高血压并发症的合理用药.pptx

高血压最常见并发症1、最常见并发症是脑卒中；2、其次是高血压相关心脏损害，包含心肌肥厚、冠状动脉硬化、心律失常和心力衰竭等；3、再是肾脏损害和周围血管病变；4、高血压发展到中晚期，可发生视网膜病变；5、较少见但严重并发症为主动脉夹层动脉瘤；6、糖尿病也是高血压常见合并症之一。高血压并发症的合理用药第1页我国有约1亿高血压患者，并发症发生率为40%，其降压治疗药品选择与无合并症患者有所区分，在选择药品治疗时应该注意既要控制血压又不能加重合并症。高血压并发症的合理用药第2页1.心脏损害1.1左室肥厚（LVH）在全部高血压患者中，有20-30 可检验发觉LVH。轻度高血压患者发生LVH比正常血压者增多23倍，而重度高血压患者可增多达10倍。LVH是心梗一个潜在危险原因，并影响左室收缩功效 LVH是血液动力学原因(容量和压力负荷)和神经体液因子(如肾上腺素、血管担心素、内皮素、加压素等)综合作用结果 高血压并发症的合理用药第3页（左室肥厚）降压药宜选取能阻止或逆转LVH药品，如钙通道阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)、血管担心素受体拮抗剂(ARB)及受体阻滞剂；1-受体阻滞剂效果不显著，血管扩张剂因能增加心脏重量而不宜用 高血压并发症的合理用药第4页1.2心力衰竭心力衰竭是高血压常见并发症，流行病学研究表明40-50心衰起因于高血压。有高血压病史患者发生心力衰竭危险比没有高血压病史者高6倍。高血压已被认为是造成LVH和心肌梗死主要危险，而LVH和心肌梗死可引发心脏功效不全。高血压性心力衰竭早期表现为舒张功效障碍，心室充盈异常，充盈压升高，而收缩功效正常；晚期出现收缩功效异常及全心衰竭。高血压并发症的合理用药第5页（心力衰竭）高血压并发急性左心衰时，可使用硝普钠扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。心室率不太快或由嗜铬细胞瘤发作性高血压造成急性左心衰，亦可选取酚妥拉明。受体阻滞剂负性肌力作用，急性心衰时禁用。慢性心力衰竭治疗中，可用利尿剂降低血容量，减轻心脏前后负荷 利尿剂与ACEI适用，ACEI可抑制利尿剂引发神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰症状作用。全部心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACEI，需无限期地、终生应用，治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量 高血压并发症的合理用药第6页（心力衰竭）心室功效不全却无症状患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂。有症状心功效不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、受体阻滞剂、ARB以及类固酮拮抗剂合并用袢利尿剂。受体阻滞剂适合用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后患者以及心率较快者，注意必须从极小量开始，逐周递增剂量，如心衰加重，可暂缓加量或予减量。钙通道阻滞剂用于心力衰竭治疗应慎重，对原发性高血压伴轻度心功效不全患者可能有益，但应用于重度心功效不全常使心功效恶化。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对心力衰竭，尤其是一些难治性心力衰竭常取得良好效果，但长久应用易造成液体潴留，需加用利尿剂。收缩功效不全还可加用增强心肌收缩力药品如洋地黄制剂。舒张功效不全患者，利尿剂、血管扩张药应慎用，忌用洋地黄制剂，应选取受体阻滞剂。高血压并发症的合理用药第7页1.3冠心病长久高血压是引发供给心脏血液冠状动脉发生硬化危险原因之一。高血压病患者患冠心病危险是正常者2倍。降压可使冠心病发生降低，但要防止降压过快而引发反射性心动过速、交感神经担心。高血压并发症的合理用药第8页（冠心病）高血压患者合并稳定性心绞痛首选药品通常是受体阻滞剂，也可选择长期有效钙通道阻滞剂。ACEI降压同时能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠脉，保护缺血心肌，亦是理想一线药品。哌唑嗪、吲哒帕胺、柳胺苄心定必要时亦可使用。不宜用加紧心率血管扩张剂。长压定、利血平、肼苯哒嗪可刺激交感神经系统和血管担心素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚至可促发心肌梗死，故应禁用。急性冠脉综合征患者首选受体阻滞剂或ACEI。心肌梗死后需要应用能降低再发心肌梗死和猝死药品，如使用ACEI、醛固酮拮抗剂、无内在拟交感作用受体阻滞剂，同时提倡主动控制血脂并使用阿司匹林治疗。硝普钠、硝酸甘油可改进心肌缺血，并对急性心肌梗死并发心力衰竭患者有治疗作用。高血压并发症的合理用药第9页1.4心律失常长久高血压造成LVH，使左室顺应性降低，左房压升高，左房扩大，同时心肌组织纤维化及灶性坏死，心肌细胞电稳定性被破坏并干扰心肌细胞电活动；抗高血压药品，如利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及ACEI等长久使用，均可使体内儿茶酚胺水平升高，含有促使发生心律失常作用基础。利尿剂应用可致细胞内电解质紊乱，造成电活动不稳定。高血压造成冠心病或LVH时常引发冠状动脉供血不足，易发生心肌缺血，影响心肌细胞膜电位稳定性。高血压并发症的合理用药第10页（心律失常）迟缓性心律失常，宜选取不影响窦房结、房室结功效，增加心率药品，如硝酸甘油、硝苯吡啶等，慎用异搏定、地尔硫卓、甲基多巴、可乐定等；患有病态窦房结综合征或者房室传导阻滞者禁用受体阻滞剂、地尔硫卓。快速性心律失常，异搏定可作为高血压合并阵发性室上速、一些室性心动过速首选药品，亦可选取受体阻滞剂等，但禁止异搏定与受体阻滞剂适用；慎用利尿剂、肼苯哒嗪、酚妥拉明等。高血压并发症的合理用药第11页2 脑卒中脑卒中分为出血性和缺血性两大类。高血压脑出血又称原发性脑出血，是因为长久高血压和动脉硬化，引发颅内小动脉破裂出血所致，防治高血压能够降低其发病率。缺血性脑卒中包含脑血栓形成、脑栓塞和高血压脑病。脑血栓最多见，高血压脑动脉硬化是脑血栓形成主要原因，脑栓塞较少见。不论轻型或中重型高血压患者，还是中青年或老年患者，预防脑卒中首次发生或再发生，降低致死性或非致死性脑卒中，降压治疗后相对获益都相同。收缩压长久升高可使动脉内膜损伤，加速动脉硬化，促进血栓形成，所以，单纯性收缩期高血压患者易发生脑卒中，应主动治疗单纯性收缩期高血压。高血压并发症的合理用药第12页（脑卒中）脑出血伴有高血压患者调整血压：1、宜尽早应用。2、140-180mmHg能是预防脑卒中理想血压值，对于血压降低到该水平后反而出现脑缺血症状患者应逐步将血压降低到上述水平或略高而又不出现脑缺血症状为宜。3、般认为早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高，普通应暂停用降压药，直至病情稳定。高血压并发症的合理用药第13页（脑卒中）脑梗死 1、溶栓24小时内要监测血压，只有血压180/105mmHg时，才能够用静脉降压药控制血压。2、溶栓治疗对血压要求是：既往有高血压患者，维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mm Hg；当血压高于200/105mmHg时，能够慎重降压治疗。脑卒中患者降压治疗要平稳，血压不宜降得太快，要使24小时内血压“波峰”和“波谷”靠近，这么既可防止血压波动对血管壁损害，又可预防血压过低可能造成脑灌注不足。降压幅度普通应降到比卒中前稍高水平。高血压并发症的合理用药第14页脑卒中用药：1、脱水药作用是使正常脑组织缩小，从而暂时缓解颅内压。主要脱水药有甘露醇、山梨醇、复方甘油注射液等。2、宜用钙离子拮抗剂、血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)和血管扩张剂硝普钠等，不宜用对脑血管有收缩作用受体阻滞剂。3、钙通道阻滞剂：提议选取长期有效制剂；对有心功效不全或窦性心动过缓等症状高血压患者，在选取地尔硫革、维拉帕米等药品时应慎重。4、ACEI加尿剂联合应用对慢性卒中患者进行血压达标治疗，以及对降低卒中后复发率可起到主要作用。5、一些药品在降压同时会使颅内血管扩张，从而加重颅内压，甚至诱发脑疝。如肼苯哒嗪对脑血管有较强直接扩张作用，增加脑血流和颅内压，加重脑水肿，应慎用。6、甲基多巴、可乐宁、利血平、受体阻滞剂等可引发中枢神经系统不良反应，如嗜睡、眩晕、抑郁、视觉障碍等。高血压并发症的合理用药第15页3 肾脏损害1、高血压与肾脏关系相当亲密，高血压可引发慢性肾脏损害，而肾功效减退又会加重高血压连续发展。2、慢性肾脏疾病患者中大多数有高血压，对其应严格控制血压，而且通常需要3种或更多药品来到达血压指标。舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾脏病危险降低1/4。3、要有效预防肾小动脉硬化发生，平均动脉压应控制在100mmHg，血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d，目标血压应为125/75mmHg。4、进行降压治疗时，应防止使血压下降过急，同时注意观察在血压下降时肾功效改变。5、为最有效地预防良性小动脉性肾硬化症发生，应选取能显著降低肾血管阻力降压药品进行治疗。高血压并发症的合理用药第16页高血压合并肾脏损害用药：ACEl：1、有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病进展。2、ACEI用于肾实质性高血压治疗含有良好疗效，对高肾素活性状态高血压患者尤为适用。3、应用ACEI治疗可逆转原发性高血压所致肾功效异常，有肾小球滤过率损害患者，其肾功效可获显著改进。4、对伴有轻度肾损害高血压患者，宜以ACEI及利尿剂为首选，为防止降压过分发生高钾血症，应从小剂量开始服用。5、单侧肾动脉狭窄无手术指征者可酌情用ACEl，对轻中度肾功效不全者亦可酌情选取，同时加用CCB。6、内生肌酐去除率30 ml/min，普通不用ACEI。高血压并发症的合理用药第17页高血压合并肾脏损害用药：其它药品使用：1、肾功效衰竭患者宜用能增加肾血流量或不影响肾血流药品，如血管扩张剂长压定、CCB。2、CCB：以扩张肾入球小动脉为主，增加肾小球血流灌注和肾小球内压，增加肾小球滤过和蛋白尿，使血尿素氮和肌酐下降，并含有利尿钠作用，长久应用能改进高血压患者肾功效。CCB同时又降低系统内压，降低进入肾脏血流，可能部分抵消扩张入球小动脉增加肾小球囊内压作用。3、受体阻滞剂：阿替洛尔、维多洛尔/心得乐、拉贝洛尔对肾功效无不良影响，能够选取，但剂量应酌减。心得安可使肾血流量和肾小球滤过率下降，肾功效恶化，应禁用。4、肼苯哒嗪虽不影响肾功效，但易造成交感神经张力增高或体液潴留，只有同时应用受体阻滞剂和利尿剂，才能到达最正确效果。5、利血平长久应用可使肾功效恶化，故不宜应用。高血压并发症的合理用药第18页4 血管病变4.1主动脉夹层动脉瘤高血压较少见严重合并症。高血压及马方综合征是最常见易患原因。未治疗者预后极差，50于48小时内死亡，90于3个月死亡。首选静脉给药超短效受体阻滞剂艾司洛尔或美托洛尔，同时给予硝普钠，可降低夹层发展。首期降压目标值，在30分钟内使收缩压降至120mmHg。依据病情需要，选择是否内科药品治疗、内科介入治疗或者外壳手术治疗。高血压并发症的合理用药第19页4.2下肢动脉粥样硬化高血压合并下肢动脉粥样硬化时，能够造成下肢疼痛、跛行。高血压可能使间歇性跛行危险性增加3倍，尤其是同时并有吸烟史或糖尿病患者发生率更高，可能是因为动脉内膜损害以及高血压使一些特定部位动脉硬化加速，造成局部缺血、营养障碍，甚至坏死。治疗主要用扩血管药如钙拮抗剂、ACEI、1受体阻滞剂。不宜单用受体阻滞剂，因为其使受体兴奋性愈加增高而加重外周血管病变。高血压并发症的合理用药第20页4.3视网膜病变视网膜病变是高血压常见并发症，发生率较高。普通以舒张期血压增高为主、血压波动幅度大或已经有蛋白尿，或年轻进展快高血压患者，眼底易出现视网膜病变。视网膜病变程度，普通可提醒高血压病情。治疗主要是主动平稳降血压，惯用降压药，如ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂等均能够使用。其中应用ACEI可延缓视网膜病变发展。如高血压同时伴有糖尿病患者，高血压可促进视网膜病变发生，除降压外应主动控制糖尿病。高血压并发症的合理用药第21页5 高脂血症高脂血症是高血压病经常并发一个疾病，我国高血压患者中有二分之一伴有血脂异常。血压较高者趋向有较高血胆固醇水平。血压越高，冠心病危险性越大。血清TC水平升高，对高血压病患者冠心病危险起协同增加作用。而降低血压和降低血清TC水平，能够降低冠心病危险。高血压合并高脂血症治疗首选减轻体重，限制总热量、脂肪酸、胆固醇、食盐及酒，加强体育锻炼。高血压并发症的合理用药第22页高脂血症药品治疗：降压治疗宜用对脂质代谢有利或无影响药品，如受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和ACEI，不宜单独使用受体阻滞剂。选择性1受体阻滞剂哌唑嗪含有降血脂作用，能降低血总TC、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油_二酯(TG)、增高HDL，甚至可逆转利尿剂、受体阻滞剂对血脂有害作用，所以是当前公认治疗高血压合并高脂血症良药。大剂量双氢克脲噻及袢利尿剂使TC、TG、LDL一过性升高，但调整饮食可降低或消除这种不良反应。小剂量双氢克脲噻无这些不良反应，使用双氢克脲噻能降低这类患者猝死率、总病死率及急性心梗再发率。受体阻滞剂降低HDL，可使TG、VLDL升高，增加冠心病危险原因。利血平及甲基多巴可使HDL降低，前者还可升高血TC，有负性作用。ACEI、ARB及CCB对血脂起中性作用。他汀类药品对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。高血压并发症的合理用药第23页降脂药品与抗高血压药品之间相互影响：胆酸结合树脂能够降低噻嗪类利尿剂和心得安吸收。所以，这些降压药必须在服用胆酸结合树脂前1小时或服用后4小时才能服用。烟酸叮以加强抗高血压药品血管扩张作用而引发血压下降，应给予注意。纤维酸衍生物对一些肾功效衰竭患者可能引发肌病，所以，服用纤维酸衍生物剂量要小，而且经常随访患者。他汀类药品与抗高血压药品之间没有尤其相互作用。多烯康、鱼油降脂丸等降脂药品与抗高血压药品之间也没有尤其相互作用，也可用于高脂血症伴高血压患者辅助治疗。高血压并发症的合理用药第24页6 糖尿病糖尿病患者高血压发病率是正常人群1.5-3倍。糖尿病与高血压并存是患者发生动脉硬化和肾功效障碍主要原因，大大增加冠心病、脑卒中和微血管并发症危险性。糖尿病患者要更主动控制血压。高血压并发症的合理用药第25页高血压并发症的合理用药第26页高血压并发症的合理用药第27页高血压并发症的合理用药第28页高血压并发症的合理用药第29页