阵发性室性心动过速专家讲座.pptx

1阵发性室上性阵发性室上性心动过速心动过速阵发性室性心动过速第1页分类分类2AVNRTAVNRT：是最常见：是最常见PSVTPSVT之一。占之一。占40%40%AVRTAVRT：也是是最常见：也是是最常见PSVTPSVT之一。约占之一。约占50%50%；IARTIART（房内折返性心动过速）及（房内折返性心动过速）及SARTSART（窦房折返性心动过速）约（窦房折返性心动过速）约10%10%。ATAT（房性心动过速）（房性心动过速）10%10%。AVNRTAVNRT与与AVRTAVRT约占整个约占整个PSVTPSVT90%90%左右左右。阵发性室性心动过速第2页病因病因3多发生于正常人（指除多发生于正常人（指除PSVTPSVT外，没有外，没有显著器质性心脏病）。显著器质性心脏病）。也可发生于有器质性心脏病患者。但也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数绝大多数PSVTPSVT发作与合并存在心脏病发作与合并存在心脏病无关。无关。少数患者少数患者PSVTPSVT发作与心脏器质疾患相发作与心脏器质疾患相关。关。阵发性室性心动过速第3页临床表现临床表现4发作特点：发作特点：v展展现现突突然然开开始始与与突突然然终终止止，连连续续时间长短不一。时间长短不一。v发发作作短短者者仅仅有有数数秒秒至至数数分分钟钟，发发作时间长者可连续数日、数月。作时间长者可连续数日、数月。v有有些些病病人人可可有有突突然然刺刺激激、惊惊吓吓诱诱发或终止心动过速经历。发或终止心动过速经历。阵发性室性心动过速第4页临床表现临床表现5症状症状本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。少数因心室率过快而发生晕厥。心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出感觉。心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出感觉。还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm150250bpm。阵发性室性心动过速第5页房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速6房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT AVNRT）是因为房室结双径路造成折返激动所）是因为房室结双径路造成折返激动所致。致。AVNRTAVNRT常发生于正常心脏，发病年纪以中青年为多，女性病人多于男性。常发生于正常心脏，发病年纪以中青年为多，女性病人多于男性。AVNRTAVNRT可分成两型可分成两型1.1.经典型或常见型，即慢经典型或常见型，即慢-快（快（S-FS-F）型。）型。2.2.不经典或少见型，包含快不经典或少见型，包含快-慢（慢（F-SF-S）型和慢型和慢-慢（慢（S-SS-S）型。）型。阵发性室性心动过速第6页AVNRT解剖学基础解剖学基础7AVNRTAVNRT解解剖剖学学基基础础是是AVNDPAVNDP存存在在，它它提供了提供了AVNRTAVNRT折返环路。折返环路。折返激动形成条件：折返激动形成条件：需需要要有有提提供供激激动动折折返返径径路路折折返返环环（解剖决定型和功效决定型）。（解剖决定型和功效决定型）。在折返环内有单向阻滞。在折返环内有单向阻滞。折返环内迟缓传导。折返环内迟缓传导。阵发性室性心动过速第7页形形成成折折返返激激动动三三个个条条件件8阵发性室性心动过速第8页9阵发性室性心动过速第9页心电图心电图S-F10阵发性室性心动过速第10页逆行P波11单向阻滞阵发性室性心动过速第11页阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图12特征：1.P波不能明视2.快速整齐QRS波群为室上性，频率160220次/分阵发性室性心动过速第12页AVN折返性心动过速折返性心动过速(P波看不清波看不清)13阵发性室性心动过速第13页心电图检验心电图检验14心率心率150250bpm.150250bpm.QRSQRS时限与形态均正常，但发生室内差时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，传或原有束支阻滞时，QRSQRS形态可异常。形态可异常。P P波为逆行性，常埋藏于波为逆行性，常埋藏于QRSQRS波群内或波群内或位于其终末部，位于其终末部，P P与与QRSQRS保持固定关系。保持固定关系。起始突然，通常由一个房性早搏触发，起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传其下传P-RP-R间期显著延长，随之引发心间期显著延长，随之引发心动过速发作。动过速发作。阵发性室性心动过速第14页15房室结折返性心动过速，多时间短、房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药品，极少需电转复。需药品，极少需电转复。刺激迷走神经方法：血压和心功效刺激迷走神经方法：血压和心功效好时，按摩颈好时，按摩颈A A 窦（仰卧位，单侧，窦（仰卧位，单侧，每次每次5-10s5-10s），刺激咽喉，体位改变），刺激咽喉，体位改变等。等。室上性快速心律失常治疗室上性快速心律失常治疗阵发性室性心动过速第15页162 2）药品：药品：药品：药品：a.a.a.a.普通异搏定及普罗帕酮首选：起效快普通异搏定及普罗帕酮首选：起效快普通异搏定及普罗帕酮首选：起效快普通异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。几秒至几分，疗效高。几秒至几分，疗效高。几秒至几分，疗效高。b.b.b.b.异搏定：异搏定：异搏定：异搏定：5-7.5mg/5-7.5mg/5-7.5mg/5-7.5mg/次，次，次，次，iv iv iv iv 较安全。无效较安全。无效较安全。无效较安全。无效时隔时隔时隔时隔10101010 再再再再iv 5mgiv 5mgiv 5mgiv 5mg（15151515分钟内分钟内分钟内分钟内 15mg 15mg 15mg 15mg）。）。）。）。c.c.c.c.普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：50-75mg50-75mg50-75mg50-75mg，5 5 5 5分内分内分内分内iv iv iv iv。阵发性室性心动过速第16页17异搏定偶可诱发经旁道下传快速心室率异搏定偶可诱发经旁道下传快速心室率异搏定偶可诱发经旁道下传快速心室率异搏定偶可诱发经旁道下传快速心室率AfAfAfAf 为其缺点，正在用为其缺点，正在用为其缺点，正在用为其缺点，正在用阻滞剂者，尤其是刚静脉阻滞剂者，尤其是刚静脉阻滞剂者，尤其是刚静脉阻滞剂者，尤其是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。药需慎重。药需慎重。药需慎重。如有显著心衰者、低血压或为宽如有显著心衰者、低血压或为宽如有显著心衰者、低血压或为宽如有显著心衰者、低血压或为宽QRSQRSQRSQRS波群者，波群者，波群者，波群者，宜选宜选宜选宜选.腺苷腺苷腺苷腺苷iviviviv，不应选异搏定。，不应选异搏定。，不应选异搏定。，不应选异搏定。普罗帕酮因能阻滞旁道传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道传导故更适于预激 综合征。综合征。综合征。综合征。阵发性室性心动过速第17页18B.ATP:ATP:弹丸式注射。弹丸式注射。C.C.洋地黄类：西地兰洋地黄类：西地兰0.2-0.6MG0.2-0.6MG，IVIV，有心衰者，有心衰者 首选。首选。D.-D.-肾上腺素能兴奋剂：适合用于血压低者（肾上腺素能兴奋剂：适合用于血压低者（兴兴 奋迷走奋迷走N N）。苯福林，甲氧氨）。苯福林，甲氧氨10MG IV10MG IV。老年。老年 高血压、高血压、AMIAMI禁用禁用E.E.腺苷：腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 206-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒内快注，秒内快注，无效可无效可5 5分后给分后给 10MG10MG。阵发性室性心动过速第18页19.腺苷可在几秒内终止发作，引发显著窦缓腺苷可在几秒内终止发作，引发显著窦缓 及及AVB AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。意义。.腺苷最大缺点是易引发胸闷，呼吸困难等腺苷最大缺点是易引发胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人极难不适，虽短而无关紧要，但却使病人极难 受。受。.腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。支气管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半腺苷半 衰期衰期66秒，故可在秒，故可在 5 5分钟内重复注射且对分钟内重复注射且对 其它药无相互作用。其它药无相互作用。阵发性室性心动过速第19页20F.胺碘酮：胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN5MG/KG 20-30MIN内内IV,IV,后后600-600-800MG/24H 800MG/24H维持，此种药普通维持，此种药普通2020分以上分以上 起作用。起作用。AMI 24AMI 24小时内禁用西地兰。小时内禁用西地兰。硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。用。G.G.同时电复律，普通用同时电复律，普通用50WS50WS开始（出现心绞痛、开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。心衰、低血压时）。H.H.射频消融术射频消融术,安全、有效、可治愈，当前可优安全、有效、可治愈，当前可优 先考虑。先考虑。I.I.预防复发：洋地黄、长期有效预防复发：洋地黄、长期有效CACA2+2+阻滞剂和阻滞剂和 阻阻 滞剂可供首先选取滞剂可供首先选取阵发性室性心动过速第20页21注意点：注意点：注意点：注意点：1.1.1.1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.2.2.2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg150mg150mg150mg迟缓迟缓迟缓迟缓iviviviv）3.3.3.3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。4.4.4.4.室上速由冠脉痉挛引发者首选室上速由冠脉痉挛引发者首选室上速由冠脉痉挛引发者首选室上速由冠脉痉挛引发者首选CaCaCaCa2+2+2+2+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。阵发性室性心动过速第21页房室折返性心动过速房室折返性心动过速22旁路参加旁路参加PSVTPSVT在临床上非常多见。在临床上非常多见。因为旁路含有传导速度快特点，故发因为旁路含有传导速度快特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。则引发血流动力学障碍而危及生命。因为旁路有前传和逆传功效，所以它因为旁路有前传和逆传功效，所以它引发室上速时可分为顺向型和逆向型，引发室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。而以顺向型多见。阵发性室性心动过速第22页房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图23阵发性室性心动过速第23页AVRT图示24阵发性室性心动过速第24页心内电生理图心内电生理图25阵发性室性心动过速第25页心内电生理检验26阵发性室性心动过速第26页治疗治疗27发作期治疗发作期治疗缓解期治疗缓解期治疗阵发性室性心动过速第27页预激综合征28定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。旁路存在能够引发折返性心律失常及其它快速性心律失常。旁路存在能够引发折返性心律失常及其它快速性心律失常。这是一个先天性异常，其发病率这是一个先天性异常，其发病率 0.15%.0.15%.大多无其它心脏异常征象，可于任何年纪经体检心大多无其它心脏异常征象，可于任何年纪经体检心电图或发作电图或发作PSVTPSVT被发觉，以男性居多。被发觉，以男性居多。阵发性室性心动过速第28页解剖生理学基础解剖生理学基础29旁路束是指在心房和心室之间存在，和正常传导系统不一样肌性通道。其一端插旁路束是指在心房和心室之间存在，和正常传导系统不一样肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。类型：类型：房室旁路房室旁路Kent)Kent)连接心房与心室，可位于房室环任何部位。连接心房与心室，可位于房室环任何部位。房希氏束房希氏束(James)(James)连接房室结和希氏束肌束。连接房室结和希氏束肌束。结室纤维（结室纤维（Mahain)Mahain)连接希氏束和心室或房室结和心室。连接希氏束和心室或房室结和心室。分支室纤维。分支室纤维。阵发性室性心动过速第29页解剖生理学基础解剖生理学基础30房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且含有频率依赖性传导速度衰减特征。房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且含有频率依赖性传导速度衰减特征。而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有显著频率依赖性传而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有显著频率依赖性传导速度衰减特征。导速度衰减特征。心房冲动从两条路径同时下传，激动在房室结生理延迟比在旁道为大，从旁道下传心房冲动从两条路径同时下传，激动在房室结生理延迟比在旁道为大，从旁道下传激动波锋先于前者抵达心室某部，致该部激动时相，比从房希下传时间为早，形成激动波锋先于前者抵达心室某部，致该部激动时相，比从房希下传时间为早，形成预激，而整个预激，而整个QRSQRS波则是从两条路径下传冲动融合波。波则是从两条路径下传冲动融合波。阵发性室性心动过速第30页预激预激综合综合征示征示意图意图31阵发性室性心动过速第31页预激综合征示意图32阵发性室性心动过速第32页经典预激综合征心电图经典预激综合征心电图33P-RP-R0.12s.0.12s.QRSQRS0.10s0.10sQRSQRS起始部预激波（起始部预激波（波）波）P-JP-J普通正常，大约在普通正常，大约在0.27s0.27s左右左右可有继发性可有继发性ST-TST-T改变。改变。阵发性室性心动过速第33页分类分类34分类分类显性预激显性预激隐匿性预激隐匿性预激间歇性预激间歇性预激伴发心律失常伴发心律失常顺传性顺传性逆传性逆传性阵发性室性心动过速第34页预激综合征心电图预激综合征心电图35预激综合征右侧显性旁路阵发性室性心动过速第35页经典预激综合征心电图经典预激综合征心电图36阵发性室性心动过速第36页经典预激综合征经典预激综合征B B型型37阵发性室性心动过速第37页短短P-RP-R综合征心电图综合征心电图38正常窦性心律时正常窦性心律时P-RP-R0.12s.0.12s.QRSQRS时间正常（伴有束支阻滞或室内时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外）阻滞例外）QRSQRS波起始部无预激波。波起始部无预激波。阵发性室性心动过速第38页变异型预激综合征心电图变异型预激综合征心电图39P-RP-R间期正常甚至可长于正常间期正常甚至可长于正常QRSQRS时间延长时间延长QRSQRS起始部有预激波起始部有预激波可伴有继发性可伴有继发性ST-TST-T改变改变阵发性室性心动过速第39页WPWWPW伴伴PSVTPSVT40阵发性室性心动过速第40页传导径路传导径路41阵发性室性心动过速第41页WPWWPW伴伴PSVTPSVT42阵发性室性心动过速第42页43阵发性室性心动过速第43页WPWWPW伴房颤伴房颤44阵发性室性心动过速第44页心电生理检验心电生理检验45帮助确定诊疗帮助确定诊疗确定旁路位置与数目确定旁路位置与数目确定旁路在心动过速发作时，直接参确定旁路在心动过速发作时，直接参加组成折返回路一部分或仅作为旁观加组成折返回路一部分或仅作为旁观者者了解发作房颤或房扑时最高心室率，了解发作房颤或房扑时最高心室率，对药品、导管消融或外科手术等治疗对药品、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。效果作出评价。阵发性室性心动过速第45页46程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动次序异常（偏心性）逆行心房激动次序异常（偏心性）电生理特点电生理特点I III IIV VHis dHis dCS3,4 pCS3,4 pCS2,3 mCS2,3 mCS1,2 dCS1,2 dABL dABL dRVRV阵发性室性心动过速第46页电生理检验电生理检验47阵发性室性心动过速第47页电生理检验48阵发性室性心动过速第48页临床表现临床表现49预激综合征见于各年纪组。预激综合征见于各年纪组。大多预激综合征患者心脏正常。大多预激综合征患者心脏正常。PSVTPSVT发生率随年纪增加。发生率随年纪增加。80%80%病人发生病人发生PSVTPSVT，1530%1530%房颤，房颤，5%5%发生房扑。室速少见。发生房扑。室速少见。阵发性室性心动过速第49页治疗及预防治疗及预防50若患者从无心动过速发作、或偶有发若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。作但症状轻微，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有显著症状，如心动过速发作频繁伴有显著症状，应给予治疗。应给予治疗。治疗方法治疗方法药品治疗：首选药品为腺苷或维拉帕米，药品治疗：首选药品为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。也可选普罗帕酮静注。RFCARFCA。阵发性室性心动过速第50页51潍坊医学院从属医院潍坊医学院从属医院心血管内科心血管内科室性心动过速阵发性室性心动过速第51页概述概述52VTVT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌快速心律失常。是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌快速心律失常。即频率超出即频率超出100bpm100bpm，连续，连续3 3个或个或3 3个以上自发性室性电除极活动。个以上自发性室性电除极活动。VTVT既可发生于左室，也可发生于右室。既可发生于左室，也可发生于右室。既可连续发作，也可阵发发作。既可连续发作，也可阵发发作。既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。阵发性室性心动过速第52页病因病因53通常发生于各种器质性心脏病。通常发生于各种器质性心脏病。最常见为冠心病，尤其是曾有心梗患最常见为冠心病，尤其是曾有心梗患者。者。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其它原因包含代谢障碍、电解质紊其它原因包含代谢障碍、电解质紊乱、长乱、长Q-T间期综合征等间期综合征等室速偶可发生在无器质性心脏病者。室速偶可发生在无器质性心脏病者。阵发性室性心动过速第53页分类分类54非阵发性室性心动过速。非阵发性室性心动过速。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 连续性室性心动过速：历时长于连续性室性心动过速：历时长于30s30s者。者。非连续性室性心动过速：连续非连续性室性心动过速：连续3 3个室性早搏，但历时短于个室性早搏，但历时短于30s30s。按形态分类：多形性室速和单形性室速。按形态分类：多形性室速和单形性室速。按发病机制分类按发病机制分类1.1.器质性心脏病器质性心脏病VTVT。2.2.药品和毒物中毒性药品和毒物中毒性VTVT。3.3.电解质紊乱和酸碱平衡失调性电解质紊乱和酸碱平衡失调性VTVT。4.4.其它：其它：特发性特发性VTVT，又分为特发性右室，又分为特发性右室VTVT和左室和左室VTVT等。等。阵发性室性心动过速第54页发病机制发病机制55折返激动折返激动自律性增高自律性增高后除极后除极阵发性室性心动过速第55页临床表现临床表现56视发作时心室率、连续时间、和基础心脏病和视发作时心室率、连续时间、和基础心脏病和心功效情况不一样而异。心功效情况不一样而异。非连续性室速通常无症状。非连续性室速通常无症状。连续性室速常伴有显著血流动力学障碍与心肌连续性室速常伴有显著血流动力学障碍与心肌缺血。缺血。临床症状包含低血压、少尿、晕厥、气促、心临床症状包含低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。绞痛等。听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏改变。收缩期血压随心搏改变。严重者可转为室颤而致病人死亡。严重者可转为室颤而致病人死亡。阵发性室性心动过速第56页57短阵短阵短阵短阵VT:VT:VT:VT:uu 时间短于时间短于时间短于时间短于30303030秒，能自行终止，可无症秒，能自行终止，可无症秒，能自行终止，可无症秒，能自行终止，可无症状。状。状。状。连续性室速：连续性室速：连续性室速：连续性室速：uu时间长于时间长于时间长于时间长于30303030秒，需药品或电复秒，需药品或电复秒，需药品或电复秒，需药品或电复 律。常伴律。常伴律。常伴律。常伴有显著血液动力学有显著血液动力学有显著血液动力学有显著血液动力学 障碍。障碍。障碍。障碍。uu症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。绞痛等。绞痛等。绞痛等。uu体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。阵发性室性心动过速第57页58心电图：心电图：心电图：心电图：（1 1 1 1）3 3 3 3个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现；（2 2 2 2）心室率）心室率）心室率）心室率100-250100-250100-250100-250次次次次/min/min/min/min，心律规，心律规，心律规，心律规 则或略不规则；则或略不规则；则或略不规则；则或略不规则；（3 3 3 3）A.VA.VA.VA.V分离，室率大于房率；分离，室率大于房率；分离，室率大于房率；分离，室率大于房率；（4 4 4 4）心室夺获）心室夺获）心室夺获）心室夺获（5 5 5 5）室性融合波）室性融合波）室性融合波）室性融合波阵发性室性心动过速第58页室性心动过速室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDIA）59特征：特征：1.1.为一系列快速、基本整齐为一系列快速、基本整齐QRSQRS波群（频率波群（频率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.120.12秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关波群无关P P波、或心室夺获或波、或心室夺获或室性融合波，则诊疗明确室性融合波，则诊疗明确图中箭头所表示为心室夺图中箭头所表示为心室夺获获阵发性室性心动过速第59页60阵发性室性心动过速第60页室速61阵发性室性心动过速第61页室性心动过速室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDIA）62图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时心电图，ORS波宽大畸形阵发性室性心动过速第62页心电图63阵发性室性心动过速第63页A MI并室速，B合并右束支 C MI演变64阵发性室性心动过速第64页心梗并左束支65阵发性室性心动过速第65页心梗并室速66阵发性室性心动过速第66页束支折返性室速67阵发性室性心动过速第67页尖端扭转性室速68阵发性室性心动过速第68页69多形性室速多形性室速多形性室速多形性室速阵发性室性心动过速第69页治疗治疗70终止室速发作。预防复发。药品射频消融抗心动过速起搏器阵发性室性心动过速第70页71治疗治疗 非连续性室速非连续性室速：无器质性器质性心脏病：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理者，且无症状者可不处理。连续性室速连续性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100WS-360WS）无显著血液动力学障碍者首选药品，IV利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引发不用电复律，而应用药品治疗。阵发性室性心动过速第71页72预防室速发作预防室速发作预防室速发作预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少药品口服。依据病情可选取药品口服。依据病情可选取药品口服。依据病情可选取药品口服。依据病情可选取 bbbb（慢心（慢心（慢心（慢心律）、律）、律）、律）、cccc（心律平）或（心律平）或（心律平）或（心律平）或类药品（胺类药品（胺类药品（胺类药品（胺碘酮）碘酮）碘酮）碘酮）及及及及-阻滞剂，注意药品不良反应。阻滞剂，注意药品不良反应。阻滞剂，注意药品不良反应。阻滞剂，注意药品不良反应。阵发性室性心动过速第72页73特殊类型室速加速性心室自主心律（迟缓型加速性心室自主心律（迟缓型室速）室速）病因：病因：常发生于器质性心脏病患者，常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期最常见为急性心肌梗塞再灌注期间、手术患者。其它为风湿热、间、手术患者。其它为风湿热、洋地黄中毒等。洋地黄中毒等。阵发性室性心动过速第73页74 心电图心电图：连续连续连续连续310310310310个起源于心室个起源于心室个起源于心室个起源于心室QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群心率为心率为心率为心率为60110601106011060110次次次次/分分分分心动过速开始与终止呈渐进性心动过速开始与终止呈渐进性心动过速开始与终止呈渐进性心动过速开始与终止呈渐进性心室与窦房结两个起搏点轮番控心室与窦房结两个起搏点轮番控心室与窦房结两个起搏点轮番控心室与窦房结两个起搏点轮番控制心室节律制心室节律制心室节律制心室节律,心室夺获常见。心室夺获常见。心室夺获常见。心室夺获常见。阵发性室性心动过速第74页75临床表现临床表现临床表现临床表现:发作呈短暂或间歇，普通无症发作呈短暂或间歇，普通无症发作呈短暂或间歇，普通无症发作呈短暂或间歇，普通无症状，也不影响预后，不需治疗。状，也不影响预后，不需治疗。状，也不影响预后，不需治疗。状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。如心室率过快，按室速处理。如心室率过快，按室速处理。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提升窦房结频率，应用阿托品提升窦房结频率，应用阿托品提升窦房结频率，应用阿托品提升窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。可消除加速性心室自主心律。可消除加速性心室自主心律。可消除加速性心室自主心律。阵发性室性心动过速第75页76尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速病因：病因：病因：病因：先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用应用应用应用IaIaIaIa或或或或IcIcIcIc类药品、颅内病变、心类药品、颅内病变、心类药品、颅内病变、心类药品、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用相关动过缓等。与肾上腺素能作用相关动过缓等。与肾上腺素能作用相关动过缓等。与肾上腺素能作用相关者：运动、惊慌、疼痛、激动多时者：运动、惊慌、疼痛、激动多时者：运动、惊慌、疼痛、激动多时者：运动、惊慌、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长发生，多见于先天性长发生，多见于先天性长发生，多见于先天性长QTQTQTQT综合征。综合征。综合征。综合征。阵发性室性心动过速第76页77 ECGECGECGECG检验特点：检验特点：检验特点：检验特点：ppQRSQRSQRSQRS波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转。位线连续扭转。位线连续扭转。位线连续扭转。pp频率为频率为频率为频率为200250200250200250200250次次次次/分分分分ppQ-TQ-TQ-TQ-T间期大于间期大于间期大于间期大于0.50.50.50.5秒，秒，秒，秒，U U U U波显著波显著波显著波显著pp室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即T T T T波终波终波终波终末部分能够诱发室速。末部分能够诱发室速。末部分能够诱发室速。末部分能够诱发室速。pp可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。阵发性室性心动过速第77页78治疗治疗治疗治疗：uu 去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因uu镁盐，镁盐，镁盐，镁盐，25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁1010毫升加入毫升加入毫升加入毫升加入10%10%葡萄葡萄葡萄葡萄 糖糖糖糖2020毫升中毫升中毫升中毫升中1010分内迟缓静注，分内迟缓静注，分内迟缓静注，分内迟缓静注，然后静点。然后静点。然后静点。然后静点。uu异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效：1mg+10%Glucose 200ml1mg+10%Glucose 200ml，2-4g/min 2-4g/min ivdripivdrip。阵发性室性心动过速第78页79n n不用不用不用不用IaIaIaIa、IcIcIcIc类及类及类及类及类药品。类药品。类药品。类药品。n n异搏定对一些有效，利多卡因、慢心异搏定对一些有效，利多卡因、慢心异搏定对一些有效，利多卡因、慢心异搏定对一些有效，利多卡因、慢心律能够应用。律能够应用。律能够应用。律能够应用。n n先天性长先天性长先天性长先天性长 Q-TQ-TQ-TQ-T间期者可应用间期者可应用间期者可应用间期者可应用-阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。n nICDICDICDICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。n nQRSQRSQRSQRS波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，Q-TQ-TQ-TQ-T间间间间期正常者，可按单形室速处理。期正常者，可按单形室速处理。期正常者，可按单形室速处理。期正常者，可按单形室速处理。阵发性室性心动过速第79页80心脏传导阻滞阵发性室性心动过速第80页房室传导阻滞房室传导阻滞81是指房室交界区脱离了生理不是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延迟或应期后、心房冲动传导延迟或不能传导至心室。不能传导至心室。房室阻滞可发生在房室结、希房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不一样部位。氏束以及束支等不一样部位。阵发性室性心动过速第81页病因病因82正常人或运动员可发生文氏型房室阻正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高相关，常发滞，与迷走神经张力增高相关，常发生于夜间。生于夜间。器质性疾病造成常见有：急性心梗、器质性疾病造成常见有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。病毒性心肌炎、心肌病等。心脏手术、药品中毒、及电解质紊乱心脏手术、药品中毒、及电解质紊乱等。等。先天性心血管病。先天性心血管病。阵发性室性心动过速第82页临床表现临床表现 症状症状83AVBAVB度：度：患者通常无症状。患者通常无症状。AVB AVB 度度可引发心悸与心搏脱漏。可引发心悸与心搏脱漏。AVB AVB 度度症状取决于心室率快慢与伴随疾病。症状包含疲症状取决于心室率快慢与伴随疾病。症状包含疲惫、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。惫、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性AVBAVB，因，因心室率过慢造成脑缺血，患者可出现暂时性意识心室率过慢造成脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致丧失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致猝死。猝死。阵发性室性心动过速第83页临床表现临床表现 体征体征84AVBAVB度：度：S S1 1减弱。减弱。AVBAVB度：度：型：型：S S1 1逐步减弱并有心搏脱漏。逐步减弱并有心搏脱漏。型：间歇性脱漏，但型：间歇性脱漏，但S S1 1强度恒定。强度恒定。AVB AVB 度：度：S S1 1强度经常改变，强度经常改变，S S2 2可正常或反常分裂。间或听到清可正常或反常分裂。间或听到清楚楚S S1 1心音（大炮音）心音（大炮音）阵发性室性心动过速第84页心电图表现心电图表现85AVBAVB度：度：P-RP-R0.12s0.12s。阵发性室性心动过速第85页86阵发性室性心动过速第86页87AVBAVB度：度：型：型：P-RP-R进行性延长，直至一个进行性延长，直至一个P P波受波受阻不能下传心室。阻不能下传心室。相邻两个相邻两个R-RR-R间期逐步间期逐步缩短，直至一个缩短，直至一个P P波不能下传心室。波不能下传心室。包含包含有受阻有受阻P P波在内波在内P-RP-R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-PP-P两两倍。最常见房室传导百分比为倍。最常见房室传导百分比为3 3：2 2和和5 5：4 4。此型极少发展成为三度此型极少发展成为三度AVBAVB。型：心室传导冲动突然阻滞，但型：心室传导冲动突然阻滞，但P-RP-R间期间期恒定不变。下传恒定不变。下传P-RP-R间期大多正常。间期大多正常。2 2：1 1阻滞可能属于阻滞可能属于型或型或型。高度阻滞普通属于型。高度阻滞普通属于型。型。阵发性室性心动过速第87页88阵发性室性心动过速第88页高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞89阵发性室性心动过速第89页90AVBAVB度：度：房室活动各自独立。房室活动各自独立。房率快于室率。房率快于室率。起搏点通常位于阻滞部位稍下起搏点通常位于阻滞部位稍下方。方。阵发性室性心动过速第90页91阵发性室性心动过速第91页室内传导阻滞室内传导阻滞92阵发性室性心动过速第92页右束支阻滞右束支阻滞93阵发性室性心动过速第93页94阵发性室性心动过速第94页95阵发性室性心动过速第95页96阵发性室性心动过速第96页左束支阻滞左束支阻滞97阵发性室性心动过速第97页左前分支阻滞左前分支阻滞98阵发性室性心动过速第98页治疗治疗99应针对不一样病因进行治疗。应针对不一样病因进行治疗。药品治疗。药品治疗。起搏治疗。起搏治疗。阵发性室性心动过速第99页治疗治疗100慢性单侧阻滞如无症状，无需接收治疗。慢性单侧阻滞如无症状，无需接收治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，不过否一双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，不过否一定发生以及何时发生，均难以预料，无须常规预护性起搏治疗。定发生以及何时发生，均难以预料，无须常规预护性起搏治疗。急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。阵发性室性心动过速第100页复习思索题101 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见心律失常有哪些？心律失常按发生原理可分为哪二类？常见心律失常有哪些？2.2.期前收缩有哪三种？治疗标准各是什么？期前收缩有哪三种？治疗标准各是什么？3.3.阵发性室上性心动过速发病机制是什么？二种不一样折返类型心电图特征各是什