果很好卡维地洛效果很好 3、血管扩张药及血管担心素、血管扩张药及血管担心素I转化酶转化酶抑制药（抑制药（ACEI）4、利尿药、利尿药:呋塞米呋塞米(Lasix),氢氯噻氢氯噻嗪嗪(DHCT)，螺内酯，螺内酯治疗心力衰竭药物第19页四、四、CHF药品治疗演变药品治疗演变心肾模式（心肾模式（强心强心和利尿药，和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （强心强心、受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）当代治疗目标当代治疗目标：缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，缓解症状、预防或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提升生活质量延长寿命，降低病死率和提升生活质量 治疗心力衰竭药物第20页第二节第二节 强心苷类强心苷类 由糖和苷元结合而成，作用来自苷由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。元，糖则能增强水溶性。惯用有惯用有地高辛、洋地黄毒苷、毛地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙花苷丙（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K等。等。应用于收缩功效障碍型心衰应用于收缩功效障碍型心衰。治疗心力衰竭药物第21页药品起源：药品起源：强心苷强心苷主要从植物中提取，如：主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。洋地黄、夹竹桃等。治疗心力衰竭药物第22页洋地黄洋地黄治疗心力衰竭药物第23页夹竹桃夹竹桃治疗心力衰竭药物第24页治疗心力衰竭药物第25页治疗心力衰竭药物第26页1、慢性慢性心功效不全（收缩功效障碍心功效不全（收缩功效障碍者）：者）：主要应用地高辛（主要应用地高辛（P.O）2、急性急性心功效不全（收缩功效障碍心功效不全（收缩功效障碍者）者）：西地兰西地兰(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷毒毛花苷K(i.v/i.v.d，不能不能i.m)治疗心力衰竭药物第27页体内过程：体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、（西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，大部分以原形经肾脏，肾功效不良时要适当减量肾功效不良时要适当减量，尤其是，尤其是需长久应用地高辛（老年人肾功效需长久应用地高辛（老年人肾功效下降）（地高辛也有肝肠循环）下降）（地高辛也有肝肠循环）治疗心力衰竭药物第28页【药理作用药理作用】（一）对心脏作用（一）对心脏作用1、正性肌力作用正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量显著增加，从而解力，心脏输出量显著增加，从而解除心衰症状。除心衰症状。治疗心力衰竭药物第29页治疗心力衰竭药物第30页特点：特点：心肌收缩有力而灵敏心肌收缩有力而灵敏，舒张，舒张期相对延长期相对延长 心脏总耗氧量下降心脏总耗氧量下降 增加心输出量增加心输出量治疗心力衰竭药物第31页决定心肌耗氧量原因有三：决定心肌耗氧量原因有三：心肌收缩力、心率、心室容积心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量若心肌收缩力增强，则耗氧量 (2)若心率减慢，则耗氧量若心率减慢，则耗氧量 (3)若心室容积显著缩小，则耗氧量若心室容积显著缩小，则耗氧量显著显著 治疗心力衰竭药物第32页 强心苷能使衰竭心脏心肌收缩强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者造成耗氧量后二者造成耗氧量大于前者造成耗大于前者造成耗氧量氧量，故，故应用强心苷后，衰竭心脏应用强心苷后，衰竭心脏总耗氧量下降总耗氧量下降。（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但但总耗氧量增加，外周阻力增高，总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰治疗）心衰治疗）治疗心力衰竭药物第33页 机制：抑制机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体），造成心肌细胞内，造成心肌细胞内Ca+量增加，心肌收缩力增量增加，心肌收缩力增强强。治疗心力衰竭药物第34页 强心苷中毒机制也是抑制强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，酶，只是抑制程度不一样而已。只是抑制程度不一样而已。治疗作用机制：治疗作用机制：轻度轻度抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶中毒机制：中毒机制：重度重度抑制抑制Na+-K+-ATP酶）酶）治疗心力衰竭药物第35页2、减慢心率作用减慢心率作用（负性频率作用）（负性频率作用）机制：机制：输出量增加对窦、弓压力输出量增加对窦、弓压力感受器刺激增加，从而使迷走神经活感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷。强心苷尚能增加心肌对迷走神经敏感性。走神经敏感性。治疗心力衰竭药物第36页 故强心苷造成心动过缓解传导阻故强心苷造成心动过缓解传导阻滞可用阿托品治疗。但滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾上禁用异丙肾上腺素，因可造成心室颤动腺素，因可造成心室颤动。其它原因造成心动过缓解传导阻滞其它原因造成心动过缓解传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。可用阿托品或异丙肾上腺素。治疗心力衰竭药物第37页3、对心肌电生理影晌对心肌电生理影晌（1）降低窦房结自律性，抑制房室结）降低窦房结自律性，抑制房室结传导传导治疗心房心房颤动和扑动，治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（2）提升浦肯野纤维自律性，缩短）提升浦肯野纤维自律性，缩短ERP造成异位自律性提升造成异位自律性提升引发引发各型室性心律失常各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引发心动过缓）减慢房室传导：引发心动过缓治疗心力衰竭药物第38页（二）对神经和内分泌系统作用（二）对神经和内分泌系统作用（三）利尿作用（三）利尿作用（四）对血管作用（四）对血管作用治疗心力衰竭药物第39页心电图（心电图（ECG)表现：表现：治疗量：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，段降低，呈鱼钩状，P-R间期延间期延长，长，Q-T间期缩短。间期缩短。治疗心力衰竭药物第40页治疗心力衰竭药物第41页S-TS-T段降低，呈鱼段降低，呈鱼段降低，呈鱼段降低，呈鱼钩状钩状钩状钩状治疗心力衰竭药物第42页【临床应用临床应用】（四种病）】（四种病）1、CHF 有收缩功效障碍且有收缩功效障碍且心率较快心率较快（60次次/min)者才用。者才用。治疗心力衰竭药物第43页治疗心力衰竭药物第44页A.高血压、瓣膜病、先天性心脏病所高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致致CHF效果最好效果最好；B.继发于严重贫血、甲亢及维生素继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏者、心肌病、肺心病引发缺乏者、心肌病、肺心病引发CHF疗效疗效效果较差效果较差易中毒。易中毒。C.严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎CHF普通无效普通无效。治疗心力衰竭药物第45页优点：优点：应用方便，久用效力不减，即应用方便，久用效力不减，即不易产生耐受性不易产生耐受性。缺点：缺点：不能纠正舒张功效障碍。不能纠正舒张功效障碍。有些人认为，观察表明地高辛能有些人认为，观察表明地高辛能改进症状和血流动力学，但未降低改进症状和血流动力学，但未降低病死率病死率。治疗心力衰竭药物第46页心率迟缓心率迟缓收缩功效障碍者收缩功效障碍者用多巴酚丁胺，用多巴酚丁胺，禁用强心苷。禁用强心苷。治疗心力衰竭药物第47页2、治疗一些心律失常治疗一些心律失常 强心苷也用于心房颤动和扑动，强心苷也用于心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速（首选维拉阵发性室上性心动过速（首选维拉帕米，已少用强心苷）。帕米，已少用强心苷）。治疗心力衰竭药物第48页对心房颤动、扑动主要是抑制房室传对心房颤动、扑动主要是抑制房室传导而导而降低心室率降低心室率，改进症状，改进症状，不能不能终止终止心房颤动、扑动。心房颤动、扑动。治疗心力衰竭药物第49页【不良反应】【不良反应】1、心脏反应心脏反应是强心苷是强心苷最严重、最危险最严重、最危险不良反应。不良反应。类型主要有：类型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最）快速型心律失常：室性早博（最常见）常见）、室性心动过速（室颤等）、室性心动过速（室颤等）（2）房室传导阻滞：心室率迟缓）房室传导阻滞：心室率迟缓（3）窦性心动过缓：心室率迟缓）窦性心动过缓：心室率迟缓治疗心力衰竭药物第50页2、神经系统反应神经系统反应 眩晕、头痛、疲惫、失眠、幻觉眩晕、头痛、疲惫、失眠、幻觉等神经系统反应；等神经系统反应；视觉障碍（视觉障碍（特有特有）：出现黄、绿）：出现黄、绿视症视症3、胃肠道反应胃肠道反应 是最常见早期中毒是最常见早期中毒症状，出现恶心、厌食呕吐、腹症状，出现恶心、厌食呕吐、腹泻等消化道症状；泻等消化道症状；治疗心力衰竭药物第51页问题：问题：强心苷能否用于治疗强心苷能否用于治疗室性室性心律失心律失常？常？（不能不能，应为禁用。误用可造成心室，应为禁用。误用可造成心室颤动，死亡）颤动，死亡）（故心律失常患者在（故心律失常患者在治疗前治疗前要做要做ECG检验检验，以明确心律失常类型），以明确心律失常类型）治疗心力衰竭药物第52页【中毒预防和救治】【中毒预防和救治】1、毒性反应预防：毒性反应预防：亲密观察病情，警觉中毒早期症状亲密观察病情，警觉中毒早期症状如室性早搏、窦性心动过缓、色视如室性早搏、窦性心动过缓、色视障碍等障碍等(3个停药指标个停药指标，有其中之一，有其中之一者马上停药者马上停药)治疗心力衰竭药物第53页测定地高辛血药浓度及心电图以明确测定地高辛血药浓度及心电图以明确诊疗诊疗.预防低血钾预防低血钾（最轻易诱发最轻易诱发强心苷中毒，强心苷中毒，应用排钾利尿药、激素等可致低血钾应用排钾利尿药、激素等可致低血钾）、）、高血钙高血钙（应用强心苷期间禁（应用强心苷期间禁i.v或或高浓度高浓度i.v.d钙剂）、钙剂）、缺氧、低血镁缺氧、低血镁等等诱发原因及增加毒性（诱发原因及增加毒性（ISO等）联适等）联适用药。用药。治疗心力衰竭药物第54页2、治疗办法有治疗办法有：a.补钾，轻者口服，重者静脉滴注。补钾，轻者口服，重者静脉滴注。心率迟缓者禁用钾盐心率迟缓者禁用钾盐b.早搏及心动过速（首选苯妥英钠，早搏及心动过速（首选苯妥英钠，也可用利多卡因）也可用利多卡因）c.传导阻滞，心动过缓（阿托品；传导阻滞，心动过缓（阿托品；禁禁用用ISO）d.地高辛抗体地高辛抗体Fab片段（特效）（西片段（特效）（西地兰等抗体未开发地兰等抗体未开发）治疗心力衰竭药物第55页强心苷歌诀：强心苷歌诀：强心苷类救心衰强心苷类救心衰正性肌力负频率正性肌力负频率负性传导及利尿负性传导及利尿主治心衰房扑颤主治心衰房扑颤风冠高好肺心差风冠高好肺心差不良反应三方面不良反应三方面心脏胃肠与中枢心脏胃肠与中枢治疗心力衰竭药物第56页提问：提问：1、肾上腺素为何不能用于心衰治疗、肾上腺素为何不能用于心衰治疗？2、强心苷能否用于舒张功效障碍型、强心苷能否用于舒张功效障碍型心衰？心衰？治疗心力衰竭药物第57页A、肾上腺素为何不能用于心衰治疗、肾上腺素为何不能用于心衰治疗？（答案：？（答案：不能不能。1、肾上腺素造成、肾上腺素造成心肌耗氧量增加。心肌耗氧量增加。2、肾上腺素造成、肾上腺素造成外周阻力增高，心排出量降低）外周阻力增高，心排出量降低）B、强心苷能否用于舒张功效障碍型、强心苷能否用于舒张功效障碍型心衰？（答案：用于收缩功效障碍心衰？（答案：用于收缩功效障碍型心衰，普通型心衰，普通禁用于禁用于舒张功效障碍舒张功效障碍型心衰）型心衰）治疗心力衰竭药物第58页第三节第三节 肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抑制药（ACEI）1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.提升生活质量提升生活质量 降低病死率降低病死率3.3.改进预后，逆转左室肥厚改进预后，逆转左室肥厚治疗心力衰竭药物第59页ACEI治疗治疗CHF机制机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII降低降低治疗心力衰竭药物第60页治疗治疗CHF作用机制作用机制1.(-)ACE：扩张外周血管，降低心脏：扩张外周血管，降低心脏负荷负荷2.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构3.对血流动力学：扩张外周血管，心对血流动力学：扩张外周血管，心输出量增加，也可改进心脏舒张功输出量增加，也可改进心脏舒张功效。久用无耐受性效。久用无耐受性4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性治疗心力衰竭药物第61页ACEI为受欢迎抗为受欢迎抗CHF药和抗高药和抗高血压药，血压药，占有主要地位占有主要地位。常与利尿。常与利尿药、地高辛适用，作为治疗药、地高辛适用，作为治疗CHF基基础药品。收缩功效障碍、舒张功效础药品。收缩功效障碍、舒张功效障碍者均可应用。是障碍者均可应用。是CHF治疗史上治疗史上一大突破一大突破。但。但缓解症状较为迟缓。缓解症状较为迟缓。治疗心力衰竭药物第62页 不良反应不良反应 低血压、肾功效下降、痉挛低血压、肾功效下降、痉挛性咳嗽（发生率性咳嗽（发生率20%左右）。卡托左右）。卡托普利可致高血钾。复方卡托普利：普利可致高血钾。复方卡托普利：卡托普利卡托普利+DHCT（氢氯噻嗪）。（氢氯噻嗪）。应用于心衰时，应用于心衰时，ACEI用量较高用量较高血压者小血压者小，以不显著影响血压为标，以不显著影响血压为标准。准。治疗心力衰竭药物第63页 绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦绿沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等是等是血管担心素血管担心素II受体（受体（AT1）拮抗药，）拮抗药，亦能预防和逆转心肌肥厚，降低病亦能预防和逆转心肌肥厚，降低病死率。死率。优点：优点：不良反应少，不易引不良反应少，不易引发咳嗽、血管神经性水肿。发咳嗽、血管神经性水肿。治疗心力衰竭药物第64页提问：提问：怎样评价怎样评价ACEI治疗治疗CHF价值价值？（答案答案：ACEI能扩张血管，降低心能扩张血管，降低心脏后负荷，又能预防逆转心肌肥厚，脏后负荷，又能预防逆转心肌肥厚，故能降低病死率，改进生活质量，故能降低病死率，改进生活质量，是是CHF治疗史上一大突破）治疗史上一大突破）治疗心力衰竭药物第65页利尿药利尿药 降低循环血量，降低心脏前、后降低循环血量，降低心脏前、后负荷（降低前负荷为主），缓解负荷（降低前负荷为主），缓解CHF症状症状1、轻度、轻度CHF 用低效利尿药用低效利尿药2、中度、中度CHF 用中效用中效+低效利尿药低效利尿药3、重度、重度CHF 用高效利尿药用高效利尿药 注注意补钾，预防低血钾诱发强心苷中毒。意补钾，预防低血钾诱发强心苷中毒。治疗心力衰竭药物第66页治疗心力衰竭药物第67页螺内酯螺内酯 CHF时血中时血中醛固酮可显著增高醛固酮可显著增高（比正常增高（比正常增高20倍以上），醛固酮倍以上），醛固酮可造成血容量增多，心肌肥厚等，可造成血容量增多，心肌肥厚等，故在常规治疗基础上，故在常规治疗基础上，加用醛固酮加用醛固酮拮抗药螺内酯拮抗药螺内酯，可提升治疗效果。，可提升治疗效果。治疗心力衰竭药物第68页 因因ACEI、螺内酯等、螺内酯等均可致高血均可致高血钾钾，故二者适用时要注意血钾改变，故二者适用时要注意血钾改变情况情况,可适用可适用DHCT（氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）治疗心力衰竭药物第69页 对慢性心功效不全且收缩功效障对慢性心功效不全且收缩功效障碍者，可地高辛、碍者，可地高辛、ACEI、利尿药、利尿药三三药适用药适用，三者均为，三者均为小剂量小剂量给药。给药。治疗心力衰竭药物第70页第四节第四节受体阻断药受体阻断药 以前认为以前认为受体阻断药禁用于心受体阻断药禁用于心衰，但当前认为衰，但当前认为可应用于可应用于舒张功效舒张功效障碍型心衰（扩张型心肌病），但障碍型心衰（扩张型心肌病），但禁用于禁用于严重收缩功效障碍型心衰。严重收缩功效障碍型心衰。治疗心力衰竭药物第71页治疗治疗CHF作用机制作用机制1、抗交感神经作用、抗交感神经作用2、对心脏功效与血流动力学影响、对心脏功效与血流动力学影响3、抗心律失常与抗心肌缺血作用、抗心律失常与抗心肌缺血作用治疗心力衰竭药物第72页临床应用临床应用 主要应用于舒张功效障碍型心衰主要应用于舒张功效障碍型心衰（扩张型心肌病）。（扩张型心肌病）。但应用时要从但应用时要从小剂量小剂量开始，并开始，并同同时应用强心苷时应用强心苷，以消除其负性肌力，以消除其负性肌力作用。作用。卡维地洛效果很好。卡维地洛效果很好。治疗心力衰竭药物第73页注意事项注意事项1、选择正确病例，主要应用于舒张功、选择正确病例，主要应用于舒张功效障碍型心衰（扩张型心肌病）效障碍型心衰（扩张型心肌病）2、观察时间较长，普通、观察时间较长，普通3个月左右个月左右3、应用时要从小剂量开始、应用时要从小剂量开始4、应合并使用其它抗、应合并使用其它抗CHF药品药品治疗心力衰竭药物第74页提问：提问：受体阻断药治疗心衰作用机制受体阻断药治疗心衰作用机制与强心苷有何不一样？临床应用有与强心苷有何不一样？临床应用有何不一样？何不一样？治疗心力衰竭药物第75页答案：答案：强心苷纠正心肌收缩功效障碍，强心苷纠正心肌收缩功效障碍，用于收缩功效障碍型心衰。用于收缩功效障碍型心衰。受体阻受体阻断药纠正心肌舒张功效障碍，用于断药纠正心肌舒张功效障碍，用于舒张功效障碍型心衰，有时可适用舒张功效障碍型心衰，有时可适用小剂量强心苷。小剂量强心苷。治疗心力衰竭药物第76页第五节血管扩张药第五节血管扩张药 本类药品舒张小静脉降低前负本类药品舒张小静脉降低前负荷，可降低左室舒张末压、肺楔荷，可降低左室舒张末压、肺楔 压压缓解肺充血症状；舒张小动脉降低缓解肺充血症状；舒张小动脉降低后负荷，进而改进心功效，增加心后负荷，进而改进心功效，增加心输出量。但单用血管扩张药并不降输出量。但单用血管扩张药并不降低病死率低病死率，要注意剂量，要注意剂量，剂量过大，剂量过大，会造成低血压，病情加重会造成低血压，病情加重。治疗心力衰竭药物第77页 惯用药品惯用药品为硝酸酯类、酚妥拉为硝酸酯类、酚妥拉明、明、硝普钠、硝普钠、ACEI、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药等。应用时应依据等。应用时应依据CHF血流动力学血流动力学改变分别选药改变分别选药硝酸酯类硝酸酯类 降低前负荷为主降低前负荷为主 略降低略降低后负荷后负荷酚妥拉明酚妥拉明（立其丁）（立其丁）降低后负荷为主降低后负荷为主 治疗心力衰竭药物第78页钙通道阻滞药钙通道阻滞药 因其激活交感神经系统和负性因其激活交感神经系统和负性肌力作用（硝苯地平除外），故其肌力作用（硝苯地平除外），故其在在CHF治疗中地位仍有争议。治疗中地位仍有争议。亦有些人认为心衰时，强心苷亦有些人认为心衰时，强心苷与钙通道阻滞药与钙通道阻滞药作用机制恰好相反作用机制恰好相反，故二者不宜适用。故二者不宜适用。治疗心力衰竭药物第79页非强心苷类正性肌力作用药非强心苷类正性肌力作用药（1）受体激动药受体激动药：有多巴胺、多巴：有多巴胺、多巴酚丁胺等。酚丁胺等。多巴酚丁胺多巴酚丁胺尤其适合用尤其适合用于于心率迟缓收缩功效障碍心率迟缓收缩功效障碍者，能增者，能增加心肌收缩力及心输出量，缓解症加心肌收缩力及心输出量，缓解症状。状。治疗心力衰竭药物第80页（2）磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：可增加细胞可增加细胞内内cAMP，兴奋心肌和舒张血管。有，兴奋心肌和舒张血管。有米力农、维司力农等，长久口服约米力农、维司力农等，长久口服约15%患者出现血小板降低，久用可患者出现血小板降低，久用可引发心律失常，病死率较高，故引发心律失常，病死率较高，故二二者仅供短期用药者仅供短期用药，缓解心力衰竭急，缓解心力衰竭急性发作或用于西地兰等无效者。性发作或用于西地兰等无效者。治疗心力衰竭药物第81页治疗心力衰竭药物第82页课后思索题：课后思索题：1、试述强心苷药理作用及机制。、试述强心苷药理作用及机制。2、试述地高辛不良反应及防治办法、试述地高辛不良反应及防治办法 3、比较、比较ACEI与与AT1受体阻断药对受体阻断药对CHF治疗作用异同治疗作用异同 治疗心力衰竭药物第83页