高血压糖尿病健康档案建立规范.pptx

高血压和高血压和2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服务规范管理服务规范1高血压糖尿病健康档案建立规范第1页主要内容主要内容v相关知识相关知识v高血压、糖尿病健康管理服务规范高血压、糖尿病健康管理服务规范v公共卫生考评标准公共卫生考评标准v材料准备材料准备2高血压糖尿病健康档案建立规范第2页一、相关知识一、相关知识体质指数体质指数(BMI)体重体重(Kg)/身高身高(M2)体重过低：体重过低：55,女女65、吸吸烟烟、血血脂脂异异常常、家家族族史史、腹腹型型肥肥胖胖或或BMI28、缺缺乏运动、高敏乏运动、高敏C反应蛋白或反应蛋白或C反应蛋白）反应蛋白）2.靶器官损害靶器官损害:左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害左室肥厚、动脉壁增厚、肾脏损害3.糖尿病糖尿病4.并并存存临临床床情情况况：脑脑血血管管病病、心心脏脏病病、肾肾脏脏病病、外周血管疾病、视网膜病变外周血管疾病、视网膜病变8高血压糖尿病健康档案建立规范第8页高血压按危险分层，量化地预计预后高血压按危险分层，量化地预计预后v其它危险原因和病史 1 1 级级SBP140DBP902 2 级级1601003 3 级级180110v无其它危险原因低危低危中危中危高危高危v1-2 个危险原因中危中危中危中危很高危很高危v3 个危险原因，v靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危v并存临床情况很高危很高危很高危很高危 很高危很高危9高血压糖尿病健康档案建立规范第9页高血压高血压非药品治疗非药品治疗改改变变生生活活方方式式，消消除除不不利利于于健健康康行行为为和和习习惯惯，到到达达预预防防和和控控制制疾疾病病发发病病危危险。险。健康四大基石：合理膳食健康四大基石：合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡10高血压糖尿病健康档案建立规范第10页v减轻体重，减轻体重，BMI24v采取合理膳食采取合理膳食限制钠盐限制钠盐每人每日每人每日6克克降低脂肪降低脂肪占总热量占总热量30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒每日酒精量每日酒精量3.6mmol/LHDL-C1.0mmol/L15高血压糖尿病健康档案建立规范第15页2 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 年纪年纪4545岁岁,BMI28,BMI28；有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者；者；有有高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇降降低低(35mg/dl)35mg/dl)和和/或或高高甘油三酯血症者甘油三酯血症者(250mg/dl)(250mg/dl)；有高血压有高血压(140/90mmHg)(140/90mmHg)和和/或心脑血管病变者；或心脑血管病变者；年年纪纪3030岁岁妊妊娠娠妇妇女女；有有妊妊娠娠糖糖尿尿病病史史者者；有有曾曾分娩大婴儿（出生时体重分娩大婴儿（出生时体重kgkg）者；）者；16高血压糖尿病健康档案建立规范第16页高危人群筛查高危人群筛查高血压高血压（1）35岁首诊测血压岁首诊测血压（2）首次）首次140/90mmHg，去除可能引发血压，去除可能引发血压升高原因后预约其复查，若再次高于正常，提升高原因后预约其复查，若再次高于正常，提议转诊到上级医院确诊。议转诊到上级医院确诊。（3）首次）首次130/85mmHg，提议其最少，提议其最少每六个每六个月月测量一次血压，并进行对应健康教育测量一次血压，并进行对应健康教育 17高血压糖尿病健康档案建立规范第17页型糖尿病筛查型糖尿病筛查v 对工作中发觉对工作中发觉2 2型糖尿病高危人群进行有针型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，对性健康教育，v提议其每年最少测量提议其每年最少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接收医务人员生活方式指导。小时血糖，并接收医务人员生活方式指导。18高血压糖尿病健康档案建立规范第18页v高危人群预防糖尿病办法高危人群预防糖尿病办法糖尿病教育糖尿病教育 尤尤其其是是糖糖尿尿病病危危险险原原因因控控制制，如如肥肥胖胖、活活动动降降低低、不不适适当营养及生活方式等。当营养及生活方式等。v利利用用其其它它体体检检方方式式，如如司司机机体体检检、婚婚前前体体检检、出出国国前前体检体检加强筛查，尽早检出糖尿病加强筛查，尽早检出糖尿病v利利用用分分期期分分批批进进行行特特殊殊人人群群体体检检，如如干干部部体体检检、单单位位集中体检集中体检v经过各级医院门诊检验经过各级医院门诊检验v加加强强对对非非内内分分泌泌专专科科医医生生培培训训，使使之之能能尽尽早早发发觉觉糖糖尿尿病病v对对于于一一些些因因大大血血管管病病变变、高高血血脂脂、肥肥胖胖及及其其它它与与糖糖尿尿病相关疾病住院者，进行常规筛查病相关疾病住院者，进行常规筛查19高血压糖尿病健康档案建立规范第19页v定时检验，一旦发觉有糖耐量受损（定时检验，一旦发觉有糖耐量受损（IGTIGT）或）或空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG），及早地实施干预），及早地实施干预v人群中人群中50%250%2型糖尿病病例只有经过筛查才型糖尿病病例只有经过筛查才能检出能检出v筛查方法筛查方法推荐应用口服糖耐量试验推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)(OGTT)进进行行OGTTOGTT有有困困难难情情况况可可仅仅监监测测空空腹腹血血糖糖。但仅测空腹血糖而有漏诊可能性但仅测空腹血糖而有漏诊可能性毛毛细细血血管管血血糖糖只只能能作作为为筛筛查查糖糖尿尿病病预预检检伎伎俩俩 20高血压糖尿病健康档案建立规范第20页v生生活活方方式式干干预预相相对对中中等等程程度度地地纠纠正正生生活活方方式式就会产生效益就会产生效益主食降低主食降低2 2-3 3两两/日日运动增加运动增加150150分钟分钟/周周体重降低体重降低5%-7%5%-7%v改变生活方式目标改变生活方式目标使使BMIBMI到达或靠近到达或靠近2424，或最少降低，或最少降低5-7%5-7%最少降低每日总热量最少降低每日总热量400-500400-500佧佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入30%30%以下以下体力活动增加到体力活动增加到250-300250-300分钟分钟/周周21高血压糖尿病健康档案建立规范第21页患者发觉渠道患者发觉渠道1.机会性筛查（被动）机会性筛查（被动）就诊发觉：诊疗过程就诊发觉：诊疗过程小区测量点：如药店、医院、居委会、小区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日宣传日 优点优点：简便易开展，对资源要求比较低：简便易开展，对资源要求比较低缺点缺点：就诊患者范围有限，检出患者百分：就诊患者范围有限，检出患者百分比比较低，尤其是知晓率比较低地域比比较低，尤其是知晓率比较低地域22高血压糖尿病健康档案建立规范第22页2.高危人群筛查（主动）高危人群筛查（主动）-35岁以上患者首诊测量血压门诊岁以上患者首诊测量血压门诊-45岁以上糖尿病高危人群每年测岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后血糖后血糖-高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高值、超重、高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高值、超重、35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群：岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南（见中国糖尿病防治指南P56）v优点：筛查效率比较高优点：筛查效率比较高v缺点：需要政策支持，需要医院配合缺点：需要政策支持，需要医院配合23高血压糖尿病健康档案建立规范第23页3.建立健康档案建立健康档案 建立健康档案时血压、血糖测量、问建立健康档案时血压、血糖测量、问病史病史v优点：在发觉高血压、糖尿病患者及高优点：在发觉高血压、糖尿病患者及高危人群同时能够发觉其它相关信息危人群同时能够发觉其它相关信息v缺点：需要较多资源支持缺点：需要较多资源支持24高血压糖尿病健康档案建立规范第24页4.健康体检：健康体检：从业人员从业人员健康体检健康体检，单位，单位组织组织健康体检；健康体检；无症状无症状患者患者5.搜集小区确诊患者信息：搜集小区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，搜集不在小利用家庭访视等机会，搜集不在小区确诊高血压、区确诊高血压、糖尿病糖尿病患者信息患者信息 25高血压糖尿病健康档案建立规范第25页推荐采取方法推荐采取方法v开始：开始：逐步开展健康档案建档（主要发觉）逐步开展健康档案建档（主要发觉）和首诊测量血压和机会性筛查（补充发和首诊测量血压和机会性筛查（补充发觉）觉）v最终：最终：全方面建立小区健康档案和高危人群全方面建立小区健康档案和高危人群筛查（主要发觉），机会性筛查和执行筛查（主要发觉），机会性筛查和执行首诊测量血压（补充发觉）要求首诊测量血压（补充发觉）要求26高血压糖尿病健康档案建立规范第26页登记登记v对象确定对象确定-被确诊患者被确诊患者-高危人群高危人群v建立高血压、糖尿病建立高血压、糖尿病随访表随访表v高危人群筛查表高危人群筛查表27高血压糖尿病健康档案建立规范第27页登记内容登记内容1.基本信息基本信息：姓名、性别、年纪、：姓名、性别、年纪、婚姻、婚姻、联络方式：住址、电话联络方式：住址、电话2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒）（饮食、运动、吸烟、饮酒）3.体格检验：身高、体重、腰围、臀围、心血管检体格检验：身高、体重、腰围、臀围、心血管检验（血压、心率）、神经系统等验（血压、心率）、神经系统等4.试验室检验试验室检验血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功效心电图、超声心动图、眼底、肝肾功效28高血压糖尿病健康档案建立规范第28页高血压规范化管理高血压规范化管理1.标准标准（1）首次随访时）首次随访时-进行危险分层进行危险分层（2）实施分级随访和管理实施分级随访和管理（3）制订个体化随访管理方案）制订个体化随访管理方案（4）监测患者血压、各种危险原因和临床情）监测患者血压、各种危险原因和临床情况改变以及观察疗效，填随访表况改变以及观察疗效，填随访表29高血压糖尿病健康档案建立规范第29页（5）健康教育处方，采取非药品干预办法，）健康教育处方，采取非药品干预办法，改变不良生活方式改变不良生活方式（6）符合转诊条件高血压患者及时转向综）符合转诊条件高血压患者及时转向综合医院合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理再管理30高血压糖尿病健康档案建立规范第30页2.规范化管理内容规范化管理内容（1）血血压压动动态态情情况况：测测量量、统统计计、分分析析、评评价价控控制制情情况况；指指导导患患者者自自我我监监测测和和统统计。计。（2）健健康康行行为为改改变变：统统计计不不健健康康生生活活方方式式和和危危险险原原因因，健健康康教教育育，普普及及健健康康知知识识，提提供供健健康康处处方方和和消消除除行行为为危危险险原原因因方方法法和技能和技能31高血压糖尿病健康档案建立规范第31页（3）督督促促规规范范药药品品治治疗疗：就就诊诊和和药药品品使用情况，评价药品治疗效果。使用情况，评价药品治疗效果。（4）督督促促定定时时化化验验检检验验：分分级级管管理理要要求求督督促促患患者者定定时时去去医医院院做做心心、肾肾功功效效检验和眼底检验。检验和眼底检验。32高血压糖尿病健康档案建立规范第32页3.规范化管理要求规范化管理要求-一级一级管理管理（l）管理对象：男）管理对象：男55岁、女岁、女9个月）；个月）；尚尚可可：整整年年有有二二分分之之一一以以上上时时间间血血压压统统计计在在140/90mmHg以下（以下（6-9个月）；个月）；不不良良：整整年年有有二二分分之之一一或或以以下下时时间间血血压压统统计在计在140/90mmHg以上（以上（16.7mmol/L16.7mmol/L）或低血糖（）或低血糖（3.9mmol/L3.9mmol/L）；）；v高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg）；）；v酮症酸中毒酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；v连续性心动过速（每分钟心率超出连续性心动过速（每分钟心率超出100100次次/分钟）；分钟）；v体温超出体温超出3939度或有其它突发异常情况，度或有其它突发异常情况，v以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。44高血压糖尿病健康档案建立规范第44页2 2、测量体重，计算体质指数（、测量体重，计算体质指数（BMI=BMI=体重体重（kgkg）/身高平方（身高平方（m2m2），检验足背动），检验足背动脉搏动。脉搏动。3 3、问询患者症状（若无转诊者，上次随访到、问询患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。此次随访期间）。4 4、问询患者疾病史、生活方式（包含心脑血、问询患者疾病史、生活方式（包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。况等）。5 5、了解患者服药情况。、了解患者服药情况。45高血压糖尿病健康档案建立规范第45页6.6.依据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分依据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。类干预。2 2型糖尿病患者分类干预管理表型糖尿病患者分类干预管理表空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）v药品反应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间7.07.0无无无新或加重无新或加重v维持现实状况1-21-2月月7.0(7.0(一次一次)不良反不良反应应无无v调整增加现药剂量v更换增加不一样类降糖药2 2周周7.07.0（连续两次血（连续两次血糖控制不满意）糖控制不满意）难以控难以控制制新出现或新出现或原有加重原有加重转诊转诊1-21-2周周46高血压糖尿病健康档案建立规范第46页v7.对全部患者进行针对性健康教育，与对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。些异常时应马上就诊。v防治糖尿病防治糖尿病三个三个“五五”预防糖尿病预防糖尿病五个关键点五个关键点 治疗糖尿病治疗糖尿病五驾马车五驾马车 监测糖尿病监测糖尿病五项达标五项达标 47高血压糖尿病健康档案建立规范第47页预防糖尿病五个关键点预防糖尿病五个关键点v对糖尿病无知：多懂点儿对糖尿病无知：多懂点儿v热量摄取过多：少吃点儿热量摄取过多：少吃点儿v体力活动降低：勤动点儿体力活动降低：勤动点儿v心理应激增多：放松点儿心理应激增多：放松点儿v必要时候：必要时候：药用点儿药用点儿48高血压糖尿病健康档案建立规范第48页治疗糖尿病五驾马车治疗糖尿病五驾马车v糖尿病教育与心理治疗糖尿病教育与心理治疗v饮食治疗饮食治疗v运动治疗运动治疗v药品治疗药品治疗v糖尿病监测糖尿病监测49高血压糖尿病健康档案建立规范第49页中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔v中国营养协会推荐中国营养协会推荐v第五层第五层：油脂油脂l类类25-30gv第四层第四层：奶类及奶制品奶类及奶制品300g,v大豆类及坚果大豆类及坚果30-50gv第三层第三层：畜禽肉类畜禽肉类50-75g,v鱼虾类鱼虾类50-100gv蛋类蛋类25-50gv第二层第二层：蔬菜（蔬菜（300-500g）v水果（水果（200-400g）v第一层第一层：谷物和薯类（谷物和薯类（250-400g）水水1200ml50高血压糖尿病健康档案建立规范第50页糖尿病患者运动v有氧耐力运动：有氧耐力运动：防治糖尿病最有效运动，如走路、防治糖尿病最有效运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等；乒乓球、羽毛球等；v运动时间段：运动时间段：-饭后饭后1 1小时很好；小时很好；v运动连续时间运动连续时间 1 1型糖尿病：型糖尿病：15-3015-30分钟分钟/天天 2 2型糖尿病：型糖尿病：30-60-12030-60-120分钟分钟/天天v运动频率运动频率 2-3 2-3次次/日，每七天日，每七天 5-7 5-7 天天51高血压糖尿病健康档案建立规范第51页监测糖尿病五项达标监测糖尿病五项达标v体重达标：减肥体重达标：减肥v血糖达标：降糖血糖达标：降糖v血压达标：降压血压达标：降压v血脂达标：调脂血脂达标：调脂v血粘达标：降粘血粘达标：降粘52高血压糖尿病健康档案建立规范第52页糖尿病并发症糖尿病并发症v急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综急性并发症：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合症、乳酸性酸中毒、低血糖症合症、乳酸性酸中毒、低血糖症v慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病慢性并发症：血脂异常、高血压、冠心病 脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关节脑血管病、眼病、肾病、神经病变、骨关节病足溃疡与坏疽病足溃疡与坏疽53高血压糖尿病健康档案建立规范第53页2 2型糖尿病患者每年最少应进行型糖尿病患者每年最少应进行1 1次较全方面健次较全方面健康检验康检验内容内容v血压血压v体重体重v空腹血糖空腹血糖v普通体格检验普通体格检验v视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验 54高血压糖尿病健康档案建立规范第54页有条件地域提议增加以下检验有条件地域提议增加以下检验：v糖化血红蛋白糖化血红蛋白v尿常规（或尿微量白蛋白）尿常规（或尿微量白蛋白）v血脂血脂v眼底眼底v心电图心电图v胸部线片胸部线片v超超55高血压糖尿病健康档案建立规范第55页v老年患者提议进行认知功效和情感状态老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验初筛检验v老年人认知功效粗筛方法：告诉被检验者老年人认知功效粗筛方法：告诉被检验者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书）我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复，请您立刻重复”。过。过1 1分钟后请其再次重复。分钟后请其再次重复。如被检验者无法马上重复或如被检验者无法马上重复或1 1分钟后无法完整分钟后无法完整回想三件物品名称为粗筛阳性，需深入行回想三件物品名称为粗筛阳性，需深入行“简易智力状态检验量表简易智力状态检验量表”检验检验。56高血压糖尿病健康档案建立规范第56页服务流程服务流程57高血压糖尿病健康档案建立规范第57页58高血压糖尿病健康档案建立规范第58页服务要求服务要求（一）健康管理（一）健康管理v由医生负责随访，由医生负责随访，v应与门诊服务相结合，应与门诊服务相结合，v主动与患者联络主动与患者联络v确保管理连续性确保管理连续性59高血压糖尿病健康档案建立规范第59页二）随访患者方式二）随访患者方式v预约门诊就诊、预约门诊就诊、v电话追踪电话追踪v家庭访视家庭访视v集体随访集体随访（三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病患病情三）掌握辖区内居民高血压、糖尿病患病情况况v小区卫生诊疗小区卫生诊疗 v门诊服务门诊服务v筛查筛查v健康档案健康档案 各种路径发觉高血压、各种路径发觉高血压、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者60高血压糖尿病健康档案建立规范第60页(四）主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康四）主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。愿意接收服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案者健康档案61高血压糖尿病健康档案建立规范第61页2型糖尿病患者随访服务统计表型糖尿病患者随访服务统计表2型糖尿病患者随访服务统计表型糖尿病患者随访服务统计表.doc填表说明填表说明1 1本表为本表为2 2型糖尿病患者在接收随访服务时由型糖尿病患者在接收随访服务时由医生填写。每年综合评定填写居民健康档案医生填写。每年综合评定填写居民健康档案健康体检表。健康体检表。2 2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kgkg）/身高平方身高平方（m2m2）。如有其它阳性体征，请填写在）。如有其它阳性体征，请填写在“其其它它”一栏。体重斜线前填写当前情况，斜线一栏。体重斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。后下填写下次随访时应调整到目标。62高血压糖尿病健康档案建立规范第62页3生活方式指导：问询患者生活方式同时对患者进生活方式指导：问询患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。v日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”“0”，吸烟者写出天天吸烟量，吸烟者写出天天吸烟量“支支”，斜线，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。v日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄两，黄酒半斤，啤酒酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两。两。v运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写当前情况，。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。横线下填写下次随访时应到达目标。63高血压糖尿病健康档案建立规范第63页v主食：依据患者实际情况估算主食（米饭、主食：依据患者实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。为天天面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。为天天各餐累计量。各餐累计量。v 心理调整：依据医生印象选择对应选项。心理调整：依据医生印象选择对应选项。v遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式生活方式64高血压糖尿病健康档案建立规范第64页4 4 辅助检验：为患者进行空腹血糖检验，统辅助检验：为患者进行空腹血糖检验，统计检验结果。若患者在上次随访到此次随访计检验结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其它辅助检验，应如实统计。它辅助检验，应如实统计。5 5 服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使即为医生开了处方，但患者未使用此药。用此药。6 6 药品不良反应：假如患者服用上述药品有药品不良反应：假如患者服用上述药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。种不良反应。7 7 低血糖反应：依据上次随访到此次随访之低血糖反应：依据上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。间患者出现低血糖反应情况。65高血压糖尿病健康档案建立规范第65页 8 8此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由随此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由随访医生在访医生在4 4种分类结果中选择一项在种分类结果中选择一项在“”“”中填上中填上对应数字。对应数字。“控制满意控制满意”意为血糖控制满意，无其意为血糖控制满意，无其它异常、它异常、“控制不满意控制不满意”意为血糖控制不满意，无意为血糖控制不满意，无其它异常、其它异常、“不良反应不良反应”意为存在药品不良反应、意为存在药品不良反应、“并发症并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者并存几个情况，填写最严重一个情况，假如患者并存几个情况，填写最严重一个情况，同同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并通知患。通知患。9 9用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用降糖药品名称，写明使用方法。填写患者即将服用降糖药品名称，写明使用方法。胰岛素详细写明胰岛素种类、时间、剂量。胰岛素详细写明胰岛素种类、时间、剂量。10 10转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。原因。11 11随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。签署其姓名。66高血压糖尿病健康档案建立规范第66页公共卫生考评内容公共卫生考评内容v筛查（筛查（2项）项）v规范管理（规范管理（3项）项）v管理效果（管理效果（1项）项）67高血压糖尿病健康档案建立规范第67页一、高血压、糖尿病筛一、高血压、糖尿病筛查查 1.筛查筛查（1）定义：对辖区内）定义：对辖区内重点人群重点人群开展高血压、糖尿病筛查开展高血压、糖尿病筛查,发觉高危对象与患者进行发觉高危对象与患者进行确诊确诊,对原发性高血压、糖对原发性高血压、糖尿病尿病患者建档患者建档纳入纳入健康管理健康管理。（2 2）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家）评价标准与方法：查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等相关资料信息，查对健康档案或慢性病访、就诊等相关资料信息，查对健康档案或慢性病人随访统计；人随访统计；68高血压糖尿病健康档案建立规范第68页（3）指标要求：）指标要求：健康管理率城市达健康管理率城市达50%，农村达，农村达30%提供提供：应管理数、已管理数、健康管理率：应管理数、已管理数、健康管理率高血压高血压、糖尿病、糖尿病健康管理率健康管理率=年内已管理高血压年内已管理高血压/年内辖区年内辖区高血压高血压、糖尿病、糖尿病患病估算总人数患病估算总人数100%100%）年年内内辖辖区区高高血血压压、糖糖尿尿病病患患病病估估算算总总人人数数-应应管管理理数数（患患者者数）估算：数）估算：辖区常住辖区常住成年人口总数成年人口总数成年人患病率成年人患病率69高血压糖尿病健康档案建立规范第69页经过当地居民普查、小区卫生诊疗取得或是选经过当地居民普查、小区卫生诊疗取得或是选取当地域取当地域（全国）（全国）近期高血压、近期高血压、2 2型糖尿型糖尿病病患病率指标。患病率指标。例例：以以小小区区18岁岁以以上上人人口口数数（小小区区总总人人口口70计计算算）该该年年纪纪段段高高血血压压患患病病率率（18.8）v以小区以小区1818岁以上人口数（小区总人口岁以上人口数（小区总人口7070计算）计算）该年纪段糖尿病患病率（该年纪段糖尿病患病率（2.62.6）70高血压糖尿病健康档案建立规范第70页（4 4）评分：）评分：v统计及结果统计得统计及结果统计得2.52.5分分v每下降每下降1%1%，高血压、糖尿病管理率城市扣，高血压、糖尿病管理率城市扣0.30.3分分,农村扣农村扣1.01.0分；扣完分；扣完1010分为止分为止 城市城市=17%,0.1=17%,0.1分；农村分；农村=20%=20%，0 0 分分（5 5）考评要求：）考评要求：健康档案、随访统计（纸质或电子健康档案、随访统计（纸质或电子-软件录入）软件录入）、患者已登记在册，提供患者数、患者已登记在册，提供患者数71高血压糖尿病健康档案建立规范第71页2.（1）35岁以上居民患者岁以上居民患者首诊首诊测血压（测血压（6分分）城市城市90%，农村，农村50%；查门诊日志，抽查首诊病人查门诊日志，抽查首诊病人30人，人，测血压例数。测血压例数。评分：评分：城市城市90，农村，农村50%,每发觉每发觉1例扣例扣1.5；1例虚假者扣例虚假者扣3分，扣完分，扣完6分为止分为止城市：城市：27例例满分，满分，=24例，例，得得1.5分分农村：农村：15例例满分满分，=12例，例，得得1.5分分72高血压糖尿病健康档案建立规范第72页（2）高危人群）高危人群每六个月每六个月最少测一次血压（最少测一次血压（9分分）高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，高危人群：血压正常高值、超重、饮酒者，20人测血压统计例数，筛查统计表人测血压统计例数，筛查统计表测血压率测血压率=已测血压人数已测血压人数/应测血压人应测血压人100%）城市城市80，农村，农村40。73高血压糖尿病健康档案建立规范第73页评分：评分：城市城市80%，农村，农村40%，每发觉，每发觉1例未测血压扣例未测血压扣2分；分；1例虚假者扣例虚假者扣3分，扣完分，扣完9分为止分为止城市：城市：16例，满分；例，满分；=12例，得例，得1分分农村：农村：8例，满分；例，满分；=4例例,得得1分分74高血压糖尿病健康档案建立规范第74页45岁以上糖尿病高危人群每年测岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹次空腹血糖和血糖和1次餐后血糖（勉励项）次餐后血糖（勉励项）10分分查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南P53）筛查检测统计或检测结果（包含在其它医疗机筛查检测统计或检测结果（包含在其它医疗机构检测）构检测）检测两项血糖每例得检测两项血糖每例得0.2分，仅分，仅1项得项得0.1分分75高血压糖尿病健康档案建立规范第75页二、高血压二、高血压、糖尿病、糖尿病患者规范管理患者规范管理 1.高血压、糖尿病患者管理能力建设高血压、糖尿病患者管理能力建设中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。提供提供：工作职责、年度工作计划、总结；：工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。评评分分：没没有有专专员员负负责责扣扣5分分；无无工工作作职职责责、年年度度计计划总结各扣划总结各扣1分，分，不懂管理规范扣不懂管理规范扣3分分76高血压糖尿病健康档案建立规范第76页2.高血压、糖尿病规范管理率高血压、糖尿病规范管理率（25分）分）标准与方法标准与方法：抽抽查查20名名随随访访服服务务统统计计表表，核核查查是是否否每每年年4次次以以上上定定时时随访（门诊、电话、家访）；随访（门诊、电话、家访）；内内容容：问问询询病病情情、体体格格检检验验、服服药药治治疗疗、依依据据血血压压、血血糖糖水水平平、症症状状体体征征进进行行分分类类干干预预、双双向向转转诊诊，每每年年1次次全全方方面面体体检检（见见城城镇镇居居民民健健康康档档案案健健康康体检表）。体检表）。77高血压糖尿病健康档案建立规范第77页指标要求指标要求高血压高血压、糖尿病、糖尿病患者规范管理率城市患者规范管理率城市10，农村农村5高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者规规范范管管理理率率=按按照照要要求求进进行行高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者管管理理人人数数/年年内内已已管管理理高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者人人数数100%78高血压糖尿病健康档案建立规范第78页评分标准评分标准1.低低于于标标准准以以下下，每每下下降降1%，城城市市扣扣2.5分，农村扣分，农村扣5分，扣完分为止；分，扣完分为止；20例，例，5%/例；例；城市城市2例例满分，满分，1例，例，12.5分；分；农村农村1例满分；例满分；2.发发觉觉每每份份随随访访统统计计表表管管理理内内容容每每少少1项项扣扣1分，扣完分为止。分，扣完分为止。79高血压糖尿病健康档案建立规范第79页3.举行讲座（举行讲座（10分）分）4.查高血压、糖尿病随访服务统计表或查高血压、糖尿病随访服务统计表或相关饮食、运动、心理健康知识讲座相关饮食、运动、心理健康知识讲座录等，每年录等，每年4次以上（对患者讲座）。次以上（对患者讲座）。v讲座统计每少讲座统计每少1次扣次扣2分。分。80高血压糖尿病健康档案建立规范第80页三、高血压三、高血压、糖尿病、糖尿病患者健康管理患者健康管理效果效果 指标：管理人群血压、血糖控制率指标：管理人群血压、血糖控制率城市城市30，农村，农村20（25分）分）方方法法：抽抽查查20名名高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者随随访访管管理理表表血血压压、血血糖统计糖统计计计算算：管管理理人人群群血血压压控控制制率率=最最近近一一次次随随访访血血压压达达标标人人数数/按按要求规范管理高血压人数要求规范管理高血压人数100%管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/已管已管理糖尿病患者人数理糖尿病患者人数100。81高血压糖尿病健康档案建立规范第81页血糖控制达标为空腹血糖控制理想或良好水平82高血压糖尿病健康档案建立规范第82页低于标准以下，每下降低于标准以下，每下降1%，城市扣城市扣1分，农村分，农村1.5分分,扣完为止；扣完为止；发觉发觉1例虚假者扣例虚假者扣10分。分。城市城市6例，满分；例，满分；2例得例得5分分农村农村4例，满分；例，满分；1例得例得2.5分分83高血压糖尿病健康档案建立规范第83页 3个指标关系个指标关系1.管理率管理率=已管理高血压、糖尿病人数已管理高血压、糖尿病人数/辖区内辖区内高血压、糖尿病患者数高血压、糖尿病患者数100%2.规范管理率规范管理率=按照要求管理人数按照要求管理人数/已管理高血已管理高血压、糖尿病患者人数压、糖尿病患者人数100%3.控制率控制率=血压、血糖达标人数血压、血糖达标人数/按要求管理人按要求管理人数数100%84高血压糖尿病健康档案建立规范第84页例例：3万人，高血压患病率万人，高血压患病率18.8%应管理数应管理数=3000018.8%70%=3948人人已管理数已管理数=394850%=1947人人=394830%=1184人人规范管理率规范管理率=194710%=195人人11845%=59人人控制率控制率=19530%=59；5920%=12人人85高血压糖尿病健康档案建立规范第85页范例：范例：某小区卫生服务中心辖区共有居民某小区卫生服务中心辖区共有居民30000人，人，筛查检出糖尿病患者筛查检出糖尿病患者300例，已经接收糖尿病例，已经接收糖尿病规范管理糖尿病患者规范管理糖尿病患者100人，管理糖尿病患者人，管理糖尿病患者中中25人检测血糖达标（人检测血糖达标（7.0/mmol/l)。据此。据此计算出该小区糖尿病管理率计算出该小区糖尿病管理率55%,（300/546=300000.70.026),规范管理率规范管理率33%(100/300)管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率25(25/100)。86高血压糖尿病健康档案建立规范第86页材料准备材料准备 1.辖区人口数：分年纪段辖区人口数：分年纪段-应管理数应管理数2.健康档案、随访表健康档案、随访表掌握高血压掌握高血压糖尿病患者数（已管理数）糖尿病患者数（已管理数）纸质、软件录入纸质、软件录入-提供材料提供材料3.门诊日志：门诊日志：35岁首诊测血压统计表岁首诊测血压统计表4.高危人群筛查记录表高危人群筛查记录表87高血压糖尿病健康档案建立规范第87页5.健康体检表格健康体检表格6.转诊单转诊单7.规范管理档案（随访表）：规范管理患者数规范管理档案（随访表）：规范管理患者数纸质、电子纸质、电子8.专（兼职）人员、工作职责，年度总结、业务专（兼职）人员、工作职责，年度总结、业务培训、掌握规范管理内容培训、掌握规范管理内容9.患者健康知识讲座登记本、照片、签到本等患者健康知识讲座登记本、照片、签到本等88高血压糖尿病健康档案建立规范第88页谢 谢！89高血压糖尿病健康档案建立规范第89页