治疗心力衰竭的药物.pptx

第第 二十六章二十六章 治疗心力衰竭药品治疗心力衰竭药品 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF）是各种心脏疾）是各种心脏疾病造成心脏功效不全一个综合征，绝大多病造成心脏功效不全一个综合征，绝大多数情况下是心脏收缩（或）舒张功效障碍，数情况下是心脏收缩（或）舒张功效障碍，心输出量绝对或相对降低，不能满足机体心输出量绝对或相对降低，不能满足机体代谢需要，临床上以组织血液灌流不足及代谢需要，临床上以组织血液灌流不足及体循环和（或）肺循环淤血为主要特征。体循环和（或）肺循环淤血为主要特征。治疗心力衰竭的药物1/36心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血（静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）充血性心力衰竭充血性心力衰竭治疗心力衰竭的药物2/36第一节第一节CHF生理学及治疗药品生理学及治疗药品一、一、CHF时心肌功效和结构改变时心肌功效和结构改变1.心肌功效改变：缩舒障碍心肌功效改变：缩舒障碍2.心脏结构改变：心脏结构改变：心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构治疗心力衰竭的药物3/36二、二、CHF时神经内分泌改变时神经内分泌改变1.交感神经系统激活交感神经系统激活；2.RAAS2.RAAS激活；激活；3.3.精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）增多；增多；4.4.4.4.内皮素（内皮素（ETET）增多；）增多；5.5.5.5.肿瘤坏死因子增多；肿瘤坏死因子增多；6.6.6.6.血管内皮舒张因子降低；血管内皮舒张因子降低；7.7.7.7.心房利钠肽和脑利钠肽增多；心房利钠肽和脑利钠肽增多；8.8.8.8.肾上腺髓质素增多。肾上腺髓质素增多。治疗心力衰竭的药物4/36三、三、CHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体受体 信号转导改变信号转导改变1.1受体下调受体下调2.1受体与兴奋受体与兴奋G蛋白耦联或减敏蛋白耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶活性增加蛋白耦联受体激酶活性增加治疗心力衰竭的药物5/36四、治疗心力衰竭药品分类四、治疗心力衰竭药品分类1.肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统抑制醛固酮系统抑制药：药：ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4.强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛3.受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔治疗心力衰竭的药物6/365.血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等酸异山梨醇酯等6.非苷类正性肌力药：米力农、维司非苷类正性肌力药：米力农、维司力农力农治疗心力衰竭的药物7/36 经过降低代偿性升高经过降低代偿性升高RAASRAAS活性，扩张血活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改进血流动力学。管，减轻心脏负荷，改进血流动力学。抑制抑制CHFCHF时心肌重构，改进心肌顺应性和时心肌重构，改进心肌顺应性和舒张功效，缓解或消除症状。舒张功效，缓解或消除症状。一、血管担心素一、血管担心素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）惯惯用用有有：卡卡托托普普利利（captoprilcaptopril）、依依那那普普利利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。第二节第二节 肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药治疗心力衰竭的药物8/36【治疗【治疗CHF作用机制】作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2降低醛固酮生成降低醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。抑制心肌及血管重构。4对血流动力学影响：降低血管阻力，对血流动力学影响：降低血管阻力，增加心输出量。增加心输出量。5降低交感神经活性。降低交感神经活性。治疗心力衰竭的药物9/36【临床应用】ACE抑制药对各阶段心力衰竭者都抑制药对各阶段心力衰竭者都有有益作用，故现已与利尿药一起作为有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭一线药品广泛用于临床，治疗心力衰竭一线药品广泛用于临床，尤其是对舒张性心力衰竭者疗效显著优尤其是对舒张性心力衰竭者疗效显著优于传统药品地高辛。于传统药品地高辛。治疗心力衰竭的药物10/36二、血管担心素二、血管担心素受体阻断药受体阻断药 本类药品可直接阻断本类药品可直接阻断Ang与其受体与其受体结合，发挥拮抗作用。它们对结合，发挥拮抗作用。它们对ACE路径路径产生产生Ang及对非及对非ACE路径，如糜酶路径，如糜酶（chymases）路径产生）路径产生Ang都有拮抗作都有拮抗作用；因拮抗用；因拮抗Ang促生长作用，也能预防促生长作用，也能预防及逆转心血管重构。及逆转心血管重构。本类药品对本类药品对CHF作用与作用与ACE抑制药抑制药相同，不良反应较少，常作为对相同，不良反应较少，常作为对ACE抑抑制药不耐受者替换品。制药不耐受者替换品。治疗心力衰竭的药物11/36三、醛固酮拮抗药三、醛固酮拮抗药 临床研究证实，在常规治疗基础上，临床研究证实，在常规治疗基础上，加用螺内酯能显著降低加用螺内酯能显著降低CHF病死率，预防病死率，预防左室肥厚时心肌间质纤维化，改进血流动左室肥厚时心肌间质纤维化，改进血流动力学和临床症状。力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发时单用螺内酯仅发挥较弱作用，但与挥较弱作用，但与ACE抑制药适用则可同抑制药适用则可同时降低时降低Ang及醛固酮水平，既能深入降低及醛固酮水平，既能深入降低患者病死率，又能降低室性心律失常发生患者病死率，又能降低室性心律失常发生率，效果更佳。率，效果更佳。治疗心力衰竭的药物12/36第三节第三节 利尿药利尿药 利尿药在心衰治疗中起着主要作用，当利尿药在心衰治疗中起着主要作用，当前仍作为一线药品广泛用于各种心力衰竭前仍作为一线药品广泛用于各种心力衰竭治疗。利尿药促进治疗。利尿药促进Na+、H2O排泄，降低血排泄，降低血容量，降低心脏前负荷，改进心功效；降容量，降低心脏前负荷，改进心功效；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发肺水肿和外周水肿。对发肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或伴有水肿或有显著淤血者尤为适用有显著淤血者尤为适用。治疗心力衰竭的药物13/36轻度轻度CHF:单用噻嗪类；单用噻嗪类；中、重度中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药适用；尿药适用；单用噻嗪类疗效不佳者单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药适用；与留钾利尿药适用；严重严重CHF、慢性、慢性CHF急性发作、急性肺水急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。静脉注射呋塞米。留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等适用，能有效拮抗袢利尿药等适用，能有效拮抗RAAS激活所致激活所致醛固酮水平升高，增强利尿效果及预防失钾，醛固酮水平升高，增强利尿效果及预防失钾，还可抑制胶原增生和预防纤维化。还可抑制胶原增生和预防纤维化。治疗心力衰竭的药物14/36第四节第四节 受体阻断药受体阻断药心衰时应用心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍可能，但对卡维地洛缩力，加重心功障碍可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（）、比索洛尔（bisoprolol）和美）和美托洛尔（托洛尔（metoprolol）临床试验证实，长久应）临床试验证实，长久应用能够改进用能够改进CHF症状，改进患者生活质量，症状，改进患者生活质量，降低死亡率。当前已被推荐作为治疗慢性心降低死亡率。当前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭常规用药。力衰竭常规用药。治疗心力衰竭的药物15/36【治疗【治疗CHF作用机制】作用机制】1拮抗交感活性拮抗交感活性 2抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用【临床应用】【临床应用】受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性型心肌病及缺血性CHF，长久应用可阻止临床症，长久应用可阻止临床症状恶化、改进心功效、降低猝死及心律失常发生状恶化、改进心功效、降低猝死及心律失常发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。用。治疗心力衰竭的药物16/361.1.定义：定义：选择性作用于心肌，含有强心选择性作用于心肌，含有强心作用，加强心肌收缩力苷类化合物。作用，加强心肌收缩力苷类化合物。第五节第五节 强心苷类（强心苷类（CGCG）2.起源：起源：从植物中提取，如洋地黄从植物中提取，如洋地黄 毒苷，地高辛，去乙酰毛花苷丙等，毒苷，地高辛，去乙酰毛花苷丙等，起源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花起源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；洋地等；动物动物治疗心力衰竭的药物17/36分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药品药品 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K-K POPO吸收率吸收率%90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率%97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环%26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h惯用强心苷体内过程比较惯用强心苷体内过程比较治疗心力衰竭的药物18/36 1.对心脏作用对心脏作用(1)(1)正性肌力作用正性肌力作用特点特点：加紧心肌纤维缩短速度，收缩灵敏加紧心肌纤维缩短速度，收缩灵敏；降低衰竭心脏心肌耗氧量；降低衰竭心脏心肌耗氧量；增加衰竭心脏心输出量。增加衰竭心脏心输出量。药理作用药理作用 治疗心力衰竭的药物19/36影响心肌耗氧量原因：影响心肌耗氧量原因：衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 治疗心力衰竭的药物20/36强心苷强心作用与抑制心肌细强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加相关。增加相关。抑制抑制Na+-K+-ATP酶，胞内酶，胞内Na+，促进，促进Na+-Ca2+交换机制，使交换机制，使Ca2+内流内流，造成胞内，造成胞内Ca2+浓度增浓度增加。加。强心作用机制强心作用机制 强心苷为何能使心肌强心苷为何能使心肌胞内胞内CaCa2+2+增加呢增加呢?治疗心力衰竭的药物21/36 中毒量则增强交感神经活性，中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，酶，使胞内使胞内Na+、Ca2+大量增加，大量增加，K+降低而致各种心律失常。降低而致各种心律失常。治疗心力衰竭的药物22/36(2)(2)减慢心率作用减慢心率作用间接间接 心心输输出出量量敏敏化化窦窦弓弓压压力力感感受受器器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；(3)(3)对传导组织和心肌电生理特征影响：对传导组织和心肌电生理特征影响：兴奋迷走神经：兴奋迷走神经：降低窦房结自律性；缩降低窦房结自律性；缩短心房肌有效不应期（短心房肌有效不应期（ERPERP）；减慢房室传）；减慢房室传导，用阿托品可反抗。导，用阿托品可反抗。提提升升浦浦肯肯野野纤纤维维自自律律性性，有有效效不不应应期期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。治疗心力衰竭的药物23/362.对神经和内分泌系统作用对神经和内分泌系统作用 1 1）兴兴奋奋迷迷走走神神经经中中枢枢、敏敏化化窦窦弓弓压压力力感感受受器，减慢心率和房室传导。器，减慢心率和房室传导。2 2）兴兴奋奋交交感感神神经经，引引发发过过速速型型心心律律失失常常；3 3）中毒量可兴奋）中毒量可兴奋CTZCTZ而引发呕吐。而引发呕吐。4)4)降降低低血血浆浆肾肾素素活活性性，抑抑制制RAASRAAS形形成成而保护心脏。而保护心脏。治疗心力衰竭的药物24/363.3.利尿作用利尿作用经经过过正正性性肌肌力力作作用用，心心排排出出量量，肾血流量肾血流量利尿。利尿。抑抑制制肾肾小小管管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶，抑抑制制肾肾小管对小管对NaNa+重吸收，排重吸收，排NaNa+利尿。利尿。治疗心力衰竭的药物25/361.慢性心功效不全（慢性心功效不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：临床应用临床应用2.一些心律失常：一些心律失常：（1）心房颤动）心房颤动：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG经过抑制房室传导，使较多心房冲经过抑制房室传导，使较多心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改进循环障碍。增加心输出量，改进循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房有效不应期，折返冲动可缩短心房有效不应期，折返冲动，使扑动，使扑动变成颤动，进而经过治疗房颤机制产生疗效。变成颤动，进而经过治疗房颤机制产生疗效。(1)(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高血压、心心瓣膜病、风湿性心脏病等所引发瓣膜病、风湿性心脏病等所引发CHFCHF疗疗效很好。效很好。(2)(2)对肺心病、活动性心肌炎、甲亢及维对肺心病、活动性心肌炎、甲亢及维生素生素B B1 1缺乏症缺乏症CHFCHF疗效较差。疗效较差。(3)(3)对机械原因所致者，如缩窄性心包炎、对机械原因所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、心包积液等，无效。严重二尖瓣狭窄、心包积液等，无效。治疗心力衰竭的药物26/36（1 1）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（2 2）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。头痛、失眠、乏力、眩晕。(3)(3)视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物含糊黄色、绿色视、视物含糊是是CG中毒主要标志。中毒主要标志。（4）心脏毒性）心脏毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒中毒最严重反应。最严重反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻房室传导阻滞；滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。不良反应及防治不良反应及防治治疗心力衰竭的药物27/362.预防：预防：（1）防止诱发中毒原因；低血钾、高血）防止诱发中毒原因；低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧钙、低血镁、心肌缺氧，用药期间，应，用药期间，应禁钙补钾；禁钙补钾；（2）观察中毒先兆（室早、视觉异常等）观察中毒先兆（室早、视觉异常等）和心电图改变和心电图改变；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。治疗心力衰竭的药物28/363.3.治疗：治疗：（1 1）一一旦旦中中毒毒马马上上停停用用强强心心苷苷及及排排钾钾利利尿药；尿药；（2 2）快快速速型型心心律律失失常常，除除补补钾钾外外，并并可可选取苯妥英钠、利多卡因治疗；选取苯妥英钠、利多卡因治疗；(3)(3)迟缓型心律失常，迟缓型心律失常，可选取阿托品治疗。可选取阿托品治疗。(4)极严重者地高辛抗体极严重者地高辛抗体Fab片段片段i.v，能，能结合并中和地高辛。结合并中和地高辛。治疗心力衰竭的药物29/36 药品相互作用药品相互作用 1.1.奎奎尼尼丁丁、胺胺碘碘酮酮、维维拉拉帕帕米米、钙钙拮拮抗抗药药、普普罗罗帕帕酮酮均均能能提提升升地地高高辛辛血血药药浓浓度度。（置置换换组组织中地高辛）织中地高辛）2.2.苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3.3.拟拟AdrAdr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。治疗心力衰竭的药物30/36 使用方法使用方法 1.1.全效量法全效量法：指在短时间内给病人足够药量，指在短时间内给病人足够药量，以到达有效血药浓度。然后逐日补充体内消除以到达有效血药浓度。然后逐日补充体内消除药量，也就是维持量。药量，也就是维持量。（1 1）速给法：）速给法：24h24h内到达全效量，适内到达全效量，适合用于病情危急，合用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d到达全效量，适合到达全效量，适合用于轻症，用于轻症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量高辛逐日恒量给给药药法法:依据依据t1/2(36h)(36h)给药，给药，经经67 天可天可获获治治疗疗效果。效果。治疗心力衰竭的药物31/36第六节 血管扩张药扩血管药治疗扩血管药治疗CHF机制机制 1.扩张静脉，使静脉回心血量降低，降低心脏扩张静脉，使静脉回心血量降低，降低心脏前负荷，降低左心室舒张末压，缓解肺部淤前负荷，降低左心室舒张末压，缓解肺部淤血症状血症状；2.扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏后负扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可填补或抵消因小动脉扩张织缺血症状，并可填补或抵消因小动脉扩张而可能发生血压下降和冠状动脉供血不足等而可能发生血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。不利影响。治疗心力衰竭的药物32/36惯用于治疗惯用于治疗CHF扩血管药扩血管药 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（硝普钠（nitroprusside sodium）哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）治疗心力衰竭的药物33/36奈西立肽奈西立肽奈西立肽奈西立肽(nesiritide)是用基因重是用基因重组技术制得内源性脑利钠肽（组技术制得内源性脑利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）人工合成品，）人工合成品，该制剂有利尿作用和增加血管平滑肌该制剂有利尿作用和增加血管平滑肌细胞内细胞内cGMP含量，降低动、静脉张力含量，降低动、静脉张力作用。作用。t1/2短短(18 min),临床上先静脉注临床上先静脉注射射,然后静脉点滴维持疗效。然后静脉点滴维持疗效。治疗心力衰竭的药物34/36第七节 非苷类正性肌力药 非苷类正性肌力药包含非苷类正性肌力药包含受体激动药受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。因为这类药品及磷酸二酯酶抑制药等。因为这类药品可能增加心衰患者病死率，故不宜作常可能增加心衰患者病死率，故不宜作常规治疗用药。规治疗用药。一、儿茶酚胺类一、儿茶酚胺类 多巴胺（多巴胺（dopamine）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutamine）异布帕明（异布帕明（ibopamine治疗心力衰竭的药物35/36二、磷酸二酯酶抑制药二、磷酸二酯酶抑制药米力农（米力农（milrinone，甲氰吡酮），甲氰吡酮）和氨力农（和氨力农（armrinone，氨吡酮），氨吡酮）维司力农（维司力农（vesnarinone）匹莫苯（匹莫苯（pimobendan）治疗心力衰竭的药物36/36