慢性心力衰竭诊断治疗指南专家讲座.pptx

慢性心力衰竭诊疗治疗指南慢性心力衰竭诊疗治疗指南慢性心力衰竭诊断治疗指南第1页q 是常见心血管疾病是常见心血管疾病q 全世界每年约全世界每年约200200万人万人患患 病，总人数已达病，总人数已达22402240万人万人q 死亡率高死亡率高充血性心力衰（充血性心力衰（CHFCHF）慢性心力衰竭诊断治疗指南第2页定义定义,流行病学流行病学 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（Chronic Heart Chronic Heart FailureFailure）n因因为为任任何何原原因因初初始始心心肌肌损损伤伤(如如心心肌肌梗梗死死、心心肌肌病病、血血流流动动力力学学负负荷荷过过重重、炎炎症症等等)引引发发心心肌肌结结构构和和功功效改变，最终造成心室泵血和效改变，最终造成心室泵血和(或或)充盈功效低下。充盈功效低下。n主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。n国外患病率约为国外患病率约为1.5-2.01.5-2.0 6565岁以上可达岁以上可达6 6 -10-10 国内患病率为国内患病率为0.9%0.9%女性高于男性女性高于男性慢性心力衰竭诊断治疗指南第3页病理生理机制病理生理机制 心室重构：心室重构：一一系系列列复复杂杂分分子子和和细细胞胞机机制制造造成成心心肌肌结结构构、功功效效和和表表型型改改变。变。伴伴有有胚胚胎胎基基因因再再表表示示病病理理性性心心肌肌细细胞胞肥肥大大，造造成成心心肌肌细细胞胞收缩力降低，寿命缩短收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿转折点心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿转折点心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加Colucci WSAm J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25LBraunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，102(20 Suppl 4)：IV14-23慢性心力衰竭诊断治疗指南第4页初始心肌损伤初始心肌损伤n n心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死n n血液动力负荷过重血液动力负荷过重血液动力负荷过重血液动力负荷过重n n炎症炎症炎症炎症继发性介导原因继发性介导原因n n去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素n n血管担心素机械应激血管担心素机械应激血管担心素机械应激血管担心素机械应激n n内皮素内皮素内皮素内皮素n n炎症性细胞因子炎症性细胞因子炎症性细胞因子炎症性细胞因子n n氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激n n疾病进展疾病进展n n症状症状n n并发症并发症n n死亡死亡n n心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构n n心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞肥大n n胚胎基因表示胚胎基因表示胚胎基因表示胚胎基因表示n n心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡n n细胞外基质改变细胞外基质改变细胞外基质改变细胞外基质改变病理生理机制病理生理机制慢性心力衰竭诊断治疗指南第5页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACCAHA Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult慢性心力衰竭诊断治疗指南第6页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段A A：前心衰阶段：前心衰阶段(pre(preheart failure)heart failure)n心心衰衰高高发发危危险险人人群群，但但当当前前尚尚无无心心脏脏结结构构或或 功功效效异异常常，也无心衰症状和也无心衰症状和(或或)体征。体征。防治策略防治策略n控制危险原因和主动治疗高危人群原发病；控制危险原因和主动治疗高危人群原发病；有有多多重重危危险险原原因因者者可可应应用用ACEI(II ACEI(II a a类类，A A级级)、ARB ARB(II(II a a类，类，C C级级)。慢性心力衰竭诊断治疗指南第7页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶阶 段段 B B：前前 临临 床床 心心 衰衰 阶阶 段段(pre(pre clinical clinical heart heart failure)failure)患患者者从从无无心心衰衰症症状状和和(或或)体体征征，但但已已发发展展成成结结构构性性心心脏脏病病，比比如如：左左室室肥肥厚厚、无无症症状状瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病、以以往往有有心心肌肌梗梗死死史等。史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHANYHA心功效心功效I I级。级。因因为为心心衰衰是是一一个个进进行行性性病病变变，心心肌肌重重构构可可本本身身不不停停地地发发展展，所所以以，这这一一阶阶段段患患者者主主动动治治疗疗极极其其主主要要，而而治治疗疗关关键键是是阻阻断或延缓心肌重构。断或延缓心肌重构。慢性心力衰竭诊断治疗指南第8页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段B-B-防治策略防治策略包含全部阶段包含全部阶段A A办法办法ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂剂可可用用于于左左室室射射血血分分数数(LVEF)(LVEF)低低下下患患者者，不不论论有有没没有有心心肌肌梗梗死死史史(I(I类类，A A级级)；心心肌肌梗梗死死后后伴伴LVEFLVEF低低，不不能能耐耐受受ACEIACEI时时，可可应应用用ARB(IARB(I类类，B B级级)。冠冠状状动动脉脉血血运运重重建建术术(I(I类类，A A级级)；瓣瓣膜膜置置换换或或修修补补术术(I(I类，类，B B级级)埋埋藏藏式式自自动动复复律律除除颤颤器器（ICDICD）应应用用于于心心肌肌梗梗死死后后、LVEFLVEF3030、NYHA NYHA I I级级心心功功效效、预预计计存存活活时时间间大大于于1 1年者。年者。慢性心力衰竭诊断治疗指南第9页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段B-B-防治策略防治策略心脏再同时化治疗心脏再同时化治疗(CRT)(CRT)推荐尚无证据。推荐尚无证据。不需应用地高辛不需应用地高辛(类，类，C C级级)。不专心肌营养药不专心肌营养药(类，类，C C级级)。有负性肌力作用钙拮抗剂有负性肌力作用钙拮抗剂(CCB)(CCB)有害有害(类，类，C C级）。级）。慢性心力衰竭诊断治疗指南第10页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段C C：临床心衰阶段：临床心衰阶段患患者者已已经经有有基基础础结结构构性性心心脏脏病病，以以往往或或当当前前有有心心衰衰症症状状和和(或或)体体征征；或或当当前前虽虽无无心心衰衰症症状状和和(或或)体体征征，但但以以往往曾曾所所以以治治疗疗过过。包包含含NYHANYHA、级级和和部部分分级级心心功功效患者。效患者。慢性心力衰竭诊断治疗指南第11页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段C C：防治策略：防治策略全部阶段全部阶段A A、B B办法办法常规应用利尿剂常规应用利尿剂 (I(I类，类，A A级级)、ACEI(IACEI(I类，类，A A级级)、受体受体阻滞剂阻滞剂 (I(I类，类，A A级级)为改进症状可加用地高辛为改进症状可加用地高辛 (II a(II a类，类，A A级级)。醛固酮受体拮。醛固酮受体拮抗剂抗剂 (I(I类，类，B B级级)、ARB(IARB(I类或类或II aII a类，类，A A级级)等可应用于一等可应用于一些选择性患者。些选择性患者。CRT(ICRT(I类，类，A A级级)、ICD(IICD(I类，类，A A级级)可选择适当病例应用。可选择适当病例应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南第12页慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段阶段D D：难治性终末期心衰阶段：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预患者息时仍有症状，且需要特殊干预患者 防治策略防治策略全部阶段全部阶段A A、B B、C C办法办法心脏移植、左室辅助装置、心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析正性肌力药、血液透析慢性心力衰竭诊断治疗指南第13页慢性心力衰竭诊断治疗指南第14页心衰患者临床评定心衰患者临床评定心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心功效不全程度判断心功效不全程度判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其它生理功效评价其它生理功效评价慢性心力衰竭诊断治疗指南第15页心衰患者临床评定心衰患者临床评定心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断病史及体格检验病史及体格检验二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声X X线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌活检心肌活检慢性心力衰竭诊断治疗指南第16页心衰患者临床评定心衰患者临床评定超声心动图超声心动图慢性心力衰竭诊断治疗指南第17页心衰患者临床评定心衰患者临床评定超声心动图超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度 慢性心力衰竭诊断治疗指南第18页心衰患者临床评定心衰患者临床评定心功效不全程度心功效不全程度NYHANYHA心功效分级心功效分级 I I级：日常活动无心衰症状级：日常活动无心衰症状 II II级：日常活动出现心衰症状级：日常活动出现心衰症状 IIIIII级：低于日常活动出现心衰症状级：低于日常活动出现心衰症状 IVIV级：在休息时出现心衰症状级：在休息时出现心衰症状慢性心力衰竭诊断治疗指南第19页心衰患者临床评定心衰患者临床评定心功效不全程度心功效不全程度 6 6分钟步行试验分钟步行试验 重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m慢性心力衰竭诊断治疗指南第20页心衰患者临床评定心衰患者临床评定液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留可靠指标短时间内体重增加是液体潴留可靠指标每次随诊应统计体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静每次随诊应统计体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血程度脉回流征、肺和肝充血程度(有没有肺部罗音、肝脏肿有没有肺部罗音、肝脏肿大大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等慢性心力衰竭诊断治疗指南第21页心衰患者临床评定心衰患者临床评定血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNPBNP）判别心原性和肺原性呼吸困难，判别心原性和肺原性呼吸困难，BNPBNP正常呼吸困难基正常呼吸困难基本可除外心原性。本可除外心原性。血浆高水平血浆高水平BNPBNP预示严重心血管事件，包含死亡发生。预示严重心血管事件，包含死亡发生。心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNPBNP水平下降提醒预后改进。水平下降提醒预后改进。Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，105(20)：2328-2331慢性心力衰竭诊断治疗指南第22页心衰药品治疗心衰药品治疗慢性心力衰竭诊断治疗指南第23页心衰药品治疗心衰药品治疗利尿剂利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是标准治疗中必不可少组成部分。标准治疗中必不可少组成部分。全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂均应给予利尿剂(I(I类，类，A A级级)。阶段。阶段B B患者因从无液体潴患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最快速，数利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最快速，数小时或数天内即可发挥作用，而小时或数天内即可发挥作用，而ACEIACEI、受体阻滞剂则受体阻滞剂则需数周或数月。需数周或数月。利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和 受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用(I(I类，类，C C级级)。慢性心力衰竭诊断治疗指南第24页心衰药品治疗心衰药品治疗利尿剂利尿剂襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者高血压和肾功效正常心衰患者(I(I类，类，B B级级)。利尿剂通常从小剂量开始利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg/d25 mg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d20 mg/d，托塞米，托塞米10 mg/d),10 mg/d),逐步加量。氢氯噻嗪逐步加量。氢氯噻嗪100 mg100 mgd d已达最大效已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长久维持。一旦病情控制即以最小有效量长久维持。在在长长久久维维持持期期间间，仍仍应应依依据据液液体体潴潴留留情情况况随随时时调调整整剂剂量量。每每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。慢性心力衰竭诊断治疗指南第25页心衰药品治疗心衰药品治疗利尿剂利尿剂长长久久服服用用利利尿尿剂剂尤尤其其在在服服用用剂剂量量大大和和联联适适用用药药时时，应应严严密密观观察察不不良良反反应应(如如电电解解质质紊紊乱乱、症症状状性性低低血血压压以以及及肾肾功功效不全效不全)出现。出现。出出现现利利尿尿剂剂抵抵抗抗时时(常常伴伴有有心心衰衰症症状状恶恶化化)处处理理对对策策：呋呋塞塞米米静静脉脉注注射射40mg40mg，继继以以连连续续静静脉脉滴滴注注(10(1040mg/h)40mg/h)；可可2 2种种或或2 2种种以以上上利利尿尿剂剂联联合合使使用用；或或短短期期应应用用小小剂剂量量增增加肾血流药品加肾血流药品(如多巴胺如多巴胺100100250 ug/min)250 ug/min)。慢性心力衰竭诊断治疗指南第26页心衰药品治疗心衰药品治疗血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必须应用ACEIACEI，包含阶段，包含阶段B B无症状性无症状性心衰和心衰和LVEF40LVEF265.2umol/L(3mg/d1)265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症高血钾症(5.5mmol/l)(5.5mmol/l)低血压低血压(收缩压收缩压90 mmHg)90 mmHg)，经处理待血流动力学，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用稳定后再决定是否应用ACEIACEI。左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病心肌病)。慢性心力衰竭诊断治疗指南第28页心衰药品治疗心衰药品治疗 血管担心素转换酶抑血管担心素转换酶抑 制剂制剂采采取取临临床床试试验验所所要要求求目目标标剂剂量量，如如不不能能耐耐受受，可可应应用用中中等等剂剂量量或或患患者者能能够够耐耐受受最最大大剂量。剂量。从从极极小小剂剂量量开开始始，如如能能耐耐受受则则每每隔隔1 12 2周周剂剂量量加加倍倍，一一旦旦到到达达最最大大耐耐受受量量即即可可长长久久维持应用。维持应用。慢性心力衰竭诊断治疗指南第29页心衰药品治疗心衰药品治疗血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂起起始始治治疗疗后后1 12 2周周内内应应监监测测血血压压、血血钾钾和和肾肾功功效效，以以后后定定时时复复查查。肌肌酐酐增增高高303030 一一5050为为异异常常反反应应，ACEIACEI应减量或停用。应减量或停用。应应用用ACEIACEI不不应应同同时时加加用用钾钾盐盐或或保保钾钾利利尿尿剂剂。适适用用醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂时时，ACEIACEI应应减减量量，并并马马上上应应用用襻襻利利尿尿剂剂。如如血钾血钾5.5mmol/l5.5mmol/l，应停用，应停用ACEIACEI。慢性心力衰竭诊断治疗指南第30页心衰药品治疗心衰药品治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂全全部部慢慢性性收收缩缩性性心心衰衰、NYHA NYHA II II一一级级、病病情情稳稳定定以以及及阶阶段段B B、无无症症状状性性心心衰衰或或NYHA NYHA I I级级患患者者(LVEF40(LVEF2 2 kgkg。马马上上加加大大利利尿尿剂剂用用量量。如如病病情情恶恶化化，可可将将 受受体体阻阻滞滞剂剂暂暂时时减减量量或或停停用用。但但应应防防止止突突然然撤撤药药。减减量量过过程程也也应应迟迟缓缓，每每2-42-4天天减减一一次次量量。2 2周周内内减减完完。病病情情稳稳定定后后，必必须须再再加加量量或或继续应用继续应用 受体阻滞剂，不然将增加死亡率。受体阻滞剂，不然将增加死亡率。心心动动过过缓缓解解房房室室传传导导阻阻滞滞：如如心心率率5545)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功效异常证据；超声心动图有左室舒张功效异常证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型肌病或限制型(浸润性浸润性)心肌病等心肌病等慢性心力衰竭诊断治疗指南第42页舒张性心衰舒张性心衰治疗治疗主动控制血压（主动控制血压（I类，类，A级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（IIb类，类，C级）级）应用利尿剂（应用利尿剂（I类，类，C级）级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（IIb类，类，C级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（IIb类，类，C级）级）慢性心力衰竭诊断治疗指南第43页单纯性舒张性心力衰竭治疗单纯性舒张性心力衰竭治疗n主动控制血压主动控制血压达标血压宜低于单纯高血压患者标准，达标血压宜低于单纯高血压患者标准，即收缩压即收缩压130mmHg130mmHg，舒张压，舒张压80mmHg100 +100 +呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 8585100 +100 +血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 85 快速扩容快速扩容 85 +85 +血流动力学监测下补充血容血流动力学监测下补充血容 量，正性肌力药或去甲肾量，正性肌力药或去甲肾慢性心力衰竭诊断治疗指南第48页心衰非药品治疗心衰非药品治疗心室再同时化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心脏移植慢性心力衰竭诊断治疗指南第49页I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIICD ICD 一类治疗提议一类治疗提议 (一级预防一级预防)心肌梗死后40天，纽约心功效在 II 级或 III 级，LVEF 35%EF值 35%,纽约心功效在 II 级或 III 级 非缺血性心肌病患者 LVEF 30%,纽约心功效 I 级，心梗后40天，左室功效不良患者（原为 II a 类，现为 I 类）陈旧性心梗，LVEF 40%，非连续性室速，电生理检验可诱发室颤或者连续性室速 MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II+SCD-HeFT慢性心力衰竭诊断治疗指南第50页诊疗为诊疗为CHFCHF患者心脏骤停发生率是普患者心脏骤停发生率是普通人群通人群6-9 6-9 倍倍WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡.在 Framingham 心脏研究39年随访中,不论在男性还是女性中CHF 出现显著增加心脏性猝死和全因死亡.11 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-212慢性心力衰竭诊断治疗指南第51页SCA SCA 危险性和心力衰竭严重程度危险性和心力衰竭严重程度1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:-.12%24%64%心力衰竭其它猝死(N=103)NYHA II26%15%59%心力衰竭其它猝死(N=103)NYHA III56%11%33%心力衰竭其它猝死(N=27)NYHA IV死亡类型死亡类型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见死亡模式是SCA慢性心力衰竭诊断治疗指南第52页CRT改进左右心室改进左右心室改进左右心室改进左右心室室间同时性室间同时性室间同时性室间同时性改进改进改进改进房室同时性房室同时性房室同时性房室同时性改进左心室改进左心室改进左心室改进左心室室内同时性室内同时性室内同时性室内同时性Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead慢性心力衰竭诊断治疗指南第53页年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 指南指南nI I类适应证类适应证(证据水平：证据水平：A)A)n充分药品治疗下充分药品治疗下NYHANYHA心功效心功效IIIIII级或级或IVIV级心衰级心衰nLVEF35%LVEF35%nQRSQRS时限时限120ms120msn窦性心律者窦性心律者n可考虑植入有可考虑植入有/无无ICDICD功效功效CRTCRT慢性心力衰竭诊断治疗指南第54页年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 指南指南nIIa IIa 类适应证类适应证(证据水平：证据水平：B)B)n充分药品治疗基础上充分药品治疗基础上NYHANYHA心功效心功效IIIIII级或级或IVIV级心级心力衰竭患者，力衰竭患者，n符合符合LVEF35%LVEF35%、nQRSQRS时限时限120ms120msn心房颤动节律者心房颤动节律者n可考虑植入有可考虑植入有/无无ICDICD功效功效CRTCRT对于符合对于符合CRTCRT植入其它标准植入其它标准,尽管为房颤心律尽管为房颤心律,也应考虑也应考虑再同时治疗。再同时治疗。慢性心力衰竭诊断治疗指南第55页左室静脉分支解剖与导线位置选择左室静脉分支解剖与导线位置选择 1.侧支侧支(边缘支边缘支)2.心大静脉心大静脉3.后侧支后侧支4.后支后支5.中间支中间支13452慢性心力衰竭诊断治疗指南第56页瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭n瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药品均不能使其消除或缓解。任何内科治疗或药品均不能使其消除或缓解。因而因而治疗瓣膜性心脏病关键就是外科治疗修复瓣膜损害治疗瓣膜性心脏病关键就是外科治疗修复瓣膜损害n应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰长久临床试验，应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰长久临床试验，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，所以，没有证据所以，没有证据表明：表明：上述治疗能够改变瓣膜性心脏病心衰患者自然史或提升存活上述治疗能够改变瓣膜性心脏病心衰患者自然史或提升存活率，率，更不能用来替换已经有必定疗效介入或手术治疗更不能用来替换已经有必定疗效介入或手术治疗慢性心力衰竭诊断治疗指南第57页中国和国际指南中国和国际指南n全部瓣膜性心脏病心力衰竭（全部瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA IINYHA II级以上）有症状重级以上）有症状重度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者均度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者均必需进行手术置换或修补瓣膜必需进行手术置换或修补瓣膜n因为有充分证据表明：因为有充分证据表明：n手术治疗是有效和有益，可提升长久存活率手术治疗是有效和有益，可提升长久存活率n最新中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状重度最新中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状重度瓣膜性心脏病患者瓣膜性心脏病患者。慢性心力衰竭诊断治疗指南第58页