院内获得性感染的诊治专家讲座.pptx

院内取得性感染诊治院内取得性感染诊治 上海交通大学医学院从属医院院内获得性感染的诊治第1页内内容容医院内感染病原菌及其药敏情况医院内感染病原菌及其药敏情况耐药菌产生原因耐药菌产生原因耐药菌感染治疗耐药菌感染治疗院内获得性感染的诊治第2页今天不采取行动今天不采取行动明天将无药可用明天将无药可用细菌耐药性细菌耐药性院内获得性感染的诊治第3页BadBugs:ESKAPEE Enterococcus faecium;nterococcus faecium;S Staphylococcus aureus;taphylococcus aureus;K Klebsiella;lebsiella;A Acinetobacter;cinetobacter;P Pseudomonas;seudomonas;E Enterobacter nterobacter 院内获得性感染的诊治第4页中国中国:ESBL:ESBL 发生率发生率 year院内获得性感染的诊治第5页年年CHINETCHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌922526.91 摩根菌属摩根菌属1950.57 克雷伯菌属克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌产碱杆菌1070.31 不动杆菌属不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属金杆菌属920.27 肠杆菌属肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属气单胞菌属760.22 变形杆菌属变形杆菌属9072.65 多源菌属多源菌属530.15 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属普罗威登菌属460.13 沙雷菌属沙雷菌属4371.27 志贺菌属志贺菌属1490.43 其它假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌丛毛单胞菌140.04 其它嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属奈瑟菌属110.03 沙门菌属沙门菌属3551.04 博特菌属博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属3200.93 其它2180.64莫拉菌属莫拉菌属2270.66累计34282100.0院内获得性感染的诊治第6页院内常见院内常见G G-菌耐药率排名菌耐药率排名 CHINET CHINET头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶大肠埃希菌属大肠埃希菌属6.51.61.45.925.730.7克雷伯克菌属克雷伯克菌属14.88.88.916.623.835.4柠檬杆菌属柠檬杆菌属16.78.7720.617.242变形杆菌属变形杆菌属1.95.21.64.34.35.7铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17.930.825.824.119.321.6不动杆菌不动杆菌30.757.158.364.664.164.2嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌13.8无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱无抗菌谱肠杆菌科肠杆菌科9.14.64.210.422.031.0非发酵菌非发酵菌23.548.745.642.941.642.6绿色表示耐药率绿色表示耐药率30%院内获得性感染的诊治第7页年年1414家医院家医院92259225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）院内获得性感染的诊治第8页年年1414家医院家医院55295529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）院内获得性感染的诊治第9页年年1414家医院家医院1375113751株非发酵菌耐药率株非发酵菌耐药率（%）抗菌药品耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦23.554.4美罗培南美罗培南45.651.7阿米卡星阿米卡星38.158.4头孢他啶头孢他啶42.652.6头孢吡肟头孢吡肟41.652.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦42.952.8亚胺培南亚胺培南48.748.4环丙沙星环丙沙星43.450.5院内获得性感染的诊治第10页年年1414家医院家医院50805080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）院内获得性感染的诊治第11页年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌耐药率（细菌耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均50%亚胺培南和美罗培南耐药率靠近亚胺培南和美罗培南耐药率靠近60%院内获得性感染的诊治第12页年年1414家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐药率（家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐药率（%）抗菌药品嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌（1661株）株）抗菌药品伯克霍伯克霍尔尔德菌属德菌属（320株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦13.865.2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星左氧氟沙星10.786.1头孢他啶头孢他啶21.872.8复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑11.286.7美罗培南美罗培南19.770.3米诺环素米诺环素3.482.1复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑27.664.0米诺环素米诺环素17.668.1院内获得性感染的诊治第13页CHINETCHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南耐药率各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南耐药率医院医院株数株数亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感上海儿童医院上海儿童医院10050.048.048.052.0广州医大一附院广州医大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院湖北同济医院59554.843.457.642.1浙医一附院浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院安徽医大一附院42254.043.658.440.4昆明医大一附院昆明医大一附院29272.424.070.429.6院内获得性感染的诊治第14页ESBLs（+）和）和ESBLs（-）肠杆菌科细菌反）肠杆菌科细菌反抗菌药品敏感率和耐药率（上海抗菌药品敏感率和耐药率（上海）院内获得性感染的诊治第15页不发酵革兰阴性杆菌反抗菌药品敏感率和耐不发酵革兰阴性杆菌反抗菌药品敏感率和耐药率（上海药率（上海）院内获得性感染的诊治第16页肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对肠杆菌科细菌和不发酵革兰阴性杆菌对9 9种抗种抗菌药品敏感率和耐药率（上海菌药品敏感率和耐药率（上海）院内获得性感染的诊治第17页各医院分离泛耐药革兰阴性杆菌检出率各医院分离泛耐药革兰阴性杆菌检出率（上海（上海）院内获得性感染的诊治第18页19上海地域不动杆菌属耐药性变迁上海地域不动杆菌属耐药性变迁耐药率%院内获得性感染的诊治第19页嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率逐年上升(上海上海)Wang F,et al.Chin J Infect Chemother.3(2):65-70院内获得性感染的诊治第20页MDRMDR：通常把对惯用：通常把对惯用7 7种抗假单胞菌抗生素种抗假单胞菌抗生素（包含抗假单胞菌青霉素类、头孢菌素类、（包含抗假单胞菌青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中最少环素类、磺胺类）中最少3 3类耐药类耐药ABAB菌株称菌株称之为多重耐药菌之为多重耐药菌 PDRPDR：对上述：对上述7 7类抗生素全耐药细菌菌株称类抗生素全耐药细菌菌株称之为泛耐药菌。之为泛耐药菌。院内获得性感染的诊治第21页MDRMDR或或PDRPDR引发医院感染影响原因引发医院感染影响原因抗生素压力抗生素压力携带耐药菌患者流动携带耐药菌患者流动长久住院长久住院机械通气机械通气近期手术近期手术入住入住ICUICU疾病严重程度疾病严重程度感染控制办法不到位感染控制办法不到位院内获得性感染的诊治第22页产产ESBLESBL危险原因危险原因 Risk factor Risk factorOROR95%CI OR95%CI ORP valueP value机械通气天数机械通气天数1.11.11.06-1.151.06-1.150.0010.001三代头孢菌素三代头孢菌素7.177.172.59-19.82.59-19.80.0010.001氨基糖苷类氨基糖苷类2.652.651.15-6.091.15-6.090.020.02SXTSXT8.848.843.07-25.53.07-25.50.0010.001ARDSARDS3.13.11.0-9.71.0-9.70.050.0523Journal of Antimicrobial Chemotherapy 56(1):139-145院内获得性感染的诊治第23页Figure1.Annual consumption(g/patient-day x 1,000)of carbapenems,extended-spectrum cephalosporins,ciprofloxacin,aminoglycosides and%of isolates of imipenem-resistant and PDRAB at the National Taiwan University Hospital,1993.Hsueh PR,et al.Emerg Infect Dis.8(8):827-832.院内获得性感染的诊治第24页产产ESBLsESBLs菌株菌株产生产生与与三代头孢三代头孢相关相关三代头孢菌素与三代头孢菌素与ESBLsESBLs菌株产生增加含有显著相关性菌株产生增加含有显著相关性，在中国绝大多，在中国绝大多是为是为CTX-MCTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟过分使用相关型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟过分使用相关Paterson DL,et al.Ann Intern Med.Jan 6;140(1):26-32.三代三代头孢菌素头孢菌素产产ESBLs菌株菌株(n=78)非产非产ESBLs菌株菌株(n=175)风险率风险率头孢噻肟头孢噻肟33.366.71.1头孢曲松头孢曲松85.714.33.31头孢他啶头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢任何三代头孢75.225.82.99院内获得性感染的诊治第25页亚胺培南与亚胺培南与MDRMDR铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（MDRPMDRP）相关性）相关性P P值值OROR值值OR95%可信区间年纪（岁）0.3740.3741.0101.0100.981.050.981.05ICU/RCUICU/RCU0.560.560.6570.6570.162.700.162.70COPD/COPD/支支扩扩0.1820.1822.962.960.60214.560.60214.56APACHE IIAPACHE II0.9770.9771.0011.0010.9161.0950.9161.095机械通气机械通气0.0100.0108.198.191.6540.71.6540.7HAPHAP0.7310.7311.2921.2920.35.560.35.56混合感染混合感染0.3060.3062.0352.0350.5222.9360.5222.936氟氟喹喹喏喏酮酮0.1880.1882.7492.7490.6112.40.6112.4亚亚胺培南胺培南/美美罗罗培培南南0.00010.000144448 89 91621916219曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华呼吸结核杂志，年1月底27卷第1期，P31-35.采取病例对照研究方法，搜集北京协和医院采取病例对照研究方法，搜集北京协和医院1999年年1月月-年年12月月MDRP引发院内感染引发院内感染44例，并随例，并随机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染机选择同时期敏感铜绿假单胞菌院内感染68例作为对照，采取单原因及多原因例作为对照，采取单原因及多原因logistic回归进行回归进行分析分析独立危险原因院内获得性感染的诊治第26页亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药相关性亚胺培南消耗量与铜绿假单胞菌耐药相关性 Lepper PM,et al.Antimicrob Agents Chemother.;46:2920-2925.1.在头孢他啶，哌拉西林在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药品中，唯有亚胺培南使用与铜绿假他唑巴坦与亚胺培南三种药品中，唯有亚胺培南使用与铜绿假单胞菌耐药呈显著相关。单胞菌耐药呈显著相关。2.铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。他唑巴坦耐药呈显著相关。结论：结论：院内获得性感染的诊治第27页-内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和内酰胺酶复合制剂替换三代头孢菌素和亚胺培南亚胺培南,可降低产可降低产ESBLsESBLs菌株检出率菌株检出率Pena,et al.Antimocrob Agents Chemother 1998;42:53-8 注：93年9月降低三代头孢菌素使用增加亚胺培南使用 94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干预，与亚胺培南同时使用 94年5月开始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同时降低亚胺培南和三代头孢菌素使用后，ESBLs发生率才开始显著下降西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那Bellvitge医院抗生素干预研究医院抗生素干预研究-200-150-100-50-0DDD/1000患者患者-天天9393939494949595951-4月月5-8月月9-12月月1-4月月5-8月月9-12月月1-4月月5-8月月9-12月月事件发生例数事件发生例数/1000患者患者-天天10-8-6-4-2-0-不产不产ESBLs-KP产产ESBLs-KPDDD院内获得性感染的诊治第28页MDRMDR不动杆菌产生与碳青霉烯类相关不动杆菌产生与碳青霉烯类相关伴随碳青霉烯类药品应用降低，鲍曼不动杆菌检出率下降，但所伴随碳青霉烯类药品应用降低，鲍曼不动杆菌检出率下降，但所检出鲍曼不动杆菌绝大多数都对碳青霉烯类药品耐药检出鲍曼不动杆菌绝大多数都对碳青霉烯类药品耐药Xavier Corbella et al.J Clin Microbiol.November;38(11):40864095.-14-12-10-8-6-4-2-0DDD碳青霉烯类碳青霉烯类/100ICU患者患者-天天事件发生例数事件发生例数/100ICU患者患者35-30-25-20-15-10-5-0-干预干预CS-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类使用碳青霉烯类使用第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段院内获得性感染的诊治第29页非发酵菌等细菌耐药性生化机制灭活酶或钝化酶产生（如灭活酶或钝化酶产生（如 内酰胺酶）内酰胺酶）渗透屏障作用：细菌细胞壁或细胞膜通透性下降，渗透屏障作用：细菌细胞壁或细胞膜通透性下降，使抗菌药无法进入细胞内使抗菌药无法进入细胞内主动外排机制：细菌能依靠主动外排泵出机制来降主动外排机制：细菌能依靠主动外排泵出机制来降低细菌内药品浓度低细菌内药品浓度作用靶位改变作用靶位改变细菌生物膜形成细菌生物膜形成 院内获得性感染的诊治第30页有些人发觉有些人发觉Acinetobacter baylyi Acinetobacter baylyi ADP1ADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100100倍捕捉倍捕捉外源外源DNADNA能力；错配修复系统能力；错配修复系统mutS mutS 缺失增缺失增加了部分不动杆菌突变频率。加了部分不动杆菌突变频率。注：注：AdamsMD,GoglinK,MolyneauxN,eral.Comparativegenomesequenceanalysisofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii.JBacteriol.Dec;190(24):8053-64.院内获得性感染的诊治第31页鲍曼不动杆菌治疗选择鲍曼不动杆菌治疗选择含舒巴坦制剂（含舒巴坦制剂（含舒巴坦制剂（含舒巴坦制剂（头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄舒巴坦、氨苄舒巴坦、氨苄舒巴坦、氨苄西林西林西林西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦）碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星）四环素类（四环素类（四环素类（四环素类（米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素、多西环素多西环素多西环素多西环素）甘氨酰环素（甘氨酰环素（甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素替加环素替加环素）多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素粘菌素粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类院内获得性感染的诊治第32页含舒巴坦制剂含舒巴坦制剂舒巴坦直接作用于细菌青霉素结合蛋白舒巴坦直接作用于细菌青霉素结合蛋白PBP2PBP2，从，从而显示出它对不动杆菌独特杀菌作用。同时它可而显示出它对不动杆菌独特杀菌作用。同时它可抑制细菌产生各种抑制细菌产生各种-内酰胺酶（内酰胺酶（TEM1TEM1、TEM2TEM2、SHV1SHV1等）和多数超广谱等）和多数超广谱-内酰胺（内酰胺（ESBLsESBLs），及），及各种水解酶。各种水解酶。体外试验证实舒巴坦可有效抑制外排机制，可使体外试验证实舒巴坦可有效抑制外排机制，可使头孢哌酮对产头孢哌酮对产AmpCAmpC酶和外排铜绿假单胞酶和外排铜绿假单胞MICsMICs下下降降8 8倍，可使细菌对头孢哌酮耐药转为敏感。倍，可使细菌对头孢哌酮耐药转为敏感。注：Fass RJ,Gregory WW,Damato RF,et al.In vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of the family ecterobacteriaceae and nonfermenters.Antimicrobial agents and chemotherapy,1990,34(11):2256-2259院内获得性感染的诊治第33页舒普深舒普深中头孢哌酮可快速经过中头孢哌酮可快速经过3 3种外膜种外膜通道蛋白，反抗细菌耐药通道蛋白，反抗细菌耐药Satake S,Yoshihara E,Nakae T.Diffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonas aeruginosa.Antimicrob Agents Chemother.1990;34(5):685-90 研究中检测菌株为铜绿假单胞菌院内获得性感染的诊治第34页联合治疗联合治疗院内获得性感染的诊治第35页辅助治疗对于耐药菌治疗不能只考虑使用抗菌药品，要注意机对于耐药菌治疗不能只考虑使用抗菌药品，要注意机体抵抗感染能力。体抵抗感染能力。蔡挺等用舒普深联合胸腺肽蔡挺等用舒普深联合胸腺肽11治疗多重耐药菌感染，治疗多重耐药菌感染，取得了很好疗效提醒我们，对多重耐药菌治疗，在抗取得了很好疗效提醒我们，对多重耐药菌治疗，在抗感染同时提升机体免疫功效可能起到事半功倍效果。感染同时提升机体免疫功效可能起到事半功倍效果。胸腺肽可调整人体细胞免疫功效，胸腺肽可调整人体细胞免疫功效，大剂量免疫球蛋白可使体内抗体滴度显著升高大剂量免疫球蛋白可使体内抗体滴度显著升高注：蔡挺，陈琳，许小敏，等.重症监护病房鲍曼不动杆菌耐药性及同源性.当代实用医学，18（4）：229-231.院内获得性感染的诊治第36页疗程与预后和敏感菌相比，耐药菌毒力并不增加，故病死率不一定和敏感菌相比，耐药菌毒力并不增加，故病死率不一定增加，基础疾病及此次疾病严重程度将最终影响预后。增加，基础疾病及此次疾病严重程度将最终影响预后。器官功效衰竭和白细胞计数增高是与败血症死亡率独立器官功效衰竭和白细胞计数增高是与败血症死亡率独立相关原因。有时往往与细菌去除和培养前机械通气时间，相关原因。有时往往与细菌去除和培养前机械通气时间，肺内为单一细菌感染和患者意识情况相关。肺内为单一细菌感染和患者意识情况相关。细菌去除是否并不完全反应临床疗效，防止为取得彻底细菌去除是否并不完全反应临床疗效，防止为取得彻底去除而长久用药，降低所以而引发更严重耐药问题。去除而长久用药，降低所以而引发更严重耐药问题。注：Yu VL,Chiou CC,Feldman C,et al.An international prospective study of pneumococcal bacteremia,correlation with in vitro resistance,antibiotics administered and clinical outbreakJ,Clin Infect Dis,37(2):230-237院内获得性感染的诊治第37页医院感染预防医院感染预防 防治防治MDRMDR或或PDRPDR感染感染最好方法是预防。最好方法是预防。院内获得性感染的诊治第38页医院感染多重医院感染多重/泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌同源性分析同源性分析 院内获得性感染的诊治第39页预防耐药菌在医院内传输办法预防耐药菌在医院内传输办法手卫生手卫生标准预防办法标准预防办法适当隔离办法适当隔离办法器械和环境清洁和消毒器械和环境清洁和消毒耐药性监测耐药性监测抗生素管理，必要时有计划地限制使用某一类抗抗生素管理，必要时有计划地限制使用某一类抗生素生素去除气道及伤口定植菌去除气道及伤口定植菌1 Segal-maurer US,Rahal JJ,Consideration in control and treatment of nosocomial infections due to multidrug reisistant Acinetobactor Baumanni.Clin Infect Dis,36:1268-742 Losifidis E,Antachopoulos C,Loannidou M.Colostin administration to pediatric and neonatal patients.Eur J Pediatr,(1):1137-1141院内获得性感染的诊治第40页