2016-ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南.pptx

2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2016 ESC2016 ESC急性与慢性心力衰竭急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南诊断与治疗指南心衰诊断与治疗指南n2012年欧洲心衰指南 2013美国心衰诊断与管理指南20162016年年ESCESC心衰指南发表心衰指南发表2016年年5月月21日日24日，欧洲心力衰竭年会（日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了出了ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南：急性与慢性心力衰竭诊治指南背景（总结总结2016ESC2016ESC新指南的更新及特点新指南的更新及特点）指南工作指南工作组主席、波主席、波兰Piotr Ponikowski教授教授1.1.提出新术语提出新术语射血分数中间值的心衰射血分数中间值的心衰（HFmrEFHFmrEF），即），即HFHF患者的左室射血分数（患者的左室射血分数（LVEFLVEF）范围在范围在40%-49%40%-49%；2.2.对射血分数降低心衰（对射血分数降低心衰（HFrEFHFrEF）、）、HFmrEFHFmrEF和射和射血分数保留心衰（血分数保留心衰（HFpEFHFpEF）的诊断标准做出明确）的诊断标准做出明确建议；建议；3.3.基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；诊断方法；4.4.建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；防症状出现前的患者死亡；指南工作指南工作组主席、波主席、波兰Piotr Ponikowski教授教授5.5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIsARNIs），），S Sacubitril/Valsartanacubitril/Valsartan（沙库必曲（沙库必曲/缬沙坦缬沙坦 LCZ696 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；）复方制剂适应证的推荐；6.6.心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）适应证的修正；）适应证的修正；7.7.确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗及时治疗”（time to therapytime to therapy）理念。）理念。8.8.根据是否存在充血根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。和治疗的新方法。背景（总结总结2016ESC2016ESC新指南的更新及特点新指南的更新及特点）内内 容（慢性心衰）容（慢性心衰）n概述概述n定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现n诊断诊断n评估评估n治疗治疗n小结小结概述概述n自自20122012年版欧洲心衰指南发布后，年版欧洲心衰指南发布后，4 4年以来，有多年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。术和新思路。n因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。推荐级别和证据水平内内 容容n概述概述n定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现n诊断诊断n评估评估n治疗治疗n小结小结心衰的定义心衰的定义n心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。心衰的定义心衰的定义（指南更新（指南更新 ）LAE=LAE=左心房扩大；左心房扩大；LVH=LVH=左心室肥厚；左心室肥厚；钠尿肽水平升高：钠尿肽水平升高：BNPBNP35 pg/ml35 pg/ml和和/或或NT-proBNPNT-proBNP125 pg/ml125 pg/ml对比对比2012 ESC2012 ESC心衰指南，提出新术语：心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（射血分数中间值的心衰（HFmrEFHFmrEF）心衰的病理生理改变心衰的病理生理改变心衰的临床表现（症状和体征心衰的临床表现（症状和体征）症状症状体征体征典型典型特异性较强特异性较强气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第三心音（奔马律）运动耐量降低心尖搏动点侧移疲劳、乏力，运动后恢复时间长心脏杂音踝部水肿不典型不典型特异性不强特异性不强夜间咳嗽外周水肿（踝关节、阴囊）喘息肺部湿罗音体重增加（2kg/W）或体重减轻（恶病质）肺底叩诊浊音（胸腔积液）食欲减退心动过速肿胀感脉搏不规则抑郁呼吸加快心悸肝大晕厥腹水意识模糊组织消耗（恶病质）Bendopnea（俯身呼吸困难）俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。等呼吸困难症状。研究纳入研究纳入6565例心衰患者中有例心衰患者中有2929例例（28%28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为位时间为 8 8 秒。其俯身时秒。其俯身时右房压右房压（RAPRAP）和和 PCWP PCWP 进一步增加，提示钠水进一步增加，提示钠水储留。储留。机制：俯身导致回心血量增加从而加机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰古老的临床重心脏负荷。这与心衰古老的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。好的好的 ideaidea，就能以小样本研究，发，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。表好文章并写进指南。内内 容容n概述概述n定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现n诊断诊断n评估评估n治疗治疗n小结小结解读2012ESC心衰指南心衰指南强调按照生物标志物强调按照生物标志物超声心动图进行诊断超声心动图进行诊断2016ESC2016ESC心衰指南心衰指南强调了临床症状和体征强调了临床症状和体征心电图、心电图、BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP超声心动图在心衰诊断中的作用超声心动图在心衰诊断中的作用NT-proBNP125pg/mlNT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/mlBNP35pg/ml（慢性心衰）（慢性心衰）NTproBNPNTproBNP300pg/ml300pg/ml、BNPBNP100pg/ml100pg/ml（急性心衰）（急性心衰）沿用了沿用了2012ESC2012ESC心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP的的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者对于慢性心衰患者,BNP,BNP和和NT-proBNPNT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。的检测更多地用于排除心衰。内内 容容n概述概述n定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现n诊断诊断n评估评估n治疗治疗n小结小结推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心衰的患者，推荐进行疑诊心衰的患者，推荐进行TTETTE检查评估心脏结构和功能，以确定检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEFHFrEF、HFmrEFHFmrEF或或HFpEFHFpEF诊断。诊断。IC推荐进行推荐进行TTETTE检查评估检查评估LVEFLVEF，以识别适合基于证据的药物和器械治疗（，以识别适合基于证据的药物和器械治疗（ICDICD，CRTCRT）的心衰（）的心衰（HFrEFHFrEF）患者。）患者。IC建议用建议用TTETTE评估已经确诊心衰（无论是评估已经确诊心衰（无论是HFrEFHFrEF、HFmrEFHFmrEF，还是，还是HFpEFHFpEF）患者）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。IC建议用建议用TTETTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）IC在用在用TTETTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度和变形指标，即应变和应变律），用于确定临床前期的心肌功能障碍和变形指标，即应变和应变律），用于确定临床前期的心肌功能障碍IIaC建议心脏磁共振（建议心脏磁共振（CMRCMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑能（包括右心）的评估（应考虑CMRCMR的注意事项或禁忌证）的注意事项或禁忌证）IC临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMRCMR钆剂延迟增强钆剂延迟增强（LGELGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤IIaC推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征，致密化不全心肌病变和血色素疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征，致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议沉着症时，建议CMRCMR用于心肌组织特征显像用于心肌组织特征显像IC在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMRCMR、负荷超声心动图、负荷超声心动图、SPECTSPECT、PETPET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。缺血情况和心肌存活性。IIbC建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。便确诊冠心病及其严重程度。IC心衰和高冠心病中间验前概律和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血心衰和高冠心病中间验前概律和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。IIaC心衰和低冠心病中间验前概律或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心衰和低冠心病中间验前概律或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏心脏CTCT，以排除冠状动脉狭窄。，以排除冠状动脉狭窄。IIbC重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像-患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；的心血管事件；-决定植入辅助装置（决定植入辅助装置（ICDICD、CRTCRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；心衰患者；-发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。IC推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平心衰患者诊断检查的建议心衰患者诊断检查的建议所有的心衰患者在确定心律、心律、所有的心衰患者在确定心律、心律、QRSQRS波形和波形和QRSQRS间期，以及检查其他相间期，以及检查其他相关的异常时，建议用关的异常时，建议用1212导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。IC建议胸片（建议胸片（X X线）用于检测线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。IC右心导管检查右心导管检查-推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估IC右心导管检查右心导管检查 -经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性。结构性心脏病前的可逆性。IIaC右心导管检查右心导管检查 -经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。IIbC尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMBEMB）IIaC考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。IIbC可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。IIbC推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。IA无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗。他汀治疗。IA吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。IC应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。或延缓心衰发生。IIaC应为应为2 2型糖尿病患者考虑应用型糖尿病患者考虑应用恩格列净恩格列净治疗。治疗。IIaB对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEIACEIIA建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEIACEI治疗。治疗。IB即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEIACEI治疗治疗IIaA对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用受体受体阻滞剂。阻滞剂。IB解读（更新（更新 ）n慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及因素、以及ACEIACEI与与-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。n本指南将本指南将恩格列净恩格列净推荐用于推荐用于2 2-型糖尿病患者心衰的一级预防。型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年这基于去年8 8月公布月公布具有里程碑意义的具有里程碑意义的EMPA-REGEMPA-REG研究。研究。nEMPA-REGEMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体萄糖共转运体-2 2（SGLT-2SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生律。血管终点事件发生律。n获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。降低血压并降低体重。内内 容容n概述概述n定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现n诊断诊断n评估评估n治疗治疗n小结小结心心 衰衰 治治 疗疗n药物治疗药物治疗n器械治疗器械治疗推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平HFpEFHFpEF和和HFmrEFHFmrEF患者的治疗建议患者的治疗建议建议筛查建议筛查HFpEFHFpEF或或HFmrEFHFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和在合并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或或预后。预后。IC建议充血性建议充血性HFpEFHFpEF或或HFmrEFHFmrEF患者应用患者应用利尿剂利尿剂，以缓解症状和体征。，以缓解症状和体征。IB治疗流程解读nHFrEFHFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗n用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIaIIa级推荐。级推荐。n存在充血症状和体征的患者，建议使用存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂利尿剂；n经过最佳药物治疗经过最佳药物治疗LVEFLVEF仍仍35%35%或有症状性或有症状性VT/VFVT/VF病史的患者，推荐植病史的患者，推荐植入入ICDICD。n对于症状性对于症状性HFrEFHFrEF患者，首先给予患者，首先给予ACEIACEI和和受体阻滞剂，并强调上调受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的到基于证据的最大耐受剂量最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF35%LVEF35%，可加用，可加用醛固酮受醛固酮受体拮抗剂（体拮抗剂（MRAMRA）。治疗流程解读n若仍有症状且若仍有症状且LVEF35%LVEF35%，分为以下三种情况：，分为以下三种情况：若能够耐受若能够耐受ACEIACEI或或ARBARB，可替换为，可替换为ARNIARNI；窦性心律、窦性心律、QRSQRS间期间期130msc130msc，可考虑，可考虑CRTCRT；窦性心律、心律窦性心律、心律70bmp70bmp，可加用伊伐布雷定，可加用伊伐布雷定n对于难治性心衰患者，可考虑地高辛对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪肼苯哒嗪+硝酸异山硝酸异山梨醇酯梨醇酯/LVAD/LVAD，或心脏移植；，或心脏移植；n经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。n与与20122012年年ESCESC指南相比，新指南主要增加了指南相比，新指南主要增加了ARNIARNI并调整了并调整了CRTCRT推荐。推荐。药药 物物 治治 疗疗Pharmacological treatments indicated in patients withsymptomatic(NYHA Class II-IV)heart failure withreduced ejection fractionEvidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction)推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平症状性症状性HFrEFHFrEF患者（患者（NYHA IIIVNYHA IIIV级）的其他药物治疗级）的其他药物治疗伴有充血性心衰症状和伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议或体征的患者，建议利尿剂利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量治疗，以改善症状与运动耐量IB对于经对于经ACEIACEI、受体阻滞剂和受体阻滞剂和MRAMRA充分治疗仍有症状的充分治疗仍有症状的HFrEFHFrEF非卧床非卧床患者，建议使用患者，建议使用ARNIARNI药物，药物，沙库必曲沙库必曲/缬沙坦缬沙坦替代替代ACEIACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。，以进一步降低心衰住院和死亡风险。IB经过目标剂量或最大耐受量的经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）和）和MRAMRA充分治疗后，患充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数者仍有症状，且射血分数35%35%、窦性心律、窦性心律7070次次/分，应考虑使用分，应考虑使用伊伐布雷定伊伐布雷定。IIaB对于不能耐受对于不能耐受受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数35%3 3秒），及窦性心律时静息心律秒），及窦性心律时静息心律5050次次/分或房颤时心律分或房颤时心律6060次次/分时，应考虑是否需要限制心律的处分时，应考虑是否需要限制心律的处方药；窦性心律者，方药；窦性心律者，受体阻滞剂应减量或停用，作为最后的手段受体阻滞剂应减量或停用，作为最后的手段IIaIIaC C应用限制心律药物，患者有长时间或频繁的心脏停搏，可考虑停用应用限制心律药物，患者有长时间或频繁的心脏停搏，可考虑停用受体阻滞剂或起搏作为下一步的治疗手段。受体阻滞剂或起搏作为下一步的治疗手段。IIbC C需要起搏和有高度房室传导阻滞的需要起搏和有高度房室传导阻滞的HFrEFHFrEF患者，建议患者，建议CRTCRT，而不是右，而不是右心室起搏。心室起搏。I IA需要起搏而没有高度房室传导阻滞的需要起搏而没有高度房室传导阻滞的HFrEFHFrEF患者，应考虑起搏方式避患者，应考虑起搏方式避免诱发或加重心室收缩不同步。免诱发或加重心室收缩不同步。IIaIIaC C心心 衰衰 合合 并并 稳稳 定定 性性 心心 绞痛绞痛心心 衰衰 合合 并并 高高 血血 压压推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平症状性症状性HFrEFHFrEF（NYHA IIIVNYHA IIIV级）合并高血压的治疗建议级）合并高血压的治疗建议第一步：第一步：建议应用建议应用ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂或受体阻滞剂或MRAMRA（或合用）分别（或合用）分别作为一线、二线和三线治疗，因其对作为一线、二线和三线治疗，因其对HFrEFHFrEF患者有获益（降低死亡和心衰患者有获益（降低死亡和心衰住院风险）。当然，对住院风险）。当然，对HFpEFHFpEF患者也是安全的。患者也是安全的。IA第二步：第二步：合用合用ACEIACEI（或（或ARBARB，但未与，但未与ACEIACEI同用）、同用）、受体阻滞剂和受体阻滞剂和MRAMRA治治疗后，仍存在高血压，建议用噻嗪类利尿药（如果患者正在用噻嗪类利尿，疗后，仍存在高血压，建议用噻嗪类利尿药（如果患者正在用噻嗪类利尿，则改用袢利尿剂）降压。则改用袢利尿剂）降压。IC第三步：第三步：合用合用ACEIACEI（或（或ARBARB，但未与，但未与ACEIACEI同用）、同用）、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA和和利尿剂治疗后，仍存在高血压，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降压。利尿剂治疗后，仍存在高血压，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降压。IA合用合用ACEIACEI（或（或ARBARB，但未与，但未与ACEIACEI同用）、同用）、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA和利尿剂治疗和利尿剂治疗后，仍存在高血压，应考虑用非洛地平降压。后，仍存在高血压，应考虑用非洛地平降压。IIaB不建议用莫索尼定降压，因其增加不建议用莫索尼定降压，因其增加HFrEFHFrEF患者死亡律。患者死亡律。IIIC不建议用不建议用受体拮抗剂降压，因其会导致受体拮抗剂降压，因其会导致HFrEFHFrEF患者的神经内分泌激活、液患者的神经内分泌激活、液体潴留和心衰恶化。体潴留和心衰恶化。IIIA不建议不建议HFrEFHFrEF患者用地尔硫卓和维拉帕米降压，因其负性肌力作用和心衰恶患者用地尔硫卓和维拉帕米降压，因其负性肌力作用和心衰恶化风险。化风险。IIIC心心 衰衰 合合 并并 瓣瓣 膜膜 病病推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别 证据水平证据水平心衰患者瓣膜病的治疗建议心衰患者瓣膜病的治疗建议有有LVEFLVEF下降和下降和“低流量、低梯度低流量、低梯度”主动脉瓣狭窄（瓣膜面积主动脉瓣狭窄（瓣膜面积1cm21cm2，LVEFLVEF40%40%，平均压差，平均压差40mmHg40mmHg）症状的患者，应考虑小剂量多巴酚丁胺负荷）症状的患者，应考虑小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图，以确定适宜瓣膜置换的严重主动脉瓣狭窄患者。超声心动图，以确定适宜瓣膜置换的严重主动脉瓣狭窄患者。IIaC经经“心脏团队心脏团队”评估不适合外科手术和预测经导管主动脉瓣置入术评估不适合外科手术和预测经导管主动脉瓣置入术（TAVITAVI）后生存期）后生存期1 1年的重度主动脉瓣狭窄患者，建议行年的重度主动脉瓣狭窄患者，建议行TAVITAVI治疗。治疗。IB重度主动脉瓣狭窄高危患者可能适合手术，但是基于个体风险特征和解剖重度主动脉瓣狭窄高危患者可能适合手术，但是基于个体风险特征和解剖特点，特点，“心脏团队心脏团队”认为认为TAVITAVI更适合患者，应考虑更适合患者，应考虑TAVITAVI。IIaA有症状和静息时有症状和静息时LVEF50%LVEF50%的无症状重度主动脉瓣反流患者，若适合外科的无症状重度主动脉瓣反流患者，若适合外科手术，建议主动脉瓣膜修复或置换。手术，建议主动脉瓣膜修复或置换。IC建议循证药物治疗建议循证药物治疗HFrEFHFrEF患者，以减少功能性二尖瓣反流。患者，以减少功能性二尖瓣反流。IC重度功能性二尖瓣反流和严重左室收缩功能障碍（重度功能性二尖瓣反流和严重左室收缩功能障碍（LVEFLVEF30%30%）的患者，可）的患者，可考虑行二尖瓣修复术治疗非缺血性二尖瓣反流，以避免或推迟移植。考虑行二尖瓣修复术治疗非缺血性二尖瓣反流，以避免或推迟移植。IIbC内内 容容n概述概述n定义、病理生理、临床表现定义、病理生理、临床表现n诊断诊断n评估评估n治疗治疗n小结小结小小 结结n推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。的评估。n推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测评估心肌的结构和功能，同时检测LVEFLVEF。指南将心衰分。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（成三种类型：射血分数下降的心衰（LVEFLVEF40%40%）、射）、射血分数中间值的心衰（血分数中间值的心衰（LVEF40%49%LVEF40%49%）、射血分数保）、射血分数保留的心衰（留的心衰（LVEF50%LVEF50%）。）。nn推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用在无症状的左室功能不全患者中应用ACEIACEI，在无症状的左室，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂，以预受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。防或延缓心衰的发生，延长寿命。n推荐有症状的推荐有症状的HFrEFHFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合括联合ACEIACEI/ARBARB、受体阻滞剂和受体阻滞剂和MRAMRA。如果患者接受上述。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将治疗后仍持续有症状，推荐将ACEIACEI替换为脑啡肽酶抑制剂沙替换为脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲库巴曲/缬沙坦（缬沙坦（LCZ696LCZ696）。）。n在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。症状和运动耐量。小小 结结小小 结结n对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗予最优化药物治疗3 3个月以上仍有症状且个月以上仍有症状且LVEF35%LVEF35%的心衰患者，的心衰患者，推荐植入推荐植入ICDICD。不推荐在心梗后。不推荐在心梗后4040天内植入天内植入ICDICD，因为此时机不，因为此时机不改善预后。改善预后。n对至少给予最优化药物治疗对至少给予最优化药物治疗3 3个月以上仍有症状且个月以上仍有症状且LVEF35%LVEF35%、窦性心律、窦性心律、QRSQRS波群宽度波群宽度130ms130ms且呈左束支传导阻滞形态的心且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐衰患者，推荐CRTCRT以改善症状并降低死亡律。以改善症状并降低死亡律。QRSQRS波群宽度波群宽度130ms130ms是植入是植入CRTCRT的禁忌证。的禁忌证。n推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院律和死亡律。衰的住院律和死亡律。谢谢 谢谢