镇痛药医学知识宣教专家讲座.pptx

第十九章第十九章 镇痛药镇痛药（analgesics）p172阿片受体激动药：吗啡、哌替啶（掌握）阿片受体激动药：吗啡、哌替啶（掌握）阿片受体部分激动药：喷他佐辛（掌握）阿片受体部分激动药：喷他佐辛（掌握）其它镇痛药：曲马朵、延胡索乙素（熟悉）其它镇痛药：曲马朵、延胡索乙素（熟悉）镇痛药医学知识宣教第1页第一节第一节 概述概述疼痛概念及分类疼痛概念及分类概念：疼痛是一个因组织损伤或潜在组织损伤而产生概念：疼痛是一个因组织损伤或潜在组织损伤而产生痛苦感觉，常伴有不愉快情绪或心血管和呼吸改变。痛苦感觉，常伴有不愉快情绪或心血管和呼吸改变。分类：分类：躯体性疼痛躯体性疼痛内脏疼痛内脏疼痛神经性疼痛神经性疼痛急性痛（锐痛）：尖锐而定位清楚急性痛（锐痛）：尖锐而定位清楚慢性痛（钝痛）：强烈而定位含糊慢性痛（钝痛）：强烈而定位含糊镇痛药医学知识宣教第2页镇痛药分类镇痛药分类广义广义：阿片类、解热镇痛抗炎药、局麻药、一些抗抑：阿片类、解热镇痛抗炎药、局麻药、一些抗抑郁药和对一些特殊疼痛状态有效药品。郁药和对一些特殊疼痛状态有效药品。狭义狭义：作用于中枢特定部位，在不影响意识状态下缓：作用于中枢特定部位，在不影响意识状态下缓解疼痛，同时缓解疼痛引发不愉快情绪药品。解疼痛，同时缓解疼痛引发不愉快情绪药品。可分为：可分为：阿片受体激动药：吗啡、哌替啶阿片受体激动药：吗啡、哌替啶 阿片受体部分激动药：喷他佐辛阿片受体部分激动药：喷他佐辛其它镇痛药：曲马朵其它镇痛药：曲马朵镇痛药医学知识宣教第3页第二节第二节 阿片受体激动药阿片受体激动药【起源化学】【起源化学】阿片（阿片（opium）为罂粟科植物未成熟蒴果浆汁干燥物，）为罂粟科植物未成熟蒴果浆汁干燥物，含有含有20余种生物碱。按化学结构分：余种生物碱。按化学结构分：菲类菲类：吗啡、可待因：具良好镇痛、镇咳作用：吗啡、可待因：具良好镇痛、镇咳作用异喹啉类异喹啉类：罂粟碱：具松弛平滑肌和舒张血管作用：罂粟碱：具松弛平滑肌和舒张血管作用镇痛药医学知识宣教第4页吗啡（吗啡（morphine）一、体内过程一、体内过程1、口服吸收快，首关消除显著，生物利用度低，常、口服吸收快，首关消除显著，生物利用度低，常注射给药。注射给药。2、分布广泛，脂溶性低仅少许进入中枢，但足以发、分布广泛，脂溶性低仅少许进入中枢，但足以发挥效应。挥效应。3、经肝脏代谢，代谢产物吗啡、经肝脏代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸仍具葡萄糖醛酸仍具药理活性。药理活性。4、主要经肾脏排泄，可经乳汁分泌，也可透过胎、主要经肾脏排泄，可经乳汁分泌，也可透过胎盘屏障进入胎儿体内。盘屏障进入胎儿体内。镇痛药医学知识宣教第5页二、药理作用二、药理作用1、中枢神经系统、中枢神经系统（1）镇痛作用：）镇痛作用：对伤害性疼痛含有强大作用。对伤害性疼痛含有强大作用。对连续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛；对连续性慢性钝痛作用大于间断性锐痛；对神经性疼痛效力比对组织损伤、炎症和肿瘤等所致疼对神经性疼痛效力比对组织损伤、炎症和肿瘤等所致疼痛效力差。痛效力差。同时伴有镇静同时伴有镇静（2）镇静、致欣快作用：吗啡能改进由疼痛引发焦虑、）镇静、致欣快作用：吗啡能改进由疼痛引发焦虑、担心、恐惧等情绪反应，产生镇静作用。担心、恐惧等情绪反应，产生镇静作用。镇痛药医学知识宣教第6页还可引发还可引发欣快症欣快症，表现为，表现为满足感和飘然欲仙满足感和飘然欲仙等。等。此作用为吗啡镇痛效果良好原因也是造成强迫用药主此作用为吗啡镇痛效果良好原因也是造成强迫用药主要原因。要原因。（3）抑制呼吸）抑制呼吸治疗量可抑制呼吸，使呼吸频率治疗量可抑制呼吸，使呼吸频率潮气量潮气量每分通气每分通气量量；急性中毒时呼吸频率可减慢至；急性中毒时呼吸频率可减慢至34次次/分，为急分，为急性中毒时致死主要原因。性中毒时致死主要原因。发生呼吸抑制快慢及程度与给药路径和与其它药品发生呼吸抑制快慢及程度与给药路径和与其它药品适用亲密相关。适用亲密相关。呼吸抑制作用与降低呼吸中枢对血液呼吸抑制作用与降低呼吸中枢对血液CO2张力敏感张力敏感性以及抑制脑桥呼吸调整中枢相关。性以及抑制脑桥呼吸调整中枢相关。镇痛药医学知识宣教第7页（4）镇咳作用：）镇咳作用：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。经过激经过激动延髓孤束核阿片受体，抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射动延髓孤束核阿片受体，抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。消失。（5）其它中枢作用）其它中枢作用缩瞳：缩瞳：吗啡可兴奋支配瞳孔副交感神经，引发瞳孔缩吗啡可兴奋支配瞳孔副交感神经，引发瞳孔缩小。急性中毒时小。急性中毒时针尖样瞳孔针尖样瞳孔为其特征。为其特征。催吐：催吐：可兴奋脑干化学感受触发区，引发恶心、呕吐。可兴奋脑干化学感受触发区，引发恶心、呕吐。影响体温及内分泌：影响体温及内分泌：镇痛药医学知识宣教第8页2、平滑肌、平滑肌（1）胃肠道平滑肌：止泻和致便秘）胃肠道平滑肌：止泻和致便秘兴奋胃肠道平滑肌且作用强大持久，提升张力，使兴奋胃肠道平滑肌且作用强大持久，提升张力，使胃蠕动减慢和排空延迟。胃蠕动减慢和排空延迟。提升小肠和大肠平滑肌张力，减弱推进性蠕动，造提升小肠和大肠平滑肌张力，减弱推进性蠕动，造成肠内容物经过延缓解水分吸收增加。成肠内容物经过延缓解水分吸收增加。抑制消化腺分泌。抑制消化腺分泌。提升回盲瓣及肛门括约肌张力，使排出受阻。提升回盲瓣及肛门括约肌张力，使排出受阻。抑制中枢，减弱便意和排便反射。抑制中枢，减弱便意和排便反射。镇痛药医学知识宣教第9页（2）胆道平滑肌：）胆道平滑肌：治疗量吗啡可引发胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆治疗量吗啡可引发胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压升高，诱发胆绞痛。阿托品可道排空受阻，胆囊内压升高，诱发胆绞痛。阿托品可部分缓解。部分缓解。（3）其它平滑肌）其它平滑肌治疗量对支气管平滑肌兴奋作用不显著，大剂量可治疗量对支气管平滑肌兴奋作用不显著，大剂量可引发支气管平滑肌收缩，诱发加重哮喘。引发支气管平滑肌收缩，诱发加重哮喘。可降低子宫张力延长产程。可降低子宫张力延长产程。提升输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引发尿潴留。提升输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引发尿潴留。镇痛药医学知识宣教第10页3、心血管系统、心血管系统扩张外周血管，降低外周阻力。扩张外周血管，降低外周阻力。模拟模拟IPC对心肌缺血性损伤保护作用。对心肌缺血性损伤保护作用。抑制呼吸使抑制呼吸使CO2堆积，引发脑血管扩张和阻力降低，堆积，引发脑血管扩张和阻力降低，造成脑血流量增加和颅内压增高。造成脑血流量增加和颅内压增高。4、其它作用、其它作用免疫抑制作用免疫抑制作用促进组胺释放促进组胺释放镇痛药医学知识宣教第11页三、镇痛机制研究吗啡吗啡 1803年被分离年被分离1962年年 邹冈证实镇痛部位在第三脑室周邹冈证实镇痛部位在第三脑室周 围围灰质灰质1973年年 Snyder等提出脑内存在阿片受体等提出脑内存在阿片受体1975年年 Hughes等成功分离出脑啡肽等成功分离出脑啡肽19921993年年 克隆出克隆出 阿片受体阿片受体镇痛药医学知识宣教第12页【作用机制】【作用机制】内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体镇痛系统。内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体镇痛系统。阿片受体：阿片受体：、机制：机制：部位：吗啡经过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导部位：吗啡经过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位水管周围灰质等部位 受体，模拟内源性阿片肽作用。受体，模拟内源性阿片肽作用。而其镇静及致欣快作用则与激动中脑系统和蓝斑阿片受而其镇静及致欣快作用则与激动中脑系统和蓝斑阿片受体而影响多巴胺神经功效相关。体而影响多巴胺神经功效相关。镇痛药医学知识宣教第13页镇痛药医学知识宣教第14页效应效应 阿片受体亚型阿片受体亚型 镇痛镇痛 脊髓以上水平脊髓以上水平 脊髓水平脊髓水平 脊髓水平脊髓水平镇静镇静 强强 强强 弱弱呼吸抑制呼吸抑制 强强 强强 弱弱缩瞳缩瞳 强强 弱弱 无影响无影响胃肠活动胃肠活动 降低降低 降低降低 无影响无影响欣快欣快 强强 强强 烦躁不安烦躁不安依赖性依赖性 强强 强强 弱弱镇痛药医学知识宣教第15页镇痛药医学知识宣教第16页四、临床应用四、临床应用1、镇痛：吗啡对各种疼痛都有效。久用易成瘾应短期、镇痛：吗啡对各种疼痛都有效。久用易成瘾应短期应用，或诊疗未明前应慎用。应用，或诊疗未明前应慎用。2、心源性哮喘（左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困、心源性哮喘（左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困难）：除应用强心苷、氨茶碱及吸入氧气外难）：除应用强心苷、氨茶碱及吸入氧气外iv吗啡。吗啡。机制机制：扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，有利于消除肺水肿。后负荷，有利于消除肺水肿。镇静作用有利于消除患者焦虑、恐惧情绪。镇静作用有利于消除患者焦虑、恐惧情绪。降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2敏感性，减弱过分反射性呼吸敏感性，减弱过分反射性呼吸兴奋，使急促、浅表呼吸得以缓解。兴奋，使急促、浅表呼吸得以缓解。镇痛药医学知识宣教第17页3、止泻、止泻适合用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。如伴细菌适合用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。如伴细菌感染应加服抗生素。感染应加服抗生素。五、不良反应五、不良反应1、副作用：治疗量可引发眩晕、恶心、呕吐、便秘、副作用：治疗量可引发眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、直立性低血压、胆道压力升高等。呼吸抑制、尿少、直立性低血压、胆道压力升高等。2、耐受性（、耐受性（tolerance）及依赖性（）及依赖性（drug dependence）长久应用阿片类药品易产生耐受性和药品依赖性。长久应用阿片类药品易产生耐受性和药品依赖性。药品依赖性可分为身体依赖性和精神依赖性。身体依药品依赖性可分为身体依赖性和精神依赖性。身体依赖性指机体对药品产生适应性改变，一旦停药则产生赖性指机体对药品产生适应性改变，一旦停药则产生难以忍受不适感如兴奋、失眠、流泪、出汗、呕吐、难以忍受不适感如兴奋、失眠、流泪、出汗、呕吐、腹泻、甚至意识丧失等，称为戒断综合征。其产生机腹泻、甚至意识丧失等，称为戒断综合征。其产生机制与阿片受体去敏感、受体内陷、受体下调以及腺苷制与阿片受体去敏感、受体内陷、受体下调以及腺苷酸环化酶相关。可用美沙酮替换治疗及可乐定治疗。酸环化酶相关。可用美沙酮替换治疗及可乐定治疗。镇痛药医学知识宣教第18页3、急性中毒、急性中毒表现：昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔极度缩小，表现：昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔极度缩小，并伴有血压下降，严重缺氧以及尿潴留。并伴有血压下降，严重缺氧以及尿潴留。解救：人工呼吸、适量给氧、静脉注射阿片受体解救：人工呼吸、适量给氧、静脉注射阿片受体拮抗剂纳洛酮拮抗剂纳洛酮。六、禁忌症六、禁忌症 分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅内压增高、新生儿及婴儿。病、颅内压增高、新生儿及婴儿。镇痛药医学知识宣教第19页 可待因（可待因（codeine）特点：特点：1、又称甲基吗啡，药理作用与吗啡相同但镇痛作用、又称甲基吗啡，药理作用与吗啡相同但镇痛作用为后者为后者1/101/12，镇咳作用为吗啡，镇咳作用为吗啡1/4；呼吸抑制作；呼吸抑制作用弱，无显著镇静作用。用弱，无显著镇静作用。2、临床主要用于中等程度疼痛和猛烈干咳。、临床主要用于中等程度疼痛和猛烈干咳。3、无显著便秘、尿潴留及直立性低血压，致欣快及、无显著便秘、尿潴留及直立性低血压，致欣快及成瘾性低于吗啡。成瘾性低于吗啡。镇痛药医学知识宣教第20页 哌替啶（哌替啶（pethidine）又名度冷丁（又名度冷丁（dolantin）、麦啶（）、麦啶（meperidine）特点：人工合成镇痛药，主要激动特点：人工合成镇痛药，主要激动 受体受体一、药理作用一、药理作用1、中枢神经系统、中枢神经系统镇痛作用与吗啡基本相同，镇痛效力为吗啡镇痛作用与吗啡基本相同，镇痛效力为吗啡1/71/10。镇静、致欣快作用和呼吸抑制作用与吗啡相同。镇静、致欣快作用和呼吸抑制作用与吗啡相同。对咳嗽中枢作用较弱。对咳嗽中枢作用较弱。代谢产物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。代谢产物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。镇痛药医学知识宣教第21页2、平滑肌、平滑肌中度兴奋胃肠道平滑肌，但作用时间短，故无止泻中度兴奋胃肠道平滑肌，但作用时间短，故无止泻和致便秘作用。和致便秘作用。对妊娠末期子宫收缩无影响，也不反抗缩宫素作用。对妊娠末期子宫收缩无影响，也不反抗缩宫素作用。二、临床应用二、临床应用1、镇痛、镇痛：作为吗啡替换品：作为吗啡替换品2、心源性哮喘：替换吗啡治疗心源性哮喘。、心源性哮喘：替换吗啡治疗心源性哮喘。3、麻醉前给药及人工冬眠。、麻醉前给药及人工冬眠。三、不良反应三、不良反应 中毒解救配合使用抗惊厥药中毒解救配合使用抗惊厥药镇痛药医学知识宣教第22页美沙酮（美沙酮（methadone）特点：特点：1、激动、激动受体，受体，镇痛作用与吗啡相当，镇静作用镇痛作用与吗啡相当，镇静作用较弱；抑制呼吸、缩瞳、引发便秘及升高胆道内较弱；抑制呼吸、缩瞳、引发便秘及升高胆道内压等作用也较弱。压等作用也较弱。2、耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状轻。、耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状轻。3、适合用于各种疼痛治疗及用于吗啡、海洛因等、适合用于各种疼痛治疗及用于吗啡、海洛因等成瘾脱毒治疗。成瘾脱毒治疗。镇痛药医学知识宣教第23页芬太尼（芬太尼（fentanyl)特点：特点：1、为、为受体激动药，属短效镇痛药。受体激动药，属短效镇痛药。2、作用与吗啡相同，镇痛效力为吗啡、作用与吗啡相同，镇痛效力为吗啡100倍。倍。3、起效快、维持时间短。、起效快、维持时间短。4、临床主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉或与、临床主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉或与氟哌利多适用产生神经阻滞镇痛。氟哌利多适用产生神经阻滞镇痛。也可经过硬膜外或蛛网膜下腔给药治疗急性术后也可经过硬膜外或蛛网膜下腔给药治疗急性术后痛和慢性痛。痛和慢性痛。5、大剂量可产生显著肌肉僵直。、大剂量可产生显著肌肉僵直。镇痛药医学知识宣教第24页 第三节第三节 阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocine）又名镇痛新）又名镇痛新特点：特点：1、激动、激动受体，受体，镇痛作用为吗啡镇痛作用为吗啡1/3，呼吸抑制作用，呼吸抑制作用为吗啡为吗啡1/2，但相对安全。大剂量可加紧心率和升高，但相对安全。大剂量可加紧心率和升高血压。胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱。血压。胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱。2、有轻度、有轻度受体阻断作用，成瘾性小，属非麻醉药受体阻断作用，成瘾性小，属非麻醉药品。主要用于各种慢性疼痛。品。主要用于各种慢性疼痛。镇痛药医学知识宣教第25页 第四节第四节 其它镇痛药其它镇痛药曲马朵（曲马朵（tramadol）特点：特点：1、镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因、镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因1/2。2、主要用于中度以上急、慢性疼痛。、主要用于中度以上急、慢性疼痛。3、不良反应与其它镇痛药相同。、不良反应与其它镇痛药相同。延胡索乙素及罗通定（延胡索乙素及罗通定（rotundine）特点：特点：1、镇痛作用较哌替啶弱，但较解热镇痛药强。、镇痛作用较哌替啶弱，但较解热镇痛药强。镇痛与阿片受体与前列腺素系统无关。无成瘾性。镇痛与阿片受体与前列腺素系统无关。无成瘾性。2、主要用于各种慢性钝痛。、主要用于各种慢性钝痛。镇痛药医学知识宣教第26页阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药纳洛酮（纳洛酮（naloxone)特点：特点：1、对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用。、对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用。2、临床用于阿片类药急性中毒，解救呼吸抑、临床用于阿片类药急性中毒，解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状。制及其它中枢抑制症状。能诱发戒断症状，可用于阿片类药品依赖能诱发戒断症状，可用于阿片类药品依赖者判别诊疗。者判别诊疗。镇痛药医学知识宣教第27页