规范化癌痛处置专家讲座.pptx

癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗规范化癌痛处置第1页内内 容容 提提 要要n n癌症疼痛及控制现实状况癌症疼痛及控制现实状况n n癌痛治疗基本标准癌痛治疗基本标准 WHOWHO三阶梯止痛标准三阶梯止痛标准n n癌痛治疗常见误区癌痛治疗常见误区规范化癌痛处置第2页n n世界卫生组织调查统计：世界卫生组织调查统计：世界卫生组织调查统计：世界卫生组织调查统计：全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者1000100010001000万万万万,该类患者中该类患者中该类患者中该类患者中 30%30%30%30%50%50%50%50%伴有不一样程度疼痛。伴有不一样程度疼痛。伴有不一样程度疼痛。伴有不一样程度疼痛。中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布 我国我国我国我国700700700700万癌症患者中有万癌症患者中有万癌症患者中有万癌症患者中有51%51%51%51%62%62%62%62%伴有不一样程伴有不一样程伴有不一样程伴有不一样程度度度度 疼痛，其中疼痛，其中疼痛，其中疼痛，其中30%30%30%30%是难以忍受重度疼痛。是难以忍受重度疼痛。是难以忍受重度疼痛。是难以忍受重度疼痛。合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗主要组成部分合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗主要组成部分合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗主要组成部分合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗主要组成部分癌痛 癌症患者普遍存在症状规范化癌痛处置第3页癌症疼痛（癌症疼痛（Cancer Pain）n n癌症疼痛是指癌症直接造成或癌症相关性病变及抗癌治疗所致癌症疼痛是指癌症直接造成或癌症相关性病变及抗癌治疗所致癌症疼痛是指癌症直接造成或癌症相关性病变及抗癌治疗所致癌症疼痛是指癌症直接造成或癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见症状。疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见症状。疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见症状。疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见症状。n n癌症疼痛直接原因能够分为三大类癌症疼痛直接原因能够分为三大类癌症疼痛直接原因能够分为三大类癌症疼痛直接原因能够分为三大类:躯体疼痛：骨转移躯体疼痛：骨转移躯体疼痛：骨转移躯体疼痛：骨转移 内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引发疼痛内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引发疼痛内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引发疼痛内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引发疼痛 神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛 规范化癌痛处置第4页癌痛对癌症患者影响癌痛对癌症患者影响n n癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨n n癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展n n影响睡眠影响睡眠影响睡眠影响睡眠n n食欲下降食欲下降食欲下降食欲下降n n免疫力下降免疫力下降免疫力下降免疫力下降n n慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛n n造成患者自杀主要原因之一造成患者自杀主要原因之一造成患者自杀主要原因之一造成患者自杀主要原因之一规范化癌痛处置第5页规范化癌痛处置第6页WHOWHO将吗啡用量将吗啡用量做为衡量各国癌痛改进情况做为衡量各国癌痛改进情况主要指标主要指标规范化癌痛处置第7页美国阿片类镇痛剂年消耗量年份年份年份年份可待因可待因可待因可待因吗啡吗啡吗啡吗啡羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮 美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶 29,792 29,792 12,985 12,985 24,40724,4078,7358,7356,6576,65728,936 28,936 13,594 13,594 29,966 29,966 10,084 10,084 5,855 5,855 21,183 21,183 14,196 14,196 31,456 31,456 11,867 11,867 5,568 5,568 26,062 26,062 16,134 16,134 35,041 35,041 13,312 13,312 5,372 5,372 22,65822,658 17,355 17,355 34,243 34,243 14,774 14,774 4,4404,440 剂量单位：剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）年汇报 规范化癌痛处置第8页我国阿片类镇痛剂年消耗量年份年份年份年份可待因可待因可待因可待因吗啡吗啡吗啡吗啡羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮 美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶 3,272 3,272 253 253 1 1 30 30 2,5252,5256,074 6,074 281 281 5 5 28 28 2,184 2,184 6,931 6,931 415415 -72 72 3,3213,3217,813 7,813 458 458 46 46 135 135 1,751 1,751 8,292 8,292 548 548 24 24 377 377 1,5661,566 剂量单位：剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）年汇报 规范化癌痛处置第9页“消除疼痛是患者基本人权消除疼痛是患者基本人权”2月第二届亚太地域疼痛控制会议上学者提出月第二届亚太地域疼痛控制会议上学者提出规范化癌痛处置第10页疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征n n第十届国际疼痛大会上疼痛被列入第五大生命指征并达成共识。呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态规范化癌痛处置第11页n n癌症疼痛及控制现实状况n n癌痛治疗基本标准 WHO三阶梯止痛标准n n癌痛治疗常见误区规范化癌痛处置第12页规范化癌痛处置第13页癌痛评定标准癌痛评定标准1、相信患者主诉2、全方面评定疼痛-评定内容3、动态评定疼痛规范化癌痛处置第14页癌痛评定内容癌痛评定内容1、疼痛原因及部位疼痛原因及部位 躯体疼痛：骨转移躯体疼痛：骨转移 内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引发疼痛高引发疼痛 神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛至疼痛 2、疼痛性质 包含影响原因、既往止痛治疗史包含影响原因、既往止痛治疗史3、疼痛程度 评定方法评定方法 规范化癌痛处置第15页疼痛评定方法疼痛评定方法规范化癌痛处置第16页评定疼痛以患者为主标准评定疼痛以患者为主标准评定疼痛以患者为主标准评定疼痛以患者为主标准 “患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛”0.无疼痛 2.有一点疼痛 4.显著疼痛 6.疼痛很显著 8.疼痛严重 10.猛烈疼痛规范化癌痛处置第17页癌痛治疗癌痛治疗 病因治疗:1 1、手术治疗、手术治疗2 2、放射治疗、放射治疗3 3、化学治疗、化学治疗4 4、介入治疗、介入治疗药品镇痛治疗1 1、药品镇痛治疗是癌痛主要治疗方法。、药品镇痛治疗是癌痛主要治疗方法。2 2、癌痛理想控制需要遵照、癌痛理想控制需要遵照WHOWHOWHOWHO三阶梯止痛标准三阶梯止痛标准三阶梯止痛标准三阶梯止痛标准规范化癌痛处置第18页WHO三阶梯止痛标准三阶梯止痛标准n n 口服用药口服用药口服用药口服用药 口服、直肠、口腔黏膜口服、直肠、口腔黏膜口服、直肠、口腔黏膜口服、直肠、口腔黏膜n n 按时用药按时用药按时用药按时用药 q8hq8hq8hq8hq12hq12hq12hq12hn n 按阶梯用药按阶梯用药按阶梯用药按阶梯用药 n n 个体化用药个体化用药个体化用药个体化用药 不一样剂型，剂量准确不一样剂型，剂量准确不一样剂型，剂量准确不一样剂型，剂量准确n n 注意细节注意细节注意细节注意细节 规范化癌痛处置第19页标准一:口服给药n n简单，经济，方便简单，经济，方便简单，经济，方便简单，经济，方便n n药品吸收规律，医生易于控制剂量药品吸收规律，医生易于控制剂量药品吸收规律，医生易于控制剂量药品吸收规律，医生易于控制剂量n n疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高n n便于剂量调整便于剂量调整便于剂量调整便于剂量调整n n口服阿片类药品时，吸收慢、尤其是口服控释口服阿片类药品时，吸收慢、尤其是口服控释口服阿片类药品时，吸收慢、尤其是口服控释口服阿片类药品时，吸收慢、尤其是口服控释吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药品依赖性临床不易产生成瘾性和药品依赖性临床不易产生成瘾性和药品依赖性临床不易产生成瘾性和药品依赖性规范化癌痛处置第20页WHOWHO呼吁癌痛治疗不宜使用度冷丁呼吁癌痛治疗不宜使用度冷丁n n度冷丁止痛强度仅为吗啡度冷丁止痛强度仅为吗啡度冷丁止痛强度仅为吗啡度冷丁止痛强度仅为吗啡1/101/101/101/10n n长久使用长久使用长久使用长久使用,造成毒性代谢产物累积造成毒性代谢产物累积造成毒性代谢产物累积造成毒性代谢产物累积,严重产生癫痫严重产生癫痫严重产生癫痫严重产生癫痫抽搐发作抽搐发作抽搐发作抽搐发作.n n止痛时间短止痛时间短止痛时间短止痛时间短,只能维持只能维持只能维持只能维持4-64-64-64-6小时小时小时小时n n不按时给药不按时给药不按时给药不按时给药,患者癌痛不能完全缓解患者癌痛不能完全缓解患者癌痛不能完全缓解患者癌痛不能完全缓解n n频繁使用频繁使用频繁使用频繁使用,可能造成过高血药峰值可能造成过高血药峰值可能造成过高血药峰值可能造成过高血药峰值,产生欣快感产生欣快感产生欣快感产生欣快感,造成精神依赖造成精神依赖造成精神依赖造成精神依赖规范化癌痛处置第21页美施康定与度冷丁针剂血药浓度图美施康定与度冷丁针剂血药浓度图美施康定美施康定美施康定美施康定 MS ContinsMS ContinsMS ContinsMS Contins 30mg q12h 30mg q12h 30mg q12h 30mg q12h有效血药浓度欣快感血药浓度规范化癌痛处置第22页哌替啶与吗啡控释片比较表哌替啶与吗啡控释片比较表药名药名药名药名剂型剂型剂型剂型作用作用作用作用时间时间时间时间镇痛镇痛镇痛镇痛强度强度强度强度副作副作副作副作用用用用代谢产代谢产代谢产代谢产物副作物副作物副作物副作用用用用日诊疗日诊疗日诊疗日诊疗费费费费成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性病人顺从病人顺从病人顺从病人顺从性性性性哌替啶哌替啶针剂针剂2.5-2.5-3.53.51/81/8-1/101/10+15-2015-20元元/天天较高较高n n重复重复肌注肌注痛苦痛苦吗啡控吗啡控释片释片控释片控释片12121/31/3 +19.519.5元元/天天极低极低一日两次一日两次方便无痛方便无痛规范化癌痛处置第23页n n按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。n n目标是使疼痛得到连续缓解目标是使疼痛得到连续缓解目标是使疼痛得到连续缓解目标是使疼痛得到连续缓解n n除非在剂量滴定或处理暴发痛时，切忌按需给药除非在剂量滴定或处理暴发痛时，切忌按需给药除非在剂量滴定或处理暴发痛时，切忌按需给药除非在剂量滴定或处理暴发痛时，切忌按需给药(prn.)prn.)prn.)prn.)医嘱医嘱医嘱医嘱 标准二、按标准二、按 时时 给给 药药规范化癌痛处置第24页标准三：按阶梯给药.规范化癌痛处置第25页 依据病人疼痛程度给予对应阶梯药品，假如病人就诊时依据病人疼痛程度给予对应阶梯药品，假如病人就诊时已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始阶梯开始-跨阶梯治疗。跨阶梯治疗。第一、第二阶梯药品在使用时，其镇痛作用有一个最高第一、第二阶梯药品在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。所以，在正规使用一、二阶梯药极限，即有天花板效应。所以，在正规使用一、二阶梯药品后，假如疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一品后，假如疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯镇痛药品，应选择更高阶梯镇痛药品。阶梯镇痛药品，应选择更高阶梯镇痛药品。第三阶梯代表药品为吗啡，此阶梯药品没有第三阶梯代表药品为吗啡，此阶梯药品没有“天花板效天花板效应应”，假如常规剂量控制疼痛效果不佳，能够逐步增加吗，假如常规剂量控制疼痛效果不佳，能够逐步增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止，而不是几个药品轮换使啡剂量，直至完全控制疼痛为止，而不是几个药品轮换使用或增加另一个同类药品。用或增加另一个同类药品。切忌无计划用药及错误处方搭配切忌无计划用药及错误处方搭配切忌无计划用药及错误处方搭配切忌无计划用药及错误处方搭配规范化癌痛处置第26页n n吗啡是最经典强效阿片类镇痛药，吗啡是最经典强效阿片类镇痛药，吗啡是最经典强效阿片类镇痛药，吗啡是最经典强效阿片类镇痛药，WHOWHOWHOWHO推荐它为推荐它为推荐它为推荐它为治疗重度癌痛金标准用药治疗重度癌痛金标准用药治疗重度癌痛金标准用药治疗重度癌痛金标准用药n n欧洲姑息治疗学会（欧洲姑息治疗学会（欧洲姑息治疗学会（欧洲姑息治疗学会（EAPCEAPCEAPCEAPC）也推荐口服吗啡是治也推荐口服吗啡是治也推荐口服吗啡是治也推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛首选取药疗中重度癌痛首选取药疗中重度癌痛首选取药疗中重度癌痛首选取药n n其镇痛效果优于其它任何类镇痛药品其镇痛效果优于其它任何类镇痛药品其镇痛效果优于其它任何类镇痛药品其镇痛效果优于其它任何类镇痛药品n n它是成本效益比最正确镇痛药它是成本效益比最正确镇痛药它是成本效益比最正确镇痛药它是成本效益比最正确镇痛药1111Ref:1Ref:1，colum ba Quigley,colum ba Quigley,英国医学杂志汉字版，英国医学杂志汉字版，Feb;9(1):29-34Feb;9(1):29-34吗啡吗啡中重度癌痛治疗中主力军中重度癌痛治疗中主力军规范化癌痛处置第27页 标准四、剂量个体化标准四、剂量个体化 成功控制癌痛关键成功控制癌痛关键成功控制癌痛关键成功控制癌痛关键1.1.不一样患者痛阈和对麻醉性镇痛药品敏感度个体不一样患者痛阈和对麻醉性镇痛药品敏感度个体间差异很大；间差异很大；2.2.同一个患者在癌症不一样病程阶段，疼痛程度也同一个患者在癌症不一样病程阶段，疼痛程度也在改变，所以阿片类药品并没有标准量；在改变，所以阿片类药品并没有标准量；3.3.临床要时刻依据病人疼痛情况增减、调整镇痛药临床要时刻依据病人疼痛情况增减、调整镇痛药剂量，凡是能够疼痛缓解剂量就是正确剂量。剂量，凡是能够疼痛缓解剂量就是正确剂量。规范化癌痛处置第28页癌痛未理想控制原因癌痛未理想控制原因n n阿片类药品理想控制癌痛，要求：阿片类药品理想控制癌痛，要求：阿片类药品理想控制癌痛，要求：阿片类药品理想控制癌痛，要求：既要到达足够镇痛剂量而又没有不可接收不良反应既要到达足够镇痛剂量而又没有不可接收不良反应既要到达足够镇痛剂量而又没有不可接收不良反应既要到达足够镇痛剂量而又没有不可接收不良反应n n在用口服吗啡治疗患者中有在用口服吗啡治疗患者中有在用口服吗啡治疗患者中有在用口服吗啡治疗患者中有10-30%10-30%10-30%10-30%未达理想镇痛未达理想镇痛未达理想镇痛未达理想镇痛n n原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以取得满意平衡原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以取得满意平衡原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以取得满意平衡原因：患者在缓解疼痛与副作用之间难以取得满意平衡n n出现了不可接收不良反应出现了不可接收不良反应出现了不可接收不良反应出现了不可接收不良反应n n剂量不足剂量不足剂量不足剂量不足n n前二者结合前二者结合前二者结合前二者结合规范化癌痛处置第29页J J J J 快速滴定快速滴定快速滴定快速滴定-最低有效剂量最低有效剂量最低有效剂量最低有效剂量J J J J 常备速释吗啡处理病人常备速释吗啡处理病人常备速释吗啡处理病人常备速释吗啡处理病人暴发痛暴发痛暴发痛暴发痛阿片类药品合理应用：阿片类药品合理应用：个体化个体化J J J J 不良反应处理不良反应处理不良反应处理不良反应处理J J J J 配合必要姑息治疗配合必要姑息治疗配合必要姑息治疗配合必要姑息治疗规范化癌痛处置第30页美施康定剂量个体化方案美施康定剂量个体化方案n n初始剂量由疼痛程度及服药史而定，普通初始剂量由疼痛程度及服药史而定，普通初始剂量由疼痛程度及服药史而定，普通初始剂量由疼痛程度及服药史而定，普通101030mg30mg开始，每开始，每开始，每开始，每1212小时服药小时服药小时服药小时服药1 1次。次。次。次。n n疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解解解解 TIME TIME 标准。标准。标准。标准。n n如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，按按按按30305050剂量递减。剂量递减。剂量递减。剂量递减。规范化癌痛处置第31页n n羟考酮（羟考酮（OxycodoneOxycodone）是从阿片类生物碱蒂巴因）是从阿片类生物碱蒂巴因内提取合成半合成阿片类药品内提取合成半合成阿片类药品 n n是阿片受体纯激动剂是阿片受体纯激动剂 镇痛疗效确切可靠，被镇痛疗效确切可靠，被SFDASFDA同意用于治疗癌痛同意用于治疗癌痛和非癌痛和非癌痛盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定：规范化癌痛处置第32页奥施康定奥施康定 即释与控释双重优势即释与控释双重优势小时规范化癌痛处置第33页盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定：n n治疗中至重度慢性疼痛口服强阿片药，覆盖第治疗中至重度慢性疼痛口服强阿片药，覆盖第治疗中至重度慢性疼痛口服强阿片药，覆盖第治疗中至重度慢性疼痛口服强阿片药，覆盖第二、三阶梯，无天花板效应，无需中途换药二、三阶梯，无天花板效应，无需中途换药二、三阶梯，无天花板效应，无需中途换药二、三阶梯，无天花板效应，无需中途换药n n能够能够能够能够1 1 1 1小时内快速起效，又可连续小时强效镇痛小时内快速起效，又可连续小时强效镇痛小时内快速起效，又可连续小时强效镇痛小时内快速起效，又可连续小时强效镇痛n n对各种性质癌痛和非癌性疼痛都有效（如：躯体痛，对各种性质癌痛和非癌性疼痛都有效（如：躯体痛，对各种性质癌痛和非癌性疼痛都有效（如：躯体痛，对各种性质癌痛和非癌性疼痛都有效（如：躯体痛，内脏痛，神经病理性疼痛）内脏痛，神经病理性疼痛）内脏痛，神经病理性疼痛）内脏痛，神经病理性疼痛）n n不良反应更少不良反应更少不良反应更少不良反应更少规范化癌痛处置第34页n n每日两次（每日两次（q12hq12h）n n疼痛评分疼痛评分 5-6 5-6分者，分者，起始剂量为起始剂量为10mg/12h10mg/12hn n疼痛评分疼痛评分 7-10 7-10分者，分者，起始剂量为起始剂量为20mg/12h20mg/12h奥施康定奥施康定个体化方案个体化方案规范化癌痛处置第35页每日使用即释药品控制间断性疼痛超出每日使用即释药品控制间断性疼痛超出每日使用即释药品控制间断性疼痛超出每日使用即释药品控制间断性疼痛超出2 2 2 2次时次时次时次时,需要增加每次剂量需要增加每次剂量需要增加每次剂量需要增加每次剂量当暴发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂当暴发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂当暴发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂当暴发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是量是量是量是12121212小时控释剂量小时控释剂量小时控释剂量小时控释剂量1/4-1/31/4-1/31/4-1/31/4-1/3如需增加剂量，按原来剂量如需增加剂量，按原来剂量如需增加剂量，按原来剂量如需增加剂量，按原来剂量25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%增加，无增加，无增加，无增加，无需增加次数需增加次数需增加次数需增加次数每每每每24242424小时调整剂量小时调整剂量小时调整剂量小时调整剂量1 1 1 1次，次，次，次，每日使用即释药品控每日使用即释药品控每日使用即释药品控每日使用即释药品控制暴发痛超出制暴发痛超出制暴发痛超出制暴发痛超出2 2 2 2次时次时次时次时,需要增加每次剂量需要增加每次剂量需要增加每次剂量需要增加每次剂量TIME标准标准ElevatelevateManageanageIncreasencreaseTitrateitrate规范化癌痛处置第36页 n n数字评分法疼痛强度数字评分法疼痛强度 3 3 或到达或到达0 0；n n二十四小时内暴发痛二十四小时内暴发痛 次数次数 33；n n将吗啡使用调整到最正确状态时间将吗啡使用调整到最正确状态时间 3 3天天 无痛睡眠无痛睡眠-无痛休息无痛休息-无痛活动无痛活动理想控制疼痛标准是：理想控制疼痛标准是：三三标准三三标准规范化癌痛处置第37页标准五：注意详细细节标准五：注意详细细节 对于用止痛药患者要注意监护，亲密观察对于用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应。目标是要患者取得最正确疗效而发生其反应。目标是要患者取得最正确疗效而发生副作用最小。副作用最小。规范化癌痛处置第38页 不良反应处理标准不良反应处理标准n n首先应排除可能引发类似临床症状其它原因首先应排除可能引发类似临床症状其它原因n n重视预防重视预防 从小剂量用起从小剂量用起 适用对症药品，如缓泻剂等适用对症药品，如缓泻剂等n n恰当处理不良反应恰当处理不良反应n n亲密观察病情改变：对少见严重不良反应，要及亲密观察病情改变：对少见严重不良反应，要及时发觉并处理时发觉并处理n n改变给药路径改变给药路径 规范化癌痛处置第39页 阿片类药品治疗不良反应阿片类药品治疗不良反应不良反应发生率74.6%9.1%1.8%0%41.8%36.3%规范化癌痛处置第40页 便秘处理标准便秘处理标准发生率发生率80-100%80-100%，缓泻剂使用标准：，缓泻剂使用标准：n n 提前给予：提前给予：缓泻剂：麻仁润肠丸、果导片、缓泻剂：麻仁润肠丸、果导片、大黄苏打、乳果糖、便乃通等。大黄苏打、乳果糖、便乃通等。n n 全程伴随全程伴随n n 间断冲击：间断冲击：番泻叶番泻叶规范化癌痛处置第41页 恶心呕吐处理标准恶心呕吐处理标准处理标准：从小剂量开始处理标准：从小剂量开始处理标准：从小剂量开始处理标准：从小剂量开始,如使用美施康定推荐首次如使用美施康定推荐首次如使用美施康定推荐首次如使用美施康定推荐首次10mg 10mg 10mg 10mg q12h q12h q12h q12h 使用阿片类药品前使用阿片类药品前使用阿片类药品前使用阿片类药品前,提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。n n对患者耐心解释对患者耐心解释对患者耐心解释对患者耐心解释:30-50%:30-50%:30-50%:30-50%患者开始两三天可能有恶心呕患者开始两三天可能有恶心呕患者开始两三天可能有恶心呕患者开始两三天可能有恶心呕吐吐吐吐,但但但但3-53-53-53-5天之后就会耐受天之后就会耐受天之后就会耐受天之后就会耐受,让患者有心理准备让患者有心理准备让患者有心理准备让患者有心理准备n n用药两个星期之后严重恶心呕吐用药两个星期之后严重恶心呕吐用药两个星期之后严重恶心呕吐用药两个星期之后严重恶心呕吐,应与美施康定等阿片应与美施康定等阿片应与美施康定等阿片应与美施康定等阿片类药品无关类药品无关类药品无关类药品无关.规范化癌痛处置第42页尿滁留处理方法尿滁留处理方法n n流水诱导n n会阴部冲灌热水n n膀胱区按摩n n留置导尿n n适量使用A1受体阻滞剂特拉唑嗪(高特灵)等药品规范化癌痛处置第43页过分镇静过分镇静n n表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡n n小剂量开始，逐步增加剂量小剂量开始，逐步增加剂量小剂量开始，逐步增加剂量小剂量开始，逐步增加剂量n n降低药品剂量降低药品剂量降低药品剂量降低药品剂量n n加用兴奋剂加用兴奋剂加用兴奋剂加用兴奋剂n n 咖啡因咖啡因咖啡因咖啡因100100100100200mg q6h po200mg q6h po200mg q6h po200mg q6h pon n 浓茶浓茶浓茶浓茶n n 必要时可经静脉迟缓推注纳洛酮必要时可经静脉迟缓推注纳洛酮必要时可经静脉迟缓推注纳洛酮必要时可经静脉迟缓推注纳洛酮n n发生率发生率发生率发生率50%50%50%50%，一段时间后可耐受，一段时间后可耐受，一段时间后可耐受，一段时间后可耐受 规范化癌痛处置第44页呼吸抑制呼吸抑制n n普通口服阿片药极少发生普通口服阿片药极少发生n n口服給药，必要时可洗胃口服給药，必要时可洗胃n n解救治疗解救治疗n n建立通畅呼吸道，辅助或控制通气建立通畅呼吸道，辅助或控制通气n n呼吸复苏呼吸复苏n n使用阿片拮抗剂使用阿片拮抗剂n n纳络酮纳络酮0.40.4mgmgNS10mlNS10ml IV IV慢慢(呼吸次数：呼吸次数：88次次/分）分）规范化癌痛处置第45页WHOWHO三阶梯止痛方案疗效三阶梯止痛方案疗效 可使可使可使可使90%90%90%90%癌症患者疼痛得到有效缓解，癌症患者疼痛得到有效缓解，癌症患者疼痛得到有效缓解，癌症患者疼痛得到有效缓解，75%75%75%75%以以以以上晚期癌症患者疼痛得以完全解除上晚期癌症患者疼痛得以完全解除上晚期癌症患者疼痛得以完全解除上晚期癌症患者疼痛得以完全解除。规范化癌痛处置第46页n n癌症疼痛及控制现实状况n n癌痛治疗基本标准WHO三阶梯止痛标准n n癌痛治疗常见误区规范化癌痛处置第47页规范化癌痛处置第48页规范化癌痛处置第49页规范化癌痛处置第50页规范化癌痛处置第51页规范化癌痛处置第52页规范化癌痛处置第53页规范化癌痛处置第54页规范化癌痛处置第55页规范化癌痛处置第56页:规范化癌痛处置第57页n n癌痛 一个沉重话题n n让癌症患者无疼痛 一个紧迫目标n n三阶梯止痛 一个行之有效止痛办法n n阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛有力武器规范化癌痛处置第58页癌痛治疗新进展情况癌痛治疗新进展情况 规范化癌痛处置第59页 药品治疗药品治疗规范化癌痛处置第60页 疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者主要疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者主要症状，它比死亡更令患者恐惧和不安。疼痛对健症状，它比死亡更令患者恐惧和不安。疼痛对健康情况、躯体功效、角色功效、情绪功效、社会康情况、躯体功效、角色功效、情绪功效、社会功效等均可产生不一样程度影响，从而全方面影功效等均可产生不一样程度影响，从而全方面影响患者生活质量。在新近诊疗癌症患者中，约有响患者生活质量。在新近诊疗癌症患者中，约有25253030有不一样程度疼痛，晚期癌症患者有有不一样程度疼痛，晚期癌症患者有疼痛发作者高达疼痛发作者高达70708080，约有，约有3030患者临终患者临终前严重疼痛没有得到有效缓解。所以，怎样处理前严重疼痛没有得到有效缓解。所以，怎样处理癌痛，提升癌症患者生活质量成为临床医生关注癌痛，提升癌症患者生活质量成为临床医生关注焦点。和慢性疼痛治疗一样，癌痛治疗可分为药焦点。和慢性疼痛治疗一样，癌痛治疗可分为药品治疗和非药品治疗。品治疗和非药品治疗。规范化癌痛处置第61页非药品治疗非药品治疗 部分癌痛患者疼痛非常顽固，即使进行了三阶梯镇痛，疼痛仍不能有效控制，还有部分患者因无法耐受阿片类药品副作用而不能按三阶梯镇痛方案进行有效镇痛，对这部分患者提倡使用第四阶梯镇痛有创治疗。其主要包含神经阻滞、电刺激治疗、神经外科手术治疗及上面所述可编程吗啡泵植入技术。规范化癌痛处置第62页1、神经毁损、神经毁损 当前临床上多用是周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体毁损。周围神经毁损多用于不足癌痛，应用不一样浓度毁损药品或射频仪进行周围神经阻滞，可望取得满意效果。惯用神经毁损主要包含：上颌神经毁损、下颌神经毁损、枕大神经毁损、肩胛上神经毁损等。主要副作用为穿刺注射部位肿胀、麻木及乏力。规范化癌痛处置第63页 神经根毁损主要用于癌症引发躯干部位疼痛。主要在颈、胸、腰椎椎间孔附近操作，多在X线引导下进行，因为化学毁损药扩散可能进入椎管，当前多采取射频毁损。蛛网膜下隙神经损毁主要用于癌症引发较为局限躯体疼痛、鞍区疼痛。惯用阻滞药为酚甘油、无水乙醇。注射部位可为脊柱各个阶段，把毁损药注射到蛛网膜下间隙脑脊液中，经过调整体位到达毁损脊神经背根目标。规范化癌痛处置第64页 腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引发疼痛，而且用其它方法效果不佳者，效果最好是治疗胰腺癌引发疼痛。另外，脑垂体破坏术经过将乙醇注入脑垂体从而激活垂体疼痛抑制系统，主要用于癌广泛转移与扩散疼痛，尤其是乳腺癌和前列腺癌。射频毁损还可用于毁损脊髓中传导束如脊髓丘脑束及大脑中一些核团来治疗一些顽固性癌痛。规范化癌痛处置第65页2、电刺激治疗、电刺激治疗 脊髓电刺激（脊髓电刺激（SCSSCS），对普通疼痛治疗效果不），对普通疼痛治疗效果不佳神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。佳神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。SCSSCS经皮植入于硬膜外间隙，少数需切开椎板放置电经皮植入于硬膜外间隙，少数需切开椎板放置电极。极。SCSSCS需住院进行几天测试，疼痛有效控制后可需住院进行几天测试，疼痛有效控制后可植入脉冲发生器连续刺激。植入脉冲发生器连续刺激。SCSSCS对于神经病理性疼对于神经病理性疼痛较伤害感受性疼痛效果好。大约痛较伤害感受性疼痛效果好。大约8080患者在测患者在测试阶段效果良好，这么可深入植入永久电极，追试阶段效果良好，这么可深入植入永久电极，追踪观察研究表明，约踪观察研究表明，约7070神经病理性疼痛患者置神经病理性疼痛患者置入永久电极后取得满意效果。入永久电极后取得满意效果。规范化癌痛处置第66页 另外还有深部脑刺激（DBS）和运动皮层刺激等刺激方式，可用于痛性残疾或其它各种伎俩治疗无效顽固性疼痛患者。先将测试电极经过立体定向植入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮层，当影像学确定无颅内出血、电极位置正确后，经过几天测试，若疼痛缓解可植入脉冲发生器进行长久刺激。规范化癌痛处置第67页3、神经外科手术治疗规范化癌痛处置第68页 癌痛神经外科手术治疗主要包含周围神经切断术、背根神经节切除术、背进入区毁损术、脊髓前外侧柱切断术、脊髓正中切开术、丘脑内侧毁损术、扣带回毁损术、中脑毁损术及垂体摘除术等8。其中大多数术式，因为副作用过大当前极少使用。规范化癌痛处置第69页 当前背根入髓区毁损术使用较多，主要是破坏由背根分支外侧部分和后外侧束兴奋性内侧部分组成痛觉传导神经纤维，同时部分保留背根入髓区中抑制性神经结构，并减弱感受痛性刺激传入纤维局部兴奋性及抑制起源于脊髓网状丘脑路径伤害性神经冲动感受。对恶性肿瘤引发神经源性疼痛效果很好，但可引发同侧感觉减退。规范化癌痛处置第70页 其它治疗其它治疗 规范化癌痛处置第71页1、癌肿放射治疗、癌肿放射治疗 有些癌痛则必须考虑包含放疗在内特殊治疗有些癌痛则必须考虑包含放疗在内特殊治疗方法。可单独用也可配适用。骨浸润癌痛较常见，方法。可单独用也可配适用。骨浸润癌痛较常见，对常见乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨对常见乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等骨转移瘤所致疼痛缓解率可达髓瘤等骨转移瘤所致疼痛缓解率可达8080以上。以上。骨转移癌发生病理性骨折大多伴有疼痛，条件允骨转移癌发生病理性骨折大多伴有疼痛，条件允许应行手术内固定，术后局部再行放疗。放疗是许应行手术内固定，术后局部再行放疗。放疗是头颈部癌症主要根治方法，即使是相当晚期仍可头颈部癌症主要根治方法，即使是相当晚期仍可采取大剂量放疗，因为若不控制肿瘤增加，癌瘤采取大剂量放疗，因为若不控制肿瘤增加，癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。规范化癌痛处置第72页2、细胞水平治疗、细胞水平治疗 当前细胞水平疼痛治疗主要有细胞植入治疗和基因治当前细胞水平疼痛治疗主要有细胞植入治疗和基因治疗，但它们大多还处于动物试验阶段。细胞植入治疗是将疗，但它们大多还处于动物试验阶段。细胞植入治疗是将体外培养自体细胞或细胞株移植入体内体外培养自体细胞或细胞株移植入体内,经过类似生物微泵经过类似生物微泵作用让这些移植细胞连续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因作用让这些移植细胞连续分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子子、酶或信号转导因子,从而增强抗痛蛋白表示从而增强抗痛蛋白表示,到达镇痛到达镇痛效果。国外已将肾上腺嗜铬细胞、交感神经节细胞和一些效果。国外已将肾上腺嗜铬细胞、交感神经节细胞和一些神经肿瘤细胞用于细胞镇痛研究神经肿瘤细胞用于细胞镇痛研究,即使在动物试验方面取得即使在动物试验方面取得了一些成功经验了一些成功经验,但临床应用上仍处于探索阶段。基因治疗但临床应用上仍处于探索阶段。基因治疗经过改变人体内基因表示、特异地干预疼痛生物行为、以经过改变人体内基因表示、特异地干预疼痛生物行为、以到达治疗目标，在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上到达治疗目标，在疼痛研究中基因疗法有两个方向：即上调抗痛基因表示和下调疼痛基因表示，从而控制疼痛。调抗痛基因表示和下调疼痛基因表示，从而控制疼痛。规范化癌痛处置第73页 另外，许多癌症患者因为疾病和癌痛折磨常感痛苦、绝望，面对这些患者，心理治疗尤为主要。可依据患者不一样病情、不一样性格特征采取适宜心理治疗方法，如精神支持疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、生物反馈疗法和行为疗法等。经过综合治疗，尽可能地控制疼痛，并降低副作用，提升患者生活质量。规范化癌痛处置第74页 谢谢!规范化癌痛处置第75页