治疗慢性充血性心力衰竭的药物专家讲座.pptx

第第2424章章治疗慢性充血性心力衰竭药品治疗慢性充血性心力衰竭药品Drugs Used in Congestive Heart Failure治疗慢性充血性心力衰竭的药物第1页充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)是是一一个个多多原原因因多多表表现现“超超负负荷荷心心肌肌病病”，此此时时心心脏脏不不能能将将静静脉脉回回心心血血量量充充分分地地排排出出，而而造造成成动动脉脉系系统统供供血血不不足足及及静静脉脉系系统统淤淤血血，引引发发一一系系列列临临床床症症状状和和体体征征，故故又称为又称为慢性心功效不全慢性心功效不全（chronic cardiac insufficiency）一、一、CHF CHF时病理生理学改变：时病理生理学改变：概述治疗慢性充血性心力衰竭的药物第2页治疗慢性充血性心力衰竭的药物第3页心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力(强心苷强心苷)、心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、重构心脏肥大、重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功效不全）肺循环淤血（左心功效不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功效不全）体循环淤血（右心功效不全）颈静脉怒张颈静脉怒张.水肿水肿.肝脾肿大肝脾肿大.腹水腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药）（正性肌力药品正性肌力药品）(ACEI)(ACEI)治疗慢性充血性心力衰竭的药物第4页二、药品作用步骤及分类：二、药品作用步骤及分类：1.肾素血管担心素醛固酮系统抑制药肾素血管担心素醛固酮系统抑制药 1）血管担心素血管担心素转化酶转化酶抑制抑制药药：卡托普利：卡托普利 2）血管担心素血管担心素受体（受体（AT1)AT1)拮抗药：拮抗药：氯沙坦氯沙坦 3）醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.强心苷类强心苷类 caidiac glycosides:地高辛地高辛3.利尿药利尿药:氢氯噻嗪、呋噻米氢氯噻嗪、呋噻米4.-受体阻断药受体阻断药:比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛5.5.其它治疗其它治疗CHFCHF药品药品：1）扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等 2）非苷类正性肌力药品非苷类正性肌力药品:米力农米力农,维司力农；维司力农；3）钙通道阻滞药：氨氯地平等）钙通道阻滞药：氨氯地平等治疗慢性充血性心力衰竭的药物第5页一、血管担心素一、血管担心素 I 转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（卡托普利（captopril），依那普利（），依那普利（enalapril）,【治疗治疗CHFCHF作用机制作用机制】1 1、抑制血管担心素（、抑制血管担心素（AngIAngI）转化酶（转化酶（ACEACE）活性活性：1)1)抑制抑制ACEACE活性活性AngIAngI向向AngIIAngII转化转化 儿茶酚胺、加压素、内儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放皮素等释放;恢复恢复1 1 受体数量，增加受体数量，增加ACAC活性活性 2)2)降低缓激肽降解降低缓激肽降解促进促进NO(NO(抗生长抗生长,抗细胞有丝分裂抗细胞有丝分裂)、PGIPGI2 2生成生成;2、抑制心肌及血管肥厚、增生：、抑制心肌及血管肥厚、增生：AngII AngII和醛固酮生成和醛固酮生成第第2节节 肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固醛固 酮系统抑制药酮系统抑制药治疗慢性充血性心力衰竭的药物第6页【治疗治疗CHFCHF特点特点】1 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2 2、缓解症状慢；、缓解症状慢；3 3、显著降低病死率、显著降低病死率,常与利尿药、强心苷适用。常与利尿药、强心苷适用。治疗慢性充血性心力衰竭的药物第7页二、血管担心素二、血管担心素 受体受体（AT1AT1）拮抗药拮抗药阻断AngII与受体与受体（AT1AT1）结合，发挥作用，亦，发挥作用，亦能预防和逆转心血管重构。能预防和逆转心血管重构。不增加缓激肽、不增加缓激肽、NONO、PGPG等扩血管物质。等扩血管物质。适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEIACEI者者。代表药：代表药：losartanlosartan valsartan valsartan irbesartan irbesartan 治疗慢性充血性心力衰竭的药物第8页抑制抑制CHF时醛固酮所致钠水潴留和促心肌时醛固酮所致钠水潴留和促心肌生长作用生长作用常与常与ACE抑制药适用可深入降低病死率，抑制药适用可深入降低病死率，效佳。效佳。三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药螺内酯螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的药物第9页（一）（一）强心苷强心苷 cardiac glycoside【起起源源】起起源源于于玄玄参参科科和和夹夹竹竹桃桃科科植植物物如如紫紫花花洋洋地地黄黄，毛毛花花洋洋地地黄黄，黄黄花花夹夹竹竹桃桃等等，故故又又称称洋洋地地黄黄类类(digitalis)药药品品。临临床床惯惯用用有有 地地高高辛辛(digoxin,中中效效类类),洋洋地地黄黄毒毒苷苷(digitoxin，慢效类，慢效类)及及毛花苷毛花苷C(lanatoside，速效类，速效类)。第第3节、强心苷类节、强心苷类治疗慢性充血性心力衰竭的药物第10页强心苷强心苷【药理作用药理作用】1、对心脏作用、对心脏作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点：1)加紧心肌收缩速度加紧心肌收缩速度,缩短收缩期缩短收缩期:相对延长舒张期相对延长舒张期,回流量回流量;2)降低已扩大心脏耗氧量：降低已扩大心脏耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率心肌收缩力，心室壁张力，心率)对对CHF心心脏脏收收缩缩力力 耗耗氧氧量量;心心排排血血量量心心室室内内残残余余血血量量心室容积心室容积室壁张力室壁张力 耗氧量耗氧量;心率心率耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量；3)增加心输出量增加心输出量:治疗慢性充血性心力衰竭的药物第11页强心苷强心苷【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 细细胞胞内内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+双双向向交交换换机机制制NaNa+内内流流,Ca,Ca2+2+外外流流or Naor Na+外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力；2.促促使使肌肌浆浆网网释释放放CaCa2+2+“以以CaCa2+2+释释CaCa2+2+过过程程”（此此作作用用与与NaNa+-K K+-ATP-ATP 酶无关）酶无关）细胞内细胞内CaCa2+2+治疗慢性充血性心力衰竭的药物第12页治疗慢性充血性心力衰竭的药物第13页强心苷强心苷（2 2）负性频率作用负性频率作用 (减慢心率减慢心率)治疗量：治疗量：对对CHF心脏：心脏：1.1.心肌收缩力心肌收缩力窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走兴奋迷走神经神经 窦房结窦房结自律性自律性 心率心率；2.直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱敏感性酰胆碱敏感性;治疗慢性充血性心力衰竭的药物第14页强心苷强心苷（3 3）对心肌传导组织影响：）对心肌传导组织影响：（治疗量（治疗量）1)1)心心房房肌肌：a.a.传传导导加加紧紧 迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性促促K K+外外流流心心房肌静息电位加大房肌静息电位加大零相除极速度零相除极速度心房传导速度心房传导速度 b.b.ERP ERP 使房扑变为房颤使房扑变为房颤2)2)房室结房室结:传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性CaCa2+2+内流内流传导传导3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中中毒毒量量：抑抑制制浦浦氏氏纤纤维维Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶细细胞胞内内K K+最最大大舒舒张电位张电位(负值变小负值变小)浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 室性心动过速室性心动过速治疗慢性充血性心力衰竭的药物第15页加紧加紧减慢减慢治疗慢性充血性心力衰竭的药物第16页强心苷强心苷（4 4）对心电图影响）对心电图影响：治疗量治疗量特点特点：S-TS-T段下降，呈鱼钩状；段下降，呈鱼钩状；T T波低平甚至倒置波低平甚至倒置；-心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-TQ-T间期缩短间期缩短：反应浦氏纤维和心室肌反应浦氏纤维和心室肌ERPERP和和APDAPD缩短缩短 P-RP-R间期延长：间期延长：-反应房室传导减慢反应房室传导减慢 P-PP-P间期延长：间期延长：反应窦性频率减慢反应窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中毒量中毒量：会引发各种心率失常，心电图也会有对应改变。：会引发各种心率失常，心电图也会有对应改变。治疗慢性充血性心力衰竭的药物第17页治疗慢性充血性心力衰竭的药物第18页强心苷对心电图影响强心苷对心电图影响PRTPQSPQRSTP幻灯片 889幻灯片 1010治疗慢性充血性心力衰竭的药物第19页强心苷强心苷2、对神经和内分泌系统作用：、对神经和内分泌系统作用：1）交感）交感-副交感神经系统：副交感神经系统：治疗量治疗量:负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率；中毒量中毒量：兴奋交感神经中枢及外周兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 2 2）中毒量中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐;3 3）降低降低CHFCHF患者肾素活性，抑制患者肾素活性，抑制CHFCHF时时RAASRAAS系统激活系统激活3 3、利尿作用、利尿作用：正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功效肾小球滤过功效 直接抑制肾小管直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶酶肾小管对肾小管对Na+重吸收重吸收治疗慢性充血性心力衰竭的药物第20页强心苷强心苷4 4、对血管作用、对血管作用：直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌外周阻力增加外周阻力增加 用药后被交感神经活性降低作用所掩盖用药后被交感神经活性降低作用所掩盖治疗慢性充血性心力衰竭的药物第21页强心苷强心苷【临床应用临床应用】一、慢性心功效不全（慢性心功效不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤,疗效最好；疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(高血压高血压,瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全)疗效良好；疗效良好；3.3.心心肌肌病病变变:（心心肌肌炎炎，严严重重心心肌肌损损伤伤，肺肺源源性性心心脏脏病病，继继发发于甲亢，严重贫血，维生素于甲亢，严重贫血，维生素B1B1缺乏所致）缺乏所致）疗效较差；疗效较差；4.4.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，大大量量心心包积液）包积液）效差，甚至无效。效差，甚至无效。治疗慢性充血性心力衰竭的药物第22页强心苷强心苷 二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1 1、心房纤颤、心房纤颤：400-650 400-650 次次/分分,强强心心苷苷:兴兴奋奋迷迷走走神神经经负负性性频频率率作作用用房房室室传传导导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导心室率心室率 2 2、心房扑动、心房扑动：320-360320-360次次/分分,强强心心苷苷:心心房房传传导导加加紧紧心心房房有有效效不不应应期期(ERP)(ERP)使使扑动变为颤动扑动变为颤动隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率；3 3、阵发性室上性心动过速：（现已少用、阵发性室上性心动过速：（现已少用)治疗慢性充血性心力衰竭的药物第23页强心苷强心苷【毒性反应毒性反应】（治疗安全范围小，普通治疗量已靠近中毒量（治疗安全范围小，普通治疗量已靠近中毒量60%60%）1胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。猛烈呕吐可致失钾；兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。猛烈呕吐可致失钾；-注注意意判判别别：是是否否由由强强心心苷苷用用量量不不足足，心心功功不不全全未未得得控控制制，胃胃肠道淤血所致。肠道淤血所致。2 2中中枢枢神神经经系系统统反反应应：眩眩晕晕，头头痛痛，疲疲惫惫，失失眠眠，谵谵妄妄等等；视觉异常视觉异常：黄绿视症，黄绿视症，为中毒先兆，为中毒先兆，停药指征之一。停药指征之一。3 3心毒性反应心毒性反应：（最严重毒性反应）：（最严重毒性反应）治疗慢性充血性心力衰竭的药物第24页强心苷强心苷1)快快速速性性心心律律失失常常：室室性性早早搏搏：房房室室结结性性心心动动过过速速，室室性性心心动过速，甚至室颤。动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞：3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。：抑制窦房结，降低自律性所致。心率心率 603ng/ml,洋地黄毒苷洋地黄毒苷45ng/ml-停药；停药；;.治疗慢性充血性心力衰竭的药物第27页【给药方法给药方法】1、全效量后再用维持量、全效量后再用维持量2、每日维持量疗法（每日维持量疗法（主要使用方法主要使用方法）治疗慢性充血性心力衰竭的药物第28页第第4节节 利尿药利尿药 促进促进NaNa和水排泄和水排泄 心脏前、后负荷心脏前、后负荷n轻度轻度CHFCHF单独应用利尿药效果良好单独应用利尿药效果良好n中度中度CHFCHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药适用。适用。n严重严重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。者，宜连续静脉注射呋塞米。n严重严重CHFCHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEIACEI及地高辛适用。及地高辛适用。n不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂影响不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂影响治疗慢性充血性心力衰竭的药物第29页第第5节节 -受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔 metoprolol，卡维地洛（，卡维地洛（carvediol)机制机制:1）上调）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺敏感性；数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制RAAS；3）抗心律失常及抗心肌缺血作用；）抗心律失常及抗心肌缺血作用；特点特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利 尿尿 药、药、ACE抑制药和地高辛；抑制药和地高辛；2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。）主要用于扩张性心肌病所致心衰。治疗慢性充血性心力衰竭的药物第30页第第6 6节、其它治疗节、其它治疗CHFCHF药品：药品：一、扩血管药一、扩血管药机制机制：（1）舒张静脉（容量血管）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量静脉回心血量 前负荷前负荷 -左室舒左室舒张末压张末压 缓解肺淤血症状；缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 -心输出量心输出量 增加动脉供血；增加动脉供血；特点特点：（1）易产生耐受性，作用短，长久疗效不佳；）易产生耐受性，作用短，长久疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加紧，体位性低血压，水钠潴留等；）不良反应亦多：反射性心率加紧，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药品，利尿药无效顽固性心衰病人。）主要用于对正性肌力药品，利尿药无效顽固性心衰病人。主要药品主要药品：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪治疗慢性充血性心力衰竭的药物第31页（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明（，异波帕明（ibopamine）机制：心脏机制：心脏 1-受体受体-正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 血管血管 2-受体受体-血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力-后负荷后负荷 特点：特点：1.口服吸收差，作用维持短；口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常易致心悸，心律失常 3.用于强心苷疗效不佳时短期支持疗法用于强心苷疗效不佳时短期支持疗法第第7 7节节 非强心苷类正性肌力药品非强心苷类正性肌力药品治疗慢性充血性心力衰竭的药物第32页（二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶抑制剂：抑制剂：米力农米力农 milrinone，维司力农，维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性活性cAMP降解降解，含量，含量 Ca+-正性肌力作用。正性肌力作用。特点：（特点：（1）起效快，维持短，长久疗效不佳）起效快，维持短，长久疗效不佳 （2）不良反应重）不良反应重 （3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药治疗慢性充血性心力衰竭的药物第33页第第8 8节节 钙通道阻断药钙通道阻断药特点：（特点：（1）多数钙阻断药可是）多数钙阻断药可是CHF恶化，增加其病恶化，增加其病 死率死率 （2）氨氯地平可用于用于）氨氯地平可用于用于CHF治疗慢性充血性心力衰竭的药物第34页总结总结治疗慢性充血性心力衰竭的药物第35页