05原发性高血压.pptx

第六节 原发性高血压作者：梁武今人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述 原发性高血压是原发性高血压是以血压升高为主要以血压升高为主要临床表现，伴或不临床表现，伴或不伴有多种心血管危伴有多种心血管危险因素的综合征险因素的综合征（简称高血压）。（简称高血压）。是多种心、脑血是多种心、脑血管疾病的重要病因管疾病的重要病因和危险因素。和危险因素。是心血管疾病是心血管疾病死亡的主要原因之死亡的主要原因之一。一。人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述高血压高血压95%高血压原高血压原因不明因不明原发性高血压原发性高血压5%继发于其他继发于其他疾病，病因明确疾病，病因明确 继发性高血压继发性高血压（症状性高血压）（症状性高血压）10月月8日：全国高血压日日：全国高血压日5月月14日：国际高血压日日：国际高血压日人民卫生出版社人民卫生出版社流行病学流行病学血压升高是脑卒中和冠心病血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素发病的独立危险因素我国高血压病的患我国高血压病的患病率达到病率达到18.8%患者的知晓率仅为患者的知晓率仅为25%治疗率仅为治疗率仅为12.5%控制率仅为控制率仅为3%人民卫生出版社人民卫生出版社高血压的定义高血压的定义WHO高血压治疗指南，（成人）高血压治疗指南，（成人）将高血压定义为：将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，未服抗高血压药情况下，收缩压收缩压140mmHg 和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg。人民卫生出版社人民卫生出版社分分 类类类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 理想血压理想血压 120mmHg 80mmHg 正常血压正常血压 130mmHg 85mmHg 正常高值正常高值 130139mmHg 8589mmHg 1级高血压级高血压 140159mmHg 9099mmHg 2级高血压级高血压 160179mmHg 100109mmHg 3级高血压级高血压 180mmHg 110mmHg单纯收缩期单纯收缩期 高血压高血压140mmHg90mmHg人民卫生出版社人民卫生出版社病病 因因遗传因素：占遗传因素：占40%，明显家族聚集性，明显家族聚集性环境因素：占环境因素：占60%，饮食、精神应激，饮食、精神应激 等是主等是主 要原因要原因1.饮食因素饮食因素高钠饮食高钠饮食钾摄入量低钾摄入量低高蛋白质饮食高蛋白质饮食饱和脂肪酸或饱和脂肪酸饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和不饱和脂肪酸比值高脂肪酸比值高每天摄入每天摄入50g乙醇明显增高发病乙醇明显增高发病率率人民卫生出版社人民卫生出版社病病 因因环境因素：占环境因素：占60%，饮食、精神应激，饮食、精神应激 等是主等是主 要原因要原因2.精神应激精神应激过度紧张与精神刺激过度紧张与精神刺激城市脑力劳动者城市脑力劳动者从事精神紧张度高的职业者从事精神紧张度高的职业者长期在噪声环境中生活或工作者长期在噪声环境中生活或工作者人民卫生出版社人民卫生出版社病病 因因环境因素：占环境因素：占60%，饮食、精神应激，饮食、精神应激 等是主等是主 要原因要原因3.其他因素其他因素肥胖：超重或肥胖是重要危险因素肥胖：超重或肥胖是重要危险因素 腹型肥胖者容易发生高血压腹型肥胖者容易发生高血压 服用避孕药服用避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者50%有高血压有高血压 人民卫生出版社人民卫生出版社病病 因因人民卫生出版社人民卫生出版社发病机制发病机制交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进肾性水钠潴留肾性水钠潴留RAAS激活激活胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常人民卫生出版社人民卫生出版社发病机制发病机制交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进人民卫生出版社人民卫生出版社发病机制发病机制RAAS激活激活人民卫生出版社人民卫生出版社发病机制发病机制胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）是指胰岛素是指胰岛素维持正常血糖的能力下降，即一维持正常血糖的能力下降，即一定浓度的胰岛素没有达到预期的定浓度的胰岛素没有达到预期的生理效应，或组织对胰岛素的反生理效应，或组织对胰岛素的反应下降。应下降。人民卫生出版社人民卫生出版社发病机制发病机制胰岛素抵抗胰岛素抵抗使肾小管对钠的重吸收增加使肾小管对钠的重吸收增加增强交感神经活动增强交感神经活动使细胞内钠、钙浓度增加使细胞内钠、钙浓度增加刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚人民卫生出版社人民卫生出版社发病机制发病机制细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常血管平滑肌内钠水平增高血管平滑肌内钠水平增高 细胞内钙离子浓度升高细胞内钙离子浓度升高膜电位降低膜电位降低激活平滑肌细胞兴奋激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联收缩耦联血管收缩血管收缩反应增强反应增强平滑肌细胞增平滑肌细胞增生与肥大生与肥大血管阻力血管阻力增高增高人民卫生出版社人民卫生出版社临床表现临床表现症症 状状 早期可无症状。可有搏动性头疼，早期可无症状。可有搏动性头疼，眩晕、心悸、颈项板紧、耳鸣、视力眩晕、心悸、颈项板紧、耳鸣、视力模糊、鼻出血等。但不一定与血压水模糊、鼻出血等。但不一定与血压水平相关。平相关。体体 征征 1.主动脉瓣区第主动脉瓣区第2心音亢进心音亢进2.主动脉瓣区杂音或收缩早期喀喇音主动脉瓣区杂音或收缩早期喀喇音3.心界扩大，可出现第心界扩大，可出现第4心音心音人民卫生出版社人民卫生出版社临床表现临床表现恶性（急进恶性（急进性）高血压性）高血压1.血压显著血压显著,舒张压持续舒张压持续130mmHg2.病情进展迅速，多见于中、青年病情进展迅速，多见于中、青年3.表现表现 头痛、视力模糊、眼底出血、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿渗出和乳头水肿4.特点特点 肾脏损害突出肾脏损害突出5.死因死因 肾衰竭、脑卒中或心衰肾衰竭、脑卒中或心衰并发症并发症 主要发生在心、脑、肾、血管主要发生在心、脑、肾、血管人民卫生出版社人民卫生出版社临床表现临床表现并发症并发症1.高血压危象高血压危象血压急剧升高血压急剧升高200/120mmHg诱因：紧张、劳累、受寒、突然停诱因：紧张、劳累、受寒、突然停服高血压药服高血压药症状：头痛、烦躁、眩晕、恶心、症状：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、视力模糊等表现呕吐、心悸、视力模糊等表现人民卫生出版社人民卫生出版社临床表现临床表现并发症并发症2.高血压脑病高血压脑病脑水肿与颅内压增高的临床征象：脑水肿与颅内压增高的临床征象：严重头痛、呕吐、不同程度严重头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、抽搐等。的意识障碍、抽搐等。人民卫生出版社人民卫生出版社临床表现临床表现并发症并发症5.慢性肾衰竭慢性肾衰竭 晚期尿毒症晚期尿毒症6.主动脉夹层主动脉夹层 严重高血压时发生严重高血压时发生4.心力衰竭心力衰竭 左心衰竭左心衰竭3.脑血管病脑血管病 脑出血、脑血栓形成等脑出血、脑血栓形成等人民卫生出版社人民卫生出版社实验室及其他检查实验室及其他检查1.动态血压监测动态血压监测2.心电图心电图3.眼底检查眼底检查4.X线检查线检查5.实验室检查实验室检查人民卫生出版社人民卫生出版社诊断要点诊断要点1.高血压诊断高血压诊断诊断高血压：诊断高血压：必须以非药物状态必须以非药物状态下，下，2次或次或2次以上次以上非同日、多次重复非同日、多次重复测定血压的平均值测定血压的平均值为依据。为依据。用于分层的用于分层的危险因素危险因素用于分层的用于分层的靶器官损害靶器官损害用于分层的用于分层的临床并发症临床并发症2.危险度分层危险度分层人民卫生出版社人民卫生出版社诊断要点诊断要点1.高血压诊断高血压诊断用于分层的用于分层的危险因素危险因素用于分层的用于分层的靶器官损害靶器官损害用于分层的用于分层的临床并发症临床并发症2.危险度分层危险度分层血压水平（血压水平（1.2.3级）级）,吸烟吸烟高脂血症：血胆固醇高脂血症：血胆固醇 5.72mmol/L年龄年龄:男性男性 55，女性，女性65糖尿病糖尿病,早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄（一级亲属发病年龄50岁）岁）腹型肥胖腹型肥胖 腹围：男性腹围：男性85cm 女性女性80cm或体重指数或体重指数28人民卫生出版社人民卫生出版社诊断要点诊断要点1.高血压诊断高血压诊断用于分层的用于分层的危险因素危险因素用于分层的用于分层的靶器官损害靶器官损害用于分层的用于分层的临床并发症临床并发症2.危险度分层危险度分层左心室肥厚（心电图或超左心室肥厚（心电图或超声心动图）声心动图）微量白蛋白微量白蛋白:30300mg/24h或或Scr轻度轻度升高升高（106177mol/L）颈动脉超声证实有动脉斑颈动脉超声证实有动脉斑块或内膜中层厚度块或内膜中层厚度0.9mm人民卫生出版社人民卫生出版社诊断要点诊断要点1.高血压诊断高血压诊断用于分层的用于分层的危险因素危险因素用于分层的用于分层的靶器官损害靶器官损害用于分层的用于分层的临床并发症临床并发症2.危险度分层危险度分层心脏疾病（心绞痛、心梗、心脏疾病（心绞痛、心梗、心衰等）心衰等）脑血管疾病（脑出血、脑血脑血管疾病（脑出血、脑血栓形成等）栓形成等）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾脏疾病（糖尿病肾病、Scr177mol/L，蛋白尿，蛋白尿300mg/24h）血管疾病（主动脉夹层、外血管疾病（主动脉夹层、外周血管病周血管病）视网膜病变（出血或渗出、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿视乳头水肿）人民卫生出版社人民卫生出版社高血压患者危险度分层标准高血压患者危险度分层标准其它危险因素和其它危险因素和 病史病史血压（血压（mmHg）1级高血压级高血压SBP140159或或DBP90992级高血压级高血压SBP160179或或DBP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危 中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危 中危中危极高危极高危3个危险因素或个危险因素或 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危 高危高危极高危极高危并存的临床情况并存的临床情况极高危极高危 极高危极高危极高危极高危人民卫生出版社人民卫生出版社治疗策略治疗策略 低危组低危组1.10年内心脑血管病事件的危险年内心脑血管病事件的危险15%2.监测血压及其他危险因素数月，然后监测血压及其他危险因素数月，然后决定是否开始药物治疗决定是否开始药物治疗 中危组中危组 1.10年内心脑血管病事件的危险年内心脑血管病事件的危险 15%20%2.监测血压及其他危险因素数周，监测血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗然后决定是否开始药物治疗人民卫生出版社人民卫生出版社治疗策略治疗策略 高危组高危组1.10年心脑血管病事件的危险年心脑血管病事件的危险20%30%2.无论经济条件如何必须立即开始无论经济条件如何必须立即开始 药物治疗药物治疗极高危极高危 组组1.10年内心脑血管病事件的危险年内心脑血管病事件的危险30%2.必须给予强化治疗必须给予强化治疗人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点目标目标1.青年达到理想或正常水平青年达到理想或正常水平2.一般低于一般低于140/90 mmHg3.合并糖尿病、慢性肾脏病患者，合并糖尿病、慢性肾脏病患者，应低于应低于130/85 mmHg4.老年收缩期高血压患者，老年收缩期高血压患者，收缩压收缩压140150 mmHg，舒张压，舒张压90mmHg（不低于（不低于6570 mmHg）人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法1.非药物治疗非药物治疗 改善生活行为：改善生活行为：适用于所有高血压适用于所有高血压患者，包括使用降患者，包括使用降压药物治疗的患者压药物治疗的患者人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗（1）使用原则）使用原则小剂量开始，酌情增加剂量小剂量开始，酌情增加剂量采用合理的联合用药采用合理的联合用药初始方案无效或耐受性差，初始方案无效或耐受性差，可换另一类降压药可换另一类降压药最好选用长效药物最好选用长效药物 人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗 （2）药物种类）药物种类 利尿剂利尿剂是最有价值的抗高血压是最有价值的抗高血压 药物之一药物之一噻嗪类使用最多噻嗪类使用最多适用于轻中度高血压适用于轻中度高血压增强其他降压药的疗效增强其他降压药的疗效人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗 （2）药物种类）药物种类 受体阻滞剂受体阻滞剂降压效果迅速、强力降压效果迅速、强力适用于各种不同程度高血适用于各种不同程度高血 压，尤其是心率较快的压，尤其是心率较快的 中、青年患者或合并心绞中、青年患者或合并心绞 痛者痛者对老年人高血压疗效较差对老年人高血压疗效较差人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗 （2）药物种类）药物种类钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂降压迅速、疗效较强降压迅速、疗效较强对老年患者效果较好对老年患者效果较好不影响血糖、血脂代谢不影响血糖、血脂代谢可用于合并糖尿病、冠心病或外周血可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者管病患者长期用抗动脉粥样硬化作用长期用抗动脉粥样硬化作用 人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗 （2）药物种类）药物种类其他种类药物其他种类药物-受体阻滞剂：哌唑嗪、受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪特拉唑嗪 交感神经抑制剂：甲基多巴、交感神经抑制剂：甲基多巴、利血平利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪直接血管扩张剂：肼苯达嗪中药：罗布麻中药：罗布麻 人民卫生出版社人民卫生出版社治疗要点治疗要点方法方法2.药物治疗药物治疗人民卫生出版社人民卫生出版社主要护理诊断主要护理诊断头痛头痛知识缺乏知识缺乏潜在并发症：潜在并发症：高血压急症高血压急症有受伤有受伤的危险的危险人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施1.病情观察病情观察观察生命体征观察生命体征定期监测血压并记录定期监测血压并记录密切观察有无并发症表现，如有症状，立密切观察有无并发症表现，如有症状，立即通知医生即通知医生 人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施2.起居护理起居护理初期可适当休息，血压高、症状明显、初期可适当休息，血压高、症状明显、有并发症的患者应增加卧床休息，采有并发症的患者应增加卧床休息，采取舒适体位。取舒适体位。人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施3.饮食护理饮食护理（1）减少钠盐摄入：）减少钠盐摄入：食盐量食盐量6g/d，限制含钠多的食物，限制含钠多的食物（2）补充钙和钾盐：）补充钙和钾盐：每日应吃新鲜蔬菜每日应吃新鲜蔬菜400500g喝牛奶喝牛奶500ml，可补充钾，可补充钾1000mg和钙和钙400mg人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施3.饮食护理饮食护理（3）减少脂肪摄入：应控制在总热量的）减少脂肪摄入：应控制在总热量的25%以下限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物和以下限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物和甲壳类食物甲壳类食物（4）增加粗纤维食物的摄入，如多吃芹菜、）增加粗纤维食物的摄入，如多吃芹菜、韭菜、水果，以预防便秘韭菜、水果，以预防便秘（5）限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于）限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量乙醇的量人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施4.用药护理用药护理说明长期药物治疗的重要性，血压降至正说明长期药物治疗的重要性，血压降至正常水平后应继续服药，尤其是无症状患者常水平后应继续服药，尤其是无症状患者介绍常用降压药物的名称、剂量、用法、介绍常用降压药物的名称、剂量、用法、适应症及不良反应，遵医嘱服药适应症及不良反应，遵医嘱服药不能擅自增减药量，更不能突然停药，应不能擅自增减药量，更不能突然停药，应按医嘱逐渐减量直至停药按医嘱逐渐减量直至停药人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施5.对症护理对症护理（1）头痛）头痛卧床休息，保证睡眠时间卧床休息，保证睡眠时间避免头痛诱发因素：劳累、情绪激动、避免头痛诱发因素：劳累、情绪激动、不规律服药、环境嘈杂等不规律服药、环境嘈杂等遵医嘱使用降压药遵医嘱使用降压药保持心态平和，放慢生活节奏保持心态平和，放慢生活节奏 人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施5.对症护理对症护理（2）防治直立性低血压）防治直立性低血压直立性低血压的表现：乏力、头晕、心悸、直立性低血压的表现：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等出汗、恶心、呕吐等指导预防方法：避免长时间站立，改变姿指导预防方法：避免长时间站立，改变姿势要缓慢，最好平静休息时服药，服药后休势要缓慢，最好平静休息时服药，服药后休息一段时间再下床活动，避免洗澡水过热或息一段时间再下床活动，避免洗澡水过热或蒸气浴，不宜大量饮酒蒸气浴，不宜大量饮酒人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施5.对症护理对症护理（2）防治直立性低血压）防治直立性低血压指导缓解方法：直立性低血压发生时，应指导缓解方法：直立性低血压发生时，应立即平卧并抬高下肢，以促进血液回流立即平卧并抬高下肢，以促进血液回流人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施5.对症护理对症护理（3）高血压急症护理）高血压急症护理定期监测血压，密切观察病情定期监测血压，密切观察病情患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激，协助生活护理不良刺激，协助生活护理保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施5.对症护理对症护理（3）高血压急症护理）高血压急症护理必要时按医嘱给予镇静剂，连接好监护仪必要时按医嘱给予镇静剂，连接好监护仪迅速建立静脉通路，尽早使用降压药物，迅速建立静脉通路，尽早使用降压药物，注意监测血压变化注意监测血压变化人民卫生出版社人民卫生出版社护理措施护理措施6.心理护理心理护理指导患者保持心态平和、自我调节方法，指导患者保持心态平和、自我调节方法，如音乐疗法、缓慢呼吸等如音乐疗法、缓慢呼吸等对性格急躁、易激动的患者，经常听舒缓对性格急躁、易激动的患者，经常听舒缓轻柔的音乐轻柔的音乐充分调动家庭、社会支持系统给予理解、充分调动家庭、社会支持系统给予理解、疏导与支持，缓解精神压力，保持健康心态疏导与支持，缓解精神压力，保持健康心态人民卫生出版社人民卫生出版社健康教育健康教育n 改善生活行为改善生活行为n 定期复诊定期复诊减轻体重：指导患者尽量将体重指减轻体重：指导患者尽量将体重指数（数（BMI）控制在）控制在25以下，尤其是以下，尤其是肥胖患者，应减少每日总热量的摄肥胖患者，应减少每日总热量的摄入，并适当运动，养成良好的饮食入，并适当运动，养成良好的饮食习惯。习惯。饮食护理饮食护理人民卫生出版社人民卫生出版社健康教育健康教育n 改善生活行为改善生活行为n 定期复诊定期复诊合理运动：根据年龄、血压水平和合理运动：根据年龄、血压水平和身体情况选择合适的运动方式身体情况选择合适的运动方式 运动强度的常用指标：运动强度的常用指标：运动时最大心率运动时最大心率=（170-年龄年龄)次次/min一般每周一般每周35次，每次次，每次2060分钟，分钟，运动时注意劳逸结合，避免高强度的运动时注意劳逸结合，避免高强度的运动运动戒烟：有计划、按步骤戒烟戒烟：有计划、按步骤戒烟人民卫生出版社人民卫生出版社健康教育健康教育n 改善生活行为改善生活行为n 定期复诊定期复诊根据患者危险度分层情况及血根据患者危险度分层情况及血压水平决定复诊时间压水平决定复诊时间低危或中危者，可每低危或中危者，可每13个月随个月随诊诊1次次高危者每高危者每1个月随诊个月随诊1次次