2015老年护理常见风险防控要求解读详解.pptx

2015老年护理常见风险防控要求解读京津冀三地区域适用地方标准中国核工业北京四0一医院 护理部2016.3目录v1 范围v2 规范性引用文件v3 常见风险v4 基本要求v5 防控要求v5.1 跌倒v5.2 坠床v5.3 烫伤v5.4 压疮v5.5 误吸v5.6 窒息v5.7 管路滑脱v1 范围v本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求。v本标准适用于医疗机构中的老年护理常见风险的防控工作。v2 规范性引用文件v下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。vGB 50763 无障碍设计规范vGB/T 13800 手动轮椅车vGB/T 50340 老年人居住建筑设计标准vYY 0003 病床vYY 0571 医用电气设备 第2部分：医院电动床安全专用要求v3 常见风险v常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。v4 基本要求v4.1 应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容：va)风险评估；vb)风险标识；vc)风险告知；vd)健康宣教；ve)风险上报。v4.2 应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。v4.3 应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。v4.4 有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。v4.5 使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。v4.6 对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。v4.7 对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于1 次。v4.8 供老年人使用的设施应符GB/T50340、GB 50763 的要求，设备应符合YY 0003、YY 0571、GB/T13800 的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检查、维修并记录。v4.9 对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。5 防控要求v5.1 跌倒v5.1.1 常见风险因素v应根据表1 的内容判断跌倒的常见风险因素。v 表1 跌倒的常见风险因素 项 目 内 容生理功能视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。药物应用使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。环境地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。老年人或照顾者的认知及行为对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。v5.1.2 跌倒风险评估v确认跌倒风险因素后，宜使用附录A Morse 1 跌倒风险评估量表进行评估，并判断风险程度。项目评分标准得分近三个月内跌倒史否0是25超过一个医疗诊断否0是15行走是否使用辅助用具不需要/卧床休息/护士协助0拐杖/手杖/助行器15轮椅、平车30是否接受药物治疗否0是20步态/移动正常/卧床不能移动0双下肢虚弱乏力10残疾或功能障碍20认知状态自主行为能力0无控制能力15总 得 分表A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表危险程度分值高度危险45中度危险2545低度危险024Morse Morse 跌倒风险评估量表评估要求：跌倒风险评估量表评估要求：v1.病人入院时入院护理评估单若有一项危险因素存在，必须进行病人跌倒危险因素评分；v2.入院时无跌倒高危因素，住院期间如病情发生变化时应立即进行评估；v3.入院时评估结果MFS分值45分，为高度危险患者，一周后要进行再评估；v4.患者年龄患者年龄75岁视为高度危险！以及评估岁视为高度危险！以及评估MFS分值分值45分时，分时，为高度危险患者，应给予高度重视！为高度危险患者，应给予高度重视！护理人员应及时采取预防患者跌倒的措施，并将病人评估结果上报护士长，护士长每天重点督查，根据病人情况及时解决护理措施实施中遇到的问题。v5.附件附件:常见可能引起跌倒的药物v麻醉药、镇静剂、催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗高血压药、利尿药、止痛药、v抗心律失常药、扩血管药等。v5.1.3 防控措施v5.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1 分钟再坐起、坐起1 分钟再站立、站立1 分钟再行走。v5.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。v5.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。v5.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应的护理措施:va)使用降压药应观察血压变化；vb)使用降糖药应观察有无低血糖反应；vc)每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；vd)使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按3个1分钟执行。v5.1.3.5 沐浴时水温宜控制在3941，沐浴时间宜控制在10 分钟20 分钟。v5.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。v5.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。5.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。5.2 坠床v5.2.1 常见风险因素v应根据表3 的内容判断坠床的常见风险因素。v表3 坠床的常见风险因素 项 目 内 容生理功能部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。既往史有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。精神因素存在谵妄、恐惧、躁动等症状。环境床、平车未使用护栏，未采取固定措施。老年人或照顾者的认知对坠床认知不足或无认知。5.2.2 防控措施v5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。v5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约v束。v5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。5.3 烫伤5.3.1 常见风险因素应根据表4的内容判断烫伤的常见风险因素。表4 烫伤的常见风险因素 项 目 内 容生理功能意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。现病史患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。环境设施、设备放置位置不合理。医源性因素热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。老年人或照顾者的认知对烫伤认知不足或无认知。5.3.2 防控措施v5.3.2.1 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50。v5.3.2.2 使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。v5.3.2.3 药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。v5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。v5.3.2.5 管饲喂养前，流食温度控制在3840，应执行护理操作技术规范。v5.3.2.6 进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。5.4 压疮5.4.1 常见风险因素应根据表5的内容判断压疮的常见风险因素。表5 压疮的常见风险因素 项 目 内 容对压力的感知能力有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗。皮肤情况潮湿、水肿、压疮等。摩擦力和剪切力身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。身体的活动方式需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。营养状况进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。现病史低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。老年人或照顾者的认知对压疮认知不足或无认知。Braden 压疮风险程度评分量表压疮风险程度分级Braden 六项得分严重危险9 分高度危险10 分12 分中度危险13 分14 分轻度危险15 分18 分评分标准说明：评分标准说明：v最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，9分非常危险。用Braden表初次评估病人后，视病人具体情况，病情变化时随时评估，13-18分每周再评估一次；10-12分每3天全面评估一次；9分每天评估分每天评估。病情稳定的长期护理病人则每三个月再评估一次。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。v5.4.2 压疮风险评估v确认压疮风险因素后，宜使用附录B 和附录C 进行评估，并判断风险程度。v5.4.3 防控措施v5.4.3.1 应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每2 小时变换体位1 次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。v5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。v5.4.3.3 搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。v5.4.3.4 应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。v5.4.3.5 改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1 次，可计算体重指数。v5.4.3.6 应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。v5.4.3.7 使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。v5.4.3.8 卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。5.5 误吸5.5.1 常见风险因素应根据表6的内容判断误吸的常见风险因素。表6 误吸的常见风险因素 项 目 内 容生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等。既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。医源性因素人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。老年人或照顾者的认知对误吸认知不足或无认知。附 录 D 吞咽功能评估（洼田饮水试验）级别评定标准级坐位，5 秒之内能不呛的一次饮下30ml 温水级分两次咽下，能不呛地饮下级能一次饮下，但有呛咳级分两次以上饮下，有呛咳级屡屡呛咳，难以全部咽下级正常级，5秒以上或级可疑吞咽功能异常、级吞咽功能异常v5.5.2 吞咽功能评估v确认误吸风险因素后，宜使用附录D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。v5.5.3 防控措施v5.5.3.1 进餐护理要求v5.5.3.1.1 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。v5.5.3.1.2 对评定为级、级、级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。v5.5.3.1.3 应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。v5.5.3.1.4 老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。v5.5.3.1.5 老年人进餐后应保持原位30 分钟以上。v5.5.3.1.6 出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。v5.5.3.2 管饲护理要求v5.5.3.2.1 管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30，喂养后30 分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。v5.5.3.2.2 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。v5.5.3.2.3 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。v5.5.3.2.4 胃潴留量大于100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。v5.5.3.2.5 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。5.6 窒息5.6.1 常见风险因素应根据表7的内容判断窒息的常见风险因素。表7 窒息的常见风险因素项 目内 容生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。医源性因素人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。痰液粘稠情况痰液粘稠不易咳出。气管内异物食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。老年人或照顾者的认知对显性误吸认知不足或无认知。附 录 E 痰液粘稠度评定量表 级 别 临床判断I度痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留II度痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净度痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净v5.6.2 痰液粘稠度评定v确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。v5.6.3 防控措施v5.6.3.1 进餐护理应按 5.5.3.1 执行，管饲护理应按5.5.3.2 执行。v5.6.3.2 对评定为度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。v5.6.3.3 卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。v5.6.3.4 给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。v5.6.3.5 有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。5.7 管路滑脱5.7.1 常见风险因素应根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。表7 管路滑脱的常见风险因素项 目 内 容意识及认知意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。管路固定不牢；位置不合适；部分脱出。各种引流液颜色、量异常。照顾者的认知对管路滑脱的认知不足或无认知。v5.7.2 防控措施v5.7.2.1 应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。v5.7.2.2 发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。v5.7.2.3 应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。v5.7.2.4 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。v5.7.2.5 老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。v5.7.2.6 老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。v5.7.2.7 对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在25cmH2O-30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。