药理学---治疗充血性心力衰竭的药物专家讲座.pptx

第第19章治疗充血性心力衰竭药品章治疗充血性心力衰竭药品充血性心力衰竭充血性心力衰竭慢性心功效不全慢性心功效不全简称心衰简称心衰 Chronic or congestive heart failure（CHF）药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第1页第一节、第一节、心衰病生心衰病生及治疗药品分类及治疗药品分类n定义：定义：指各种病因最终造成心脏不能有指各种病因最终造成心脏不能有效地将静脉回流血液充分排出，以满足效地将静脉回流血液充分排出，以满足机体组织所需一个病理机体组织所需一个病理生理状态及临床生理状态及临床综合征。综合征。n分类分类(依据临床症状依据临床症状)：n左心衰竭左心衰竭n右心衰竭右心衰竭n全心衰竭全心衰竭药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第2页心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量肾血流量肾血流量回心血量回心血量醛固酮醛固酮静脉压静脉压 水钠潴留水钠潴留左心淤血左心淤血 右心淤血右心淤血肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血(呼吸困难呼吸困难)(充血、充血、水肿水肿)心衰血流动力学改变心衰血流动力学改变药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第3页心衰过程中机体心衰过程中机体代偿代偿与与失代偿失代偿n心肌功效心肌功效和结构改变和结构改变nRAAS激活激活n心肌心肌-R信信号转导改变号转导改变 功效功效心律心律前负荷前负荷舒张末期容积舒张末期容积收缩性收缩性 收缩性收缩性结构结构心肌肥厚与心肌肥厚与重构重构细胞凋亡细胞凋亡-RGs ，-R与与Gs脱偶联脱偶联 ARK1 -R(+)pn SNS激活：最早、最常见适应性代偿激活：最早、最常见适应性代偿药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第4页心衰时心衰时RAAS激活激活代偿意义代偿意义心心衰衰 牵张感受器牵张感受器(+)化学感受器化学感受器(+)交感神经交感神经(+)近球细胞近球细胞 肝脏肝脏 肾脏肾脏肾素肾素血管担心素原血管担心素原血中血中肾内肾内血管担心素血管担心素转换酶转换酶血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素酶酶A肾上腺素肾上腺素肾上腺髓质肾上腺髓质血管收缩血管收缩心肌增生心肌增生肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮醛固酮保钠排钾扩容保钠排钾扩容药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第5页CHF治疗策略治疗策略n加强心肌收缩性：加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷洋地黄类强心苷(20-50年代年代)和非强心苷类和非强心苷类(70-80年代年代)n控制水钠潴留：控制水钠潴留：利尿药利尿药(50-70年代年代)n降低心脏负荷：降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是血管扩张药，尤其是RAAS抑制药抑制药(80年代以来年代以来)，-R阻断药。阻断药。药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第6页治疗心律衰竭药品分类治疗心律衰竭药品分类nRAAS抑抑制制药药：ACEI(卡卡托托、依依那那普普利利等等)、AT1受受体拮抗药体拮抗药(氯沙坦氯沙坦)、醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药(螺内酯螺内酯)；n利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；n受体阻断药：受体阻断药：(扩张型心肌病扩张型心肌病)美托、卡维洛尔；美托、卡维洛尔；n强心苷：强心苷：地高辛地高辛,西地兰西地兰,毒毒K(毒毛花苷毒毛花苷K)；n扩血管药扩血管药:硝酸酯类硝酸酯类,肼屈嗪肼屈嗪,哌唑嗪哌唑嗪(易耐药易耐药)；n非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药and DA-R(+)：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 PDE(-)：米力农，维司力农米力农，维司力农药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第7页第二节强心苷类第二节强心苷类(cardiac glycosides)n 定义：定义：是一类选择性作用于心肌，是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力苷类化合物，又增强心肌收缩力苷类化合物，又称洋地黄类药品（称洋地黄类药品（Digitalis）。起源与化学起源与化学药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第8页紫花洋地黄紫花洋地黄毛花洋地黄毛花洋地黄毒毛旋花毒毛旋花药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第9页糖部分糖部分苷元部分苷元部分(C3 -构型羟基构型羟基C14 -构型羟基构型羟基C17 -构型内酯环构型内酯环)地高辛化学结构地高辛化学结构内酯环内酯环甾核甾核(葡萄糖、稀有糖，葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强糖作用最强)药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第10页惯用强心苷分类及给药方法惯用强心苷分类及给药方法分类分类名称名称给药方法给药方法慢效慢效洋地黄毒苷洋地黄毒苷（digitoxin）口服口服中效中效地高辛地高辛(digoxin)口服口服快效快效去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷(西地兰西地兰,cedilanid)静注或肌注静注或肌注毒毛花苷毒毛花苷K(毒毒K,strophanthin K)静注静注药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第11页体内过程体内过程n体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核甾核-OH数目少，极性低。数目少，极性低。n极性次序：极性次序：洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 西地兰西地兰n脂溶性：脂溶性：高高 中中 低低n口服吸收率：口服吸收率：90%60%20%n蛋白结合率：蛋白结合率：97%25%5%n消除路径：消除路径：肝代谢肝代谢 少许少许 原形原形 药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第12页强心苷药理作用强心苷药理作用n对心脏作用对心脏作用n对神经系统及神经内分泌作用对神经系统及神经内分泌作用n兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量）兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量）n兴奋交感神经中枢（中毒量）兴奋交感神经中枢（中毒量）n抗抗 RAAS作用及利尿作用作用及利尿作用n缩血管作用缩血管作用药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第13页对心脏药理作用对心脏药理作用和和临床应用临床应用正性肌力作用正性肌力作用 (机制机制)最大张力最大张力收缩速率收缩速率心肌选择性心肌选择性每博做功每博做功心输出量心输出量负性频率作用负性频率作用兴奋迷走兴奋迷走N心率心率充血性心力衰竭充血性心力衰竭对心肌电生理影响对心肌电生理影响降低自律性降低自律性负性传导负性传导缩短有效不应期缩短有效不应期心律心律失常失常药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第14页强心苷强心苷(Na+-K+交换模式交换模式)强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制心肌收心肌收缩增强缩增强药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第15页治疗量治疗量增强迷走增强迷走N活性，促进活性，促进K+外流、外流、抑制抑制Ca 2+内流内流中毒量中毒量抑制抑制Na+-K+-ATPase，使，使K+i自律性自律性传导性传导性有效不应期有效不应期 房颤，阵发性室上性心动过速房颤，阵发性室上性心动过速强心苷对心肌电生理影响及抗心强心苷对心肌电生理影响及抗心律失常律失常临床应用临床应用、不良反应不良反应快速型心律失常，其中快速型心律失常，其中室室性早博性早博最多见最多见自律性自律性有效不应期有效不应期传导性传导性房扑房扑房室传导阻滞房室传导阻滞药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第16页临床应用临床应用n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n地高辛是唯一被美国地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰确认不增加心衰患者死亡率正性肌力药（总死亡率中性）患者死亡率正性肌力药（总死亡率中性）n已降为已降为CHF辅助用药辅助用药n一些一些心律失常心律失常n房颤房颤n房扑房扑n阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第17页中毒表现中毒表现n胃肠道反应：胃肠道反应：(早期早期)兴奋延髓催吐中心兴奋延髓催吐中心n神经系统反应：神经系统反应：视网膜分布较多视网膜分布较多n心脏反应心脏反应：(与用药前任何不一样均须警觉与用药前任何不一样均须警觉)快速型心律失常快速型心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性抑制窦房结自律性)(对正常心脏毒性较低对正常心脏毒性较低)药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第18页中毒防治方法中毒防治方法n防防止止诱诱发发各各种种原原因因：低低血血钾钾，低低血血镁镁高高血血钙钙，缺氧，肾衰等缺氧，肾衰等n停药停药n补钾并停用排钾利尿药补钾并停用排钾利尿药n抗抗心心律律失失常常药药：苯苯妥妥英英钠钠或或利利多多卡卡因因(快快速速型型)阿托品阿托品(迟缓型迟缓型)n特异性抗体特异性抗体(地高辛地高辛)：竞争强心甙与竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶结合酶结合药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第19页第三节第三节肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛醛固酮系统抑制药固酮系统抑制药药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第20页ACEI主要作用和特点主要作用和特点n神经内分泌拮抗剂：神经内分泌拮抗剂：抑制抑制RAS，使，使AngII降低，缓激肽降低，缓激肽水平增多；水平增多；n改进血流动力学：改进血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；末压，增加心输出量；n抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维抑制心肌细胞增生和纤维化，提升心肌和血管顺应性；化，提升心肌和血管顺应性；n是治疗是治疗CHF首选药，能显著降低首选药，能显著降低CHF死亡率；死亡率；n使用方法：使用方法：常与常与-R拮抗剂适用拮抗剂适用,小量递增终生应用。小量递增终生应用。药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第21页AT1拮抗药与拮抗药与ACEI用于用于CHF区分区分nAT1拮抗药（拮抗药（ARB）抑制）抑制RAS传统路径和旁路传统路径和旁路路径，更彻底阻断了路径，更彻底阻断了AngII。n传统路径：传统路径：ACE路径路径n旁路路径：胃促胰酶路径旁路路径：胃促胰酶路径nARB长久治疗长久治疗CHF不如不如ACEI，不能取代，不能取代n多用于不耐受多用于不耐受ACEI心衰患者心衰患者药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第22页抗醛固酮药主要作用和特点抗醛固酮药主要作用和特点n惯用药：惯用药：螺内酯；螺内酯；n比比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，防更能有效地抑制醛固酮产生，防止了止了ACEI“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象；现象；n是继是继ACEI和和-R拮抗剂后第三个能降低拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率药品死亡率药品n常与常与ACEI适用，防止负反馈激活适用，防止负反馈激活RAS药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第23页醛固酮逃逸醛固酮逃逸n是指在血管担心素转化酶抑制剂是指在血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)应用过程中应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下血浆醛固酮水平在短期内下降降,长久治疗后仍可增高现象。长久治疗后仍可增高现象。n原因：这一现象起源于醛固酮生成传统原因：这一现象起源于醛固酮生成传统路径以外器官组织路径以外器官组织,如心脏、血管等醛固如心脏、血管等醛固酮自分泌与旁分泌。酮自分泌与旁分泌。药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第24页第四节利尿药第四节利尿药促进水促进水钠排泄钠排泄 降低体液量，消除或缓解充血水肿降低体液量，消除或缓解充血水肿降低心脏前、后负荷降低心脏前、后负荷药理作用：药理作用：临床应用：临床应用：高效利尿药用于急性心衰引发高效利尿药用于急性心衰引发肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引发水肿。肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引发水肿。药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第25页第五节第五节-R阻断药阻断药n惯用药（不能无限推广）：惯用药（不能无限推广）：n1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔阻断药：美托洛尔，比索洛尔n 1-R阻断药阻断药-R阻断药：卡维地洛阻断药：卡维地洛n阻断了阻断了-R连续激动时造成信号转导通路连续激动时造成信号转导通路减敏；减敏；n阻断肾上腺素能受体过分激活，降低心阻断肾上腺素能受体过分激活，降低心肌耗氧量，逆转心肌重构；肌耗氧量，逆转心肌重构；药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第26页-R阻断药治疗阻断药治疗CHF注意事项注意事项n扩张型心肌病引发扩张型心肌病引发CHF效果最好效果最好n起效慢，需长久使用；起效慢，需长久使用；n剂量迟缓递增；剂量迟缓递增；n常合并用利尿药、常合并用利尿药、ACEI、强心苷类、强心苷类n因负性肌力作用，不用于急性心衰和心因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功效功效III级不稳定心衰及心功效级不稳定心衰及心功效IV级；级；药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第27页第六节第六节 其它治疗其它治疗CHF药药n钙拮抗药：钙拮抗药：宜用慢、长久有效类如氨氯地平；宜用慢、长久有效类如氨氯地平；n非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药:PDE抑制剂如米力农、抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰如急性心衰)；n扩血管药：扩血管药：硝酸酯类硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感交感N和和RAAS，普通不单独长久应用，普通不单独长久应用)；硝普钠硝普钠(降降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪哌唑嗪(1-R阻断药，阻断药，降低前后负荷，降低前后负荷，易耐药，不宜长久易耐药，不宜长久应用应用)药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第28页小结小结n主要抗慢性心功效不全药；主要抗慢性心功效不全药；n强强心心苷苷类类惯惯用用药药、药药理理作作用用、临临床床应用、不良反应、应用、不良反应、中毒解救方法；中毒解救方法；nACE抑制药惯用药、作用及特点；抑制药惯用药、作用及特点；n-R阻断药治疗阻断药治疗CHF临床应用特点。临床应用特点。药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第29页问题与思索问题与思索n能降低能降低CHF死亡率抗心衰药主要有哪些？死亡率抗心衰药主要有哪些？药理学 治疗充血性心力衰竭的药物第30页