慢性心力衰竭诊疗治疗专家讲座.pptx

慢性心力衰竭诊疗治疗 慢性心力衰竭诊疗治疗第1页 序言序言l心力衰竭（心衰）心力衰竭（心衰）是一个复杂临床症状群，为各种心脏病严重阶是一个复杂临床症状群，为各种心脏病严重阶段，其发病率高，有临床症状患者段，其发病率高，有临床症状患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰发病率将继续增加，正在成为近期内心衰发病率将继续增加，正在成为21世纪最主要心血管病世纪最主要心血管病症。症。l据国外统计，人群中心衰患病率约为据国外统计，人群中心衰患病率约为1.5%2.0%，65岁发上可达岁发上可达6%10%，在过去，在过去40年中，心衰造成患者死亡增加了年中，心衰造成患者死亡增加了6倍，我国倍，我国对对3574岁城镇居民共岁城镇居民共15 518人随机抽样调查显示，心衰患病率人随机抽样调查显示，心衰患病率为为0.9%，心衰患者约，心衰患者约400万；其中男性为万；其中男性为0.7%，女性为，女性为1.0%，女性高于男性（女性高于男性（p0.05）,不一样于西方国家男性高于女性，这不一样于西方国家男性高于女性，这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高。伴随年纪种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高。伴随年纪增高，心衰患病率显著上升，城市高于农村，北方显著高于南方，增高，心衰患病率显著上升，城市高于农村，北方显著高于南方，这种城镇百分比和地域分布，与我国冠心病和高血压地域分布相这种城镇百分比和地域分布，与我国冠心病和高血压地域分布相一致，而这两种疾病是心衰主要病因。一致，而这两种疾病是心衰主要病因。慢性心力衰竭诊疗治疗第2页l心衰心衰是因为任何原因初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血是因为任何原因初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引发心肌结构功效改变，最终造成流动力学负荷过重、炎症等）引发心肌结构功效改变，最终造成心室泵血和（或）充盈功效低下，主要表现是呼吸困难，无力和心室泵血和（或）充盈功效低下，主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一个进行性病变一旦起始，即使没有新心肌损液体潴留，心衰是一个进行性病变一旦起始，即使没有新心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可经过心肌重构不停发展。害，临床亦处于稳定阶段，仍可经过心肌重构不停发展。l当前已明确，造成心衰发生基本机制是当前已明确，造成心衰发生基本机制是心肌重构。心肌重构。心肌重构是心肌重构是因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变，因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变，其其特征特征为：（为：（1）伴有胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大，造）伴有胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大，造成心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；成心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡是心衰从代心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿转折点；偿走向失代偿转折点；心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加，心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加，临床上可见心肌肌重和心室容量增加以及心室形状改变，横径呈临床上可见心肌肌重和心室容量增加以及心室形状改变，横径呈球状。球状。l在初始心肌损伤以后，交感神经系统和肾素在初始心肌损伤以后，交感神经系统和肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮醛固酮系统（系统（RAAS）兴奋性增商，各种内源性神经内分泌和细胞因子）兴奋性增商，各种内源性神经内分泌和细胞因子激活，其长久、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功效激活，其长久、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功效恶化，又深入激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环，所恶化，又深入激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环，所以，治疗心衰关键就是以，治疗心衰关键就是阻断神经内分泌过分激活，阻断心阻断神经内分泌过分激活，阻断心肌重构。肌重构。慢性心力衰竭诊疗治疗第3页l此次重点介绍慢性心衰药品治疗慢性心力衰竭诊疗治疗第4页l推荐类别：推荐类别：类：已正式和（或）一致认为某诊类：已正式和（或）一致认为某诊疗办法有益、有用和有效。疗办法有益、有用和有效。类：关于某诊疗办类：关于某诊疗办法有用性和有效性证据尚不一致或存在不一样观法有用性和有效性证据尚不一致或存在不一样观点。其中点。其中a类指相关证据和（或）观点倾向于有类指相关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；用和（或）有效；b类指相关证据和（或）观点类指相关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一类：已证实或一致认为某诊疗办法无用和无效，在有些病例中可致认为某诊疗办法无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。能有害，不推荐使用。l证据水平分级：证据水平分级：A级为证据来自多项随机对照临级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析，床试验或多项荟萃分析，B级为证据来自单项随级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，机对照临床试验或非随机研究，C级为教授共识级为教授共识和（或）证据来自小型研究。和（或）证据来自小型研究。慢性心力衰竭诊疗治疗第5页心衰各阶段防治办法心衰各阶段防治办法l依据心衰发生发展过程，从心衰高发危险依据心衰发生发展过程，从心衰高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提升了从四个阶段，从而提升了从“防防”到到“治治”全方面概念。这四个阶段不一样于纽约心全方面概念。这四个阶段不一样于纽约心脏学会（脏学会（NYHA）心功效分级，是两种不一）心功效分级，是两种不一样概念。样概念。慢性心力衰竭诊疗治疗第6页一、阶段一、阶段Al为为“前心衰阶段前心衰阶段”（pre-heart failure)，包含心包含心衰高发危险人群，但当前尚无心脏结构或功效异衰高发危险人群，但当前尚无心脏结构或功效异常，也无心衰症状和（或）体征。这一人群主要常，也无心衰症状和（或）体征。这一人群主要指指高血压病、冠心病、糖尿病高血压病、冠心病、糖尿病等，也包含等，也包含肥肥胖、代谢综合症胖、代谢综合症等最终可累及心脏近年流行病，等最终可累及心脏近年流行病，此处还有应专心脏毒性药品病史、酗酒史、风湿此处还有应专心脏毒性药品病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者。热史或心肌病家族史等患者。l治疗应针对治疗应针对控制危险原因控制危险原因和和主动治疗高危人主动治疗高危人群原发病群原发病：如主动治疗高血压、降低血压至目标：如主动治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律运动，限制水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律运动，限制饮酒，控制代谢综合症等；有多重危险者可应用饮酒，控制代谢综合症等；有多重危险者可应用ACEI（a类，类，A级）；血管担心素级）；血管担心素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）也可应用）也可应用a类，类，C级）。级）。慢性心力衰竭诊疗治疗第7页二、阶段二、阶段Bl属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（pre-clinical heart failure），患），患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，比如：者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，比如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或段相当于无症状性心衰，或NYHA心功效心功效级。因为心衰是一个级。因为心衰是一个进行性病变，心肌重构可本身不停地发展，所以，这一阶段患者进行性病变，心肌重构可本身不停地发展，所以，这一阶段患者主动治疗极其主要，而治疗关键是阻断或延缓心肌重构。主动治疗极其主要，而治疗关键是阻断或延缓心肌重构。l治疗办法治疗办法：（1）包含全部阶段）包含全部阶段A办法；（办法；（2）ACEI、受体阻受体阻滞剂可用于左室射血分数（滞剂可用于左室射血分数（LVEF）低下患者，不论有没有心肌）低下患者，不论有没有心肌梗死（梗死（类，类，A级）。（级）。（3）心肌梗死后伴）心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受低，不能耐受ACEI时，可应用时，可应用ARB（类，类，B级）。（级）。（4）冠心病适当病例应）冠心病适当病例应用冠状动脉血运重建术（用冠状动脉血运重建术（类，类，A级）。（级）。（5）有严重血流动力）有严重血流动力学障碍瓣膜狭窄或返流患者，可作瓣膜置换或修补术（学障碍瓣膜狭窄或返流患者，可作瓣膜置换或修补术（类，类，B级）。（级）。（6）埋藏式自动复律除颤器（）埋藏式自动复律除颤器（ICD）可应用于心肌梗死后、）可应用于心肌梗死后、LVEF 30%、NYHA 级心功效、预计存活时间大于级心功效、预计存活时间大于1年者。年者。慢性心力衰竭诊疗治疗第8页三、阶段三、阶段Cl为临床心衰阶段。为临床心衰阶段。患者已经有基础结构性心脏病，以往患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征；或当前虽无心衰症状或当前有心衰症状和（或）体征；或当前虽无心衰症状和（或）体征，但以往曾所以治疗过。这一阶段包含和（或）体征，但以往曾所以治疗过。这一阶段包含NYHA、级和部分级和部分级心功效患者。级心功效患者。l阶段阶段C治疗包含全部治疗包含全部A、B办法，并办法，并 应用利尿剂（应用利尿剂（类，类，A级）、级）、ACEI（类，类，A级）、级）、受受体阻滞剂（体阻滞剂（类，类，A级）。为改进症状可加用地高辛级）。为改进症状可加用地高辛（a类，类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（级）。醛固酮受体拮抗剂（类，类，B级）、级）、ARB（类或类或a类，类，A级）等可应用于一些选择性患者。级）等可应用于一些选择性患者。CRT（类，类，A级），级），ICD（类，类，A级）可选择适当病例级）可选择适当病例应用。应用。慢性心力衰竭诊疗治疗第9页四、阶段四、阶段Dl为难治性终末期心衰阶段。为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（比如：因经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（比如：因心衰需重复住院且不能安全出院、需长久在家静脉用药、等候心心衰需重复住院且不能安全出院、需长久在家静脉用药、等候心脏移植、应专心脏机械辅助装置者，也包含部分（脏移植、应专心脏机械辅助装置者，也包含部分（NYHA 级）级）患者，这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅患者，这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅34个月。个月。l阶段阶段D治疗包含全部阶段治疗包含全部阶段A、B、C办法，办法，并可应用以下伎并可应用以下伎俩：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；俩：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；假如肾功效不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液假如肾功效不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理主要合并症，如睡眠障碍、抑郁、肾功透析。应注意并适当处理主要合并症，如睡眠障碍、抑郁、肾功效不全等。效不全等。慢性心力衰竭诊疗治疗第10页心衰患者临床评定心衰患者临床评定l一、临床情况评定一、临床情况评定（一）心脏病性质及程度判断一）心脏病性质及程度判断 收缩性心衰临床表现为收缩性心衰临床表现为：（：（1）左室增大、左室收缩末期）左室增大、左室收缩末期容量增加及容量增加及LVEF40%，（，（2）有基础心脏病病史、症状）有基础心脏病病史、症状及体征；（及体征；（3）有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。等。慢性心力衰竭诊疗治疗第11页1、病史及体格检验：、病史及体格检验：可提供各种心脏病病因线索，如冠心病、瓣膜性心可提供各种心脏病病因线索，如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应问询吸烟、脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应问询吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药品（包含抗肿瘤药品，比如蒽环类抗生素或大剂量环药品（包含抗肿瘤药品，比如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等）病史，问询相关违禁药品使用史和酒精摄入磷酰胺等）病史，问询相关违禁药品使用史和酒精摄入量，应尤其关注非心脏病史，比如结缔组织病，细菌性量，应尤其关注非心脏病史，比如结缔组织病，细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、演粉样或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、演粉样变以及嗜铬细胞瘤等病史。依据临床症状及体征可判断变以及嗜铬细胞瘤等病史。依据临床症状及体征可判断左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭。左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭。慢性心力衰竭诊疗治疗第12页2、二维超声心动图及多普超声、二维超声心动图及多普超声 可用于（可用于（1）诊疗心包、心肌或瓣膜疾病；（）诊疗心包、心肌或瓣膜疾病；（2）定）定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不动以及心包、瓣膜和血管结构，定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量全程度，测量LVEF、左室舒张末期和收缩末期容量；、左室舒张末期和收缩末期容量；（3）区分舒张功效不全和收缩功效不全；（）区分舒张功效不全和收缩功效不全；（4）估测肺）估测肺动脉压；（动脉压；（5）为评价治疗效果提供客观指标。）为评价治疗效果提供客观指标。推荐采取二维超声心动图改良推荐采取二维超声心动图改良Simpson法测量左室容法测量左室容量及量及LVEF，与造影或尸检比较其相关性效好。因为超，与造影或尸检比较其相关性效好。因为超声检验简便、价廉、便于床旁检验及重复检验，故左室声检验简便、价廉、便于床旁检验及重复检验，故左室功效测定还是以此法最为普遍。功效测定还是以此法最为普遍。慢性心力衰竭诊疗治疗第13页3、核素心室造影及核素心肌灌注显像、核素心室造影及核素心肌灌注显像 前者前者可准确测定左室容量、可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。及室壁运动。后者后者可诊疗心可诊疗心肌缺血和心肌梗死，并对判别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一肌缺血和心肌梗死，并对判别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。定帮助。4、X线胸片：线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。息。5、心电图：、心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息，有心律失常时应作律失常信息，有心律失常时应作24小时动态心电图统计。小时动态心电图统计。慢性心力衰竭诊疗治疗第14页6、冠状动脉造影：、冠状动脉造影：适合用于有心绞痛或心肌梗死需血管重建或适合用于有心绞痛或心肌梗死需血管重建或临床怀疑冠心病患者，也可判别缺血性或非缺血性心肌病，但不临床怀疑冠心病患者，也可判别缺血性或非缺血性心肌病，但不能用来判断是否有存活心肌。能用来判断是否有存活心肌。7、心肌活检：、心肌活检：对不进原因心肌病诊疗价值有限，但有利于明确对不进原因心肌病诊疗价值有限，但有利于明确心肌炎病性或浸润性病变诊疗心肌炎病性或浸润性病变诊疗慢性心力衰竭诊疗治疗第15页（二）心功效不全程度判断（二）心功效不全程度判断1、NYHA心功效分级：心功效分级：级，日常活动无心衰症状；级，日常活动无心衰症状；级，日级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动级，低于日常活动出现心衰症状；出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反应左室收缩功级，在休息时出现心衰症状。反应左室收缩功效效LVEF与心功效分级症状并非完全一致。与心功效分级症状并非完全一致。2、6分钟步行试验：分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐步在临床应用，此方法安全、简便、易行，已逐步在临床应用，不但能评定患者运动耐力，而且可预测患者预后。不但能评定患者运动耐力，而且可预测患者预后。SOLVD试验试验亚组分析，亚组分析，6分钟步行距离短和长患者在分钟步行距离短和长患者在8个月随诊期间，死亡率个月随诊期间，死亡率分别为分别为10.23%和和2.99%（p=0.01）；心衰住院率分别为）；心衰住院率分别为22.16%和和1.99%（p0.0001）。）。6分钟步行距离分钟步行距离300m，提醒预后不，提醒预后不良，依据美国卡维地洛研究设定标准：良，依据美国卡维地洛研究设定标准：6分钟步行距离分钟步行距离 150m为重度心衰；为重度心衰；150450为中度心衰；为中度心衰；450m为轻度心衰，可作为轻度心衰，可作为参考。为参考。慢性心力衰竭诊疗治疗第16页（三）液体潴留及其严重程度判断三）液体潴留及其严重程度判断 液体潴留液体潴留对决定利尿剂治疗十分主要，短时间内对决定利尿剂治疗十分主要，短时间内体重体重增加增加是液体潴留可靠指标，每次随诊应统计体重，重是液体潴留可靠指标，每次随诊应统计体重，重视劲静脉充盈程度，肝颈静脉回流征、肺和肝充血程度视劲静脉充盈程度，肝颈静脉回流征、肺和肝充血程度（有没有肺部罗音、肝脏肿大），检验下肢和骶部水肿，（有没有肺部罗音、肝脏肿大），检验下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音，以发觉腹水。腹部移动性浊音，以发觉腹水。慢性心力衰竭诊疗治疗第17页（四）其它生理功效评价（四）其它生理功效评价1、有创性血流动力学检验、有创性血流动力学检验2、血浆脑力钠肽（、血浆脑力钠肽（BNP）3、心脏不一样时、心脏不一样时慢性心力衰竭诊疗治疗第18页心衰普通治疗心衰普通治疗 一、去除诱发原因一、去除诱发原因 需预防、识别与治疗能引发或加重心衰特殊事件，尤其需预防、识别与治疗能引发或加重心衰特殊事件，尤其是是感染感染。在呼吸道疾病流行或冬春节，可给予流行性。在呼吸道疾病流行或冬春节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死，心感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死，心律失常尤其是房颤合并快速心室率，电解质紊乱和酸碱律失常尤其是房颤合并快速心室率，电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功效损害等均可引发心衰恶化，应及时失衡、贫血、肾功效损害等均可引发心衰恶化，应及时处理或纠正。处理或纠正。慢性心力衰竭诊疗治疗第19页二、监测体重二、监测体重 每日测定体重以早期发觉液体潴留非常主要，如在每日测定体重以早期发觉液体潴留非常主要，如在3天天内体重突然增加内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已经有钠、水潴以上，应考虑患者已经有钠、水潴留（隐性水肿），需加大利尿剂剂量留（隐性水肿），需加大利尿剂剂量慢性心力衰竭诊疗治疗第20页三、调整生活方式三、调整生活方式1、限钠：、限钠：心衰患者潴留能力显著增加，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很主要。心衰患者潴留能力显著增加，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很主要。要防止成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入：轻度心衰患者应控要防止成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入：轻度心衰患者应控制在制在23g/d，中至重度心衰，中至重度心衰 患者应患者应2g/d。盐代用具因常富含钾盐应慎用，。盐代用具因常富含钾盐应慎用，与与ACEI适用时可致高血钾症。适用时可致高血钾症。2、限水：、限水：严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠 130mmml/L）者，液体摄入量应）者，液体摄入量应2L/d。3、营养和饮食：、营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。对严重心衰伴显著消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包对严重心衰伴显著消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包含给予血清白蛋白。含给予血清白蛋白。4、休息和适度运动：、休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成，临床情况改进后，应勉励在不引发症状情防深部静脉血栓形成，临床情况改进后，应勉励在不引发症状情况下进行体力活动。以预防肌肉况下进行体力活动。以预防肌肉“去适应状态去适应状态”，但要防止用力，但要防止用力等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其它患者可步行每日屡等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其它患者可步行每日屡次，每次次，每次510min，并酌情逐步延长步行时间。，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功效心功效级患者，可在专业人员指导下进行运动训练级患者，可在专业人员指导下进行运动训练（类，类，B级）级），能改进症状、提升生活质量。，能改进症状、提升生活质量。慢性心力衰竭诊疗治疗第21页四、心理和精神治疗四、心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥主要作用，也是心压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥主要作用，也是心衰患者死亡主要预后原因。综合性情感干预（包含心理衰患者死亡主要预后原因。综合性情感干预（包含心理疏导）可改进心功效状态，必要时可酌情应用抗抑药品。疏导）可改进心功效状态，必要时可酌情应用抗抑药品。慢性心力衰竭诊疗治疗第22页五、防止使用药品（五、防止使用药品（类，类，C级）级）以下药品可加重心衰症状，应尽可能防止使用：以下药品可加重心衰症状，应尽可能防止使用：（1）非甾体类抗炎药和）非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可引发钠潴留、外周血管抑制剂，可引发钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和收缩，减弱利尿剂和ACEI疗效，并增加其毒性；（疗效，并增加其毒性；（2）皮质激素；）皮质激素；（3）类抗心律失常药品，（类抗心律失常药品，（4）大多数）大多数CCB，包含地尔硫卓、，包含地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡类制剂；（维拉帕米、短效二氢吡类制剂；（5）“心肌营养心肌营养”药，这类药药，这类药品包含辅酶品包含辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）、1，6二磷果糖等，其疗效尚不确定且与治疗心衰药品之间可能二磷果糖等，其疗效尚不确定且与治疗心衰药品之间可能有相互作用，不推荐使用（有相互作用，不推荐使用（级，级，C级）级）慢性心力衰竭诊疗治疗第23页六、氧气治疗六、氧气治疗 氧气用于治疗急性，对慢性心衰并无应用指征（氧气用于治疗急性，对慢性心衰并无应用指征（级，级，A级）。无肺水肿心衰患者，给养可造成血流动力学恶级）。无肺水肿心衰患者，给养可造成血流动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给养可降低低氧化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给养可降低低氧血症发生。血症发生。慢性心力衰竭诊疗治疗第24页心衰药品治疗心衰药品治疗利尿剂应用关键点：利尿剂应用关键点：利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是标准治疗必不可少组成部分。标准治疗必不可少组成部分。全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（均应给予利尿剂（类，类，A级）。阶段级）。阶段B患者因从无液体患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须利尿剂必须最早最早应用，因利尿剂缓解症状最快速，数小应用，因利尿剂缓解症状最快速，数小时或数天内即可发挥作用，而时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需受体阻滞剂则需数周或数月。数周或数月。利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和受体阴滞剂联合应用（受体阴滞剂联合应用（类，类，C级）。级）。襻利尿剂襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留，应作为首选，噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功效正常心衰患者（伴高血压和肾功效正常心衰患者（类，类，B级）级）慢性心力衰竭诊疗治疗第25页利尿剂利尿剂通常通常从小剂量从小剂量开始（氢氯噻嗪开始（氢氯噻嗪25mg/d，托塞米托塞米10mg/d），逐步加量。氢氯噻嗪），逐步加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，托塞米剂量不受限制，已达最大效应，托塞米剂量不受限制，一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效剂量长久维护。在长久维持稳定）即以最小有效剂量长久维护。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变时最可靠检测利尿剂效果和调整利尿日体重改变时最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂量指标。剂量指标。长久服用利尿剂尤其在服用剂量大和联适用药长久服用利尿剂尤其在服用剂量大和联适用药时，应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状时，应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功效不全）出现。性低血压以及肾功效不全）出现。慢性心力衰竭诊疗治疗第26页在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容而患者已液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量降低所致，应降低利尿剂剂量。如患者有连续量降低所致，应降低利尿剂剂量。如患者有连续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足表现，应继续利尿并短期化，终末器官灌注不足表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺。使用能增加肾灌注药品如多巴胺。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策：呋塞米注射对策：呋塞米注射40mg，继以连续静脉滴注，继以连续静脉滴注（10-40mg/h）；可）；可2种或种或2种以利尿剂联合使用，种以利尿剂联合使用，或短期应用小剂量增加肾血流药品（如多巴胺或短期应用小剂量增加肾血流药品（如多巴胺100-250ug/min）。）。慢性心力衰竭诊疗治疗第27页ACEI应用关键点应用关键点全部慢性心衷者必须应用全部慢性心衷者必须应用ACEI，包含阶段包含阶段B无症状性心衷无症状性心衷和和LVEF40%-45%者，除非有禁忌症或不能耐受，者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI 须终须终生应用，阶段生应用，阶段A人群也可应用。人群也可应用。ACEI禁忌症：禁忌症：对对ACEI 曾有致命性不良反应（如严重血管性水曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功效衰竭患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况肿）、无尿性肾功效衰竭患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：须慎用：（1）双侧肾动脉狭窄，（）双侧肾动脉狭窄，（2）血肌酐水平显著升高）血肌酐水平显著升高【265.2umol/L(3mg/dl)】，（3）高血钾症（）高血钾症（5.5mmol/L），），（4）低血压（收缩压）低血压（收缩压 90mmHg），经处理、待血流动力学稳），经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用定后再决定是否应用ACEI，（，（5）左室流出道梗阻（如主动脉瓣）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）。狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）。慢性心力衰竭诊疗治疗第28页ACEI普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用。普通与利尿剂适用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与与受体阻滞剂协议有协同作用。受体阻滞剂协议有协同作用。ACEI与阿司匹与阿司匹林适用并无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。林适用并无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。慢性心力衰竭诊疗治疗第29页ACEI应用方法应用方法l（1）采取临床试验所要求目标剂量，如不能耐受，可）采取临床试验所要求目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受最大剂量。应用中等剂量或患者能够耐受最大剂量。l（2）从极小剂量开始，）从极小剂量开始，如能耐受则每隔如能耐受则每隔12周剂周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦到达最大耐受量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦到达最大耐受性即可长久维持应用。性即可长久维持应用。l（3）起始治疗后）起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功效，周内应监测血压、血钾和肾功效，以后定时复查。肌酐增高以后定时复查。肌酐增高30%为预期反应，不需特殊为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高处理，但应加强监测。肌酐增高30%-50%为异常反为异常反应，应，ACEI应减量后停用。应减量后停用。l（4）应用）应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。适用不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。适用醛固酮受体拮抗剂时，醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并马上应用襻利应减量，并马上应用襻利尿剂。如血钾尿剂。如血钾5.5mmml/L，应停用，应停用ACEI。慢性心力衰竭诊疗治疗第30页ARB应用关键点应用关键点lARB可用于可用于A阶段患者，以预防心衰发生；亦可用阶段患者，以预防心衰发生；亦可用于不能耐受于不能耐受ACEIB、C和和D阶段患者，替换阶段患者，替换ACEI作作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（包含常规治疗（包含ACEI）后心衰症状连续存在且）后心衰症状连续存在且LVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARB。l各种各种ARB均可考虑使用，其次坎地沙坦和缬沙坦降均可考虑使用，其次坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率证据较为明确。低死亡率和病残率证据较为明确。lARB应用注意事项同应用注意事项同ACEI，需监测低血压、肾功效，需监测低血压、肾功效不全和高血钾等。不全和高血钾等。慢性心力衰竭诊疗治疗第31页受体阻滞剂应用关键点受体阻滞剂应用关键点l全部慢性收缩性心衰、全部慢性收缩性心衰、NYHA-级级、病情稳定以、病情稳定以及阶段及阶段B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHA级患者（级患者（LVEF40%），均必须应用），均必须应用受体阻滞剂，且需终生使用，受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌症或不能耐受。除非有禁忌症或不能耐受。lNYHA级心衰患者需待病情稳定（级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。由专科医师指导应用。l应在利尿剂和应在利尿剂和ACEI基础上加用基础上加用受体阻滞剂，既易受体阻滞剂，既易于使临床情况稳定，又能早期发挥于使临床情况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低猝死作用和两药协同作用。猝死作用和两药协同作用。慢性心力衰竭诊疗治疗第32页受体阻滞剂应用关键点受体阻滞剂应用关键点l禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次次/min、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有显著液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用。患者。有显著液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用。起始治疗前患者需显著液体潴留。起始治疗前患者体起始治疗前患者需显著液体潴留。起始治疗前患者体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最适当剂量。重恒定（干体重），利尿剂已维持在最适当剂量。l推荐应用琥珀酸美拖洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必推荐应用琥珀酸美拖洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d，比，比索洛尔索洛尔1.25mg/d，卡维地洛，卡维地洛3.125mg、2次次/d）。每）。每2-4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从托洛尔平片，从6.25mg、3次次/d开始。开始。l以用药后清晨静息心率以用药后清晨静息心率55次次/min为到达目标剂量或最为到达目标剂量或最大耐受量，但也不低于大耐受量，但也不低于55次次min也不按照患者治疗反也不按照患者治疗反应来确定剂量。应来确定剂量。慢性心力衰竭诊疗治疗第33页受体阻滞剂应用关键点受体阻滞剂应用关键点l应用时需注意监测应用时需注意监测（1）低血压：）低血压：普通在首剂或加量普通在首剂或加量24-48h内发生。首先停用无须要扩血管剂。内发生。首先停用无须要扩血管剂。（2）液）液体潴留和心衰恶化：体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已到达起始治疗前，应确认患者已到达干体重状态。如在干体重状态。如在3天内体重增加天内体重增加2kg，马上加大利，马上加大利尿剂用量。如病情恶化，可将尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量受体阻滞剂暂时减量或停用。但应防止突然撤药，减量过程也应迟缓，每或停用。但应防止突然撤药，减量过程也应迟缓，每24天减一次量，天减一次量，2周内减完，病性稳定后，必须再加周内减完，病性稳定后，必须再加量或继续应用量或继续应用受体阻滞剂，不然将增加死亡率，如受体阻滞剂，不然将增加死亡率，如需静脉需静脉 应正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较应正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体阻受体阻滞剂更为适当。滞剂更为适当。（3）心动过缓解房室传导阴滞；）心动过缓解房室传导阴滞；如如心率心率55次次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量。受体阻滞剂减量。慢性心力衰竭诊疗治疗第34页地高辛应用关键点地高辛应用关键点l应用地高辛主要目标是应用地高辛主要目标是改进慢性收缩性心衰改进慢性收缩性心衰临床情况，因而适用已在应用临床情况，因而适用已在应用ACEI或（或（ARB）、）、受体阻滞和利尿剂同使用。受体阻滞和利尿剂同使用。l地高辛也适适用于伴有快速心室率房颤患者，但加用地高辛也适适用于伴有快速心室率房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心受体阻滞剂对运动时心室率增快控制更为有效。室率增快控制更为有效。l地高辛没有显著降低心衰患者死亡率作用，因而地高辛没有显著降低心衰患者死亡率作用，因而不主张早期应用不主张早期应用，亦不推，亦不推荐应用于荐应用于NYHA级患者。级患者。l急性心衰并非地高辛应用指针，除非合并快速室率房颤。急性心衰并非地高辛应用指针，除非合并快速室率房颤。l急性心肌梗死后患者，尤其是有进行性心肌缺血者，应慎用或有急性心肌梗死后患者，尤其是有进行性心肌缺血者，应慎用或有用地高辛。用地高辛。l地高辛不能用于窦房传导阻滞，地高辛不能用于窦房传导阻滞，二度或高度房室传导阻滞患者，二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器，与能抑制窦房结或房室结功效药品除非已安置永久性起搏器，与能抑制窦房结或房室结功效药品（如胺碘酮、（如胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂）适用时，必须慎重。）适用时，必须慎重。l地高辛需地高辛需采取维持量疗法（采取维持量疗法（0.25mg/d）;70岁以上，肾功效减退者岁以上，肾功效减退者宜用宜用0.125mg、1次次/d或隔日或隔日1次。次。l与传统观念相反，与传统观念相反，地高辛是安全，地高辛是安全，耐受性良好，不良反应主要见于大耐受性良好，不良反应主要见于大剂量进，但治疗心衰并不需要大剂量。剂量进，但治疗心衰并不需要大剂量。慢性心力衰竭诊疗治疗第35页醛固酮受体拮抗剂应用关键点醛固酮受体拮抗剂应用关键点l适合用于适合用于NYHA级中、重度心衰患者，急性心级中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且肌梗死后合并心衰且LVEF4%患者亦可应用。患者亦可应用。l螺内酯应用方法为起始量螺内酯应用方法为起始量10mg/d，最大剂量，最大剂量20mg/d，酌情亦可隔日给予。，酌情亦可隔日给予。l本药应用本药应用主要危险主要危险是是高钾血症高钾血症和和肾功效异常肾功效异常。入选。入选 患者血肌酐浓度应有患者血肌酐浓度应有176.8（女性）（女性）221.0（男性）（男性）umol/L（2.02.5mg/d）以下，血钾低于）以下，血钾低于5.0mmol/L。l一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利尿剂，停用钾盐，尿剂，停用钾盐，ACEI减量。减量。慢性心力衰竭诊疗治疗第36页CCB应用关键点应用关键点l因为缺乏因为缺乏CCB治疗心衰有效地证据，这类药品不治疗心衰有效地证据，这类药品不宜应用。宜应用。l心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，时，可选择氨氯地平或非洛地平。可选择氨氯地平或非洛地平。l含有负性肌力作用含有负性肌力作用CCB（如维拉帕米和地尔硫卓（如维拉帕米和地尔硫卓著）对心肌梗死后伴著）对心肌梗死后伴LVEF下降