骨盆创伤医学知识讲座专家讲座.pptx

骨盆创伤骨盆创伤骨盆创伤医学知识讲座第1页v解剖概要解剖概要 骨盆由髂骨、耻骨、坐骨、尾骨盆由髂骨、耻骨、坐骨、尾骨组成骨组成骨盆创伤医学知识讲座第2页盆腔动脉盆腔动脉骨盆创伤医学知识讲座第3页盆腔神经盆腔神经骨盆创伤医学知识讲座第4页骨盆创伤医学知识讲座第5页骨盆保护作用骨盆保护作用v神经，血管神经，血管v盆腔脏器盆腔脏器泌尿，生殖和消化泌尿，生殖和消化膀胱，尿道，直肠膀胱，尿道，直肠骨盆创伤医学知识讲座第6页生物力学生物力学v应力传递应力传递v站立时骶股弓（主弓）副弓站立时骶股弓（主弓）副弓v坐位时骶坐弓（主弓）副弓坐位时骶坐弓（主弓）副弓骨盆创伤医学知识讲座第7页损伤机制损伤机制v前后挤压或外旋暴力前后挤压或外旋暴力开门，翻书开门，翻书暴力大小与骨折程度类型相关暴力大小与骨折程度类型相关v侧方挤压或内旋暴力侧方挤压或内旋暴力关门，挤压前方关门，挤压前方v垂直剪切暴力垂直剪切暴力v复合暴力损伤复合暴力损伤骨盆创伤医学知识讲座第8页侧面压缩力（侧面压缩力（LCLC）作用力起源于患者侧方，如相互交叉相撞损作用力起源于患者侧方，如相互交叉相撞损伤；行人从侧面受到撞击；高处坠落侧面着地。伤；行人从侧面受到撞击；高处坠落侧面着地。特点：骨盆横方急剧变短。但骨盆韧带群基特点：骨盆横方急剧变短。但骨盆韧带群基本完整，本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。脏器受损。骨盆创伤医学知识讲座第9页第二种作用起源于前方或后方，前后压缩第二种作用起源于前方或后方，前后压缩（APAP）如车祸时前后挤压等。）如车祸时前后挤压等。特点：外力使骨盆横径变宽，韧带损伤严重，特点：外力使骨盆横径变宽，韧带损伤严重，可损伤骶髂前后韧带、耻联合韧带及骨盆底韧带。可损伤骶髂前后韧带、耻联合韧带及骨盆底韧带。并可表现为耻骨联合及骶髂关节分离，甚至使半并可表现为耻骨联合及骶髂关节分离，甚至使半骨盆完全分离并断裂。骨盆完全分离并断裂。骨盆血管（动脉）损伤严骨盆血管（动脉）损伤严重且常伴腰骶神经丛损伤。重且常伴腰骶神经丛损伤。骨盆创伤医学知识讲座第10页垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时单腿站立等。单腿站立等。特点：主要损伤骨盆半环全部限制性韧带，特点：主要损伤骨盆半环全部限制性韧带，如耻联合、骶棘、骶结节、骶髂前后韧带。如耻联合、骶棘、骶结节、骶髂前后韧带。研究研究表明仅损伤严重时才造成骨盆血管神经显著损伤表明仅损伤严重时才造成骨盆血管神经显著损伤。骨盆创伤医学知识讲座第11页 骨盆骨折分类骨盆骨折分类（一）按骨折位置与数量分类（一）按骨折位置与数量分类 1 骨盆边缘撕脱性骨折骨盆边缘撕脱性骨折 髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩 髂前下棘撕脱：骨直肌收缩髂前下棘撕脱：骨直肌收缩 坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩 骨盆创伤医学知识讲座第12页骨盆创伤医学知识讲座第13页2 髂骨翼骨折：直接暴力所致髂骨翼骨折：直接暴力所致3骶尾骨骨折：骶尾骨骨折：vI I区：骶骨翼部区：骶骨翼部vIIII区：骶孔部区：骶孔部vIIIIII区：正中骶管区区：正中骶管区尾骨骨折尾骨骨折能够引发骶神经能够引发骶神经和马尾神经损伤和马尾神经损伤骨盆创伤医学知识讲座第14页4 骨盆环单处骨折：骨盆环单处骨折：不引发骨盆环变形不引发骨盆环变形骨盆创伤医学知识讲座第15页5 骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环变形变形骨盆创伤医学知识讲座第16页（二）按暴力方向分类（二）按暴力方向分类v1 暴力来自侧方：暴力来自侧方：、型型v2 暴力来自前方：暴力来自前方：、型型v3 暴力来自垂直方向剪力暴力来自垂直方向剪力v4暴力来自混合方向暴力来自混合方向骨盆创伤医学知识讲座第17页骨盆创伤医学知识讲座第18页暴力来自侧方骨折暴力来自侧方骨折耻骨支耻骨支横行骨折横行骨折同侧骶骨翼同侧骶骨翼部压缩骨折部压缩骨折 I型型骨盆创伤医学知识讲座第19页 I型型同侧髂骨同侧髂骨骨折骨折II型型骨盆创伤医学知识讲座第20页骨折累及对侧骨折累及对侧骨、关节及骨、关节及韧带结构韧带结构II型型III型型骨盆创伤医学知识讲座第21页暴力来自前方暴力来自前方耻骨联合分离耻骨联合分离 I型型APC 前后作用力使骨盆环开放，但骶髂关节后韧带和盆底韧带完整骨盆创伤医学知识讲座第22页骶结节韧带断裂骶结节韧带断裂骶棘韧带断裂骶棘韧带断裂骶髂关节轻度分离骶髂关节轻度分离II型型 I型型骨盆创伤医学知识讲座第23页III型型骶髂关节分离骶髂关节分离II型型骨盆创伤医学知识讲座第24页按暴力方向分类按暴力方向分类v暴力来自垂直方向剪暴力来自垂直方向剪力力VSVS骨折骨折耻骨联合分离、耻耻骨联合分离、耻骨支垂直骨折骨支垂直骨折骶结节、骶棘韧带骶结节、骶棘韧带断裂断裂骶髂关节完全脱位骶髂关节完全脱位半个骨盆能够向前上方或后上方移位半个骨盆能够向前上方或后上方移位骨盆创伤医学知识讲座第25页按暴力方向分类按暴力方向分类v暴力来自混合方向暴力来自混合方向CMCM骨折骨折混合性骨折：混合性骨折：LC/VS LC/VS 或或 LC/APCLC/APC并发症多见并发症多见骨盆创伤医学知识讲座第26页临床表现临床表现v多有暴力外伤史多有暴力外伤史v能够伴有骨折以外并发症能够伴有骨折以外并发症v可有以下体征可有以下体征脐棘距及髂后上棘高度异常脐棘距及髂后上棘高度异常骨盆分离挤压试验（）骨盆分离挤压试验（）肢体长度不对称肢体长度不对称会阴部淤斑是坐骨和耻骨骨折特有体征会阴部淤斑是坐骨和耻骨骨折特有体征骨盆创伤医学知识讲座第27页骨盆创伤医学知识讲座第28页v失血性休克失血性休克v腹膜后血肿腹膜后血肿v腹腔内脏损伤腹腔内脏损伤v膀胱或后尿道损伤膀胱或后尿道损伤v直肠损伤直肠损伤v神经损伤神经损伤腰骶神经丛腰骶神经丛坐骨神经坐骨神经并发症并发症骨盆创伤医学知识讲座第29页v失血性休克：失血性休克：v失血起源：骨折断面失血失血起源：骨折断面失血 骨盆血管失血骨盆血管失血 盆腔静脉丛出血盆腔静脉丛出血 贴近盆壁肌肉器官出血贴近盆壁肌肉器官出血表现：失血性休克表现，体表可见淤血及血肿；表现：失血性休克表现，体表可见淤血及血肿；或伴有腹膜后血肿表现。或伴有腹膜后血肿表现。骨盆创伤医学知识讲座第30页骶骨骨折骶骨骨折/骶髂分离骶髂分离骶骨前动静骶骨前动静脉丛受损脉丛受损坐骨大切迹、髂前坐骨大切迹、髂前下棘、坐骨结节三下棘、坐骨结节三角内外骨折角内外骨折粉碎变位松质粉碎变位松质骨出血骨出血“海绵海绵状血管瘤状血管瘤”腹膜后血肿腹膜后血肿耻骨联合分离，双耻骨联合分离，双上下耻骨支骨折上下耻骨支骨折膀胱前动静脉丛膀胱前动静脉丛闭孔动静脉受损闭孔动静脉受损失血性失血性休克休克骨盆创伤医学知识讲座第31页v腹膜后血肿腹膜后血肿 经常引发严重失血性休克和麻经常引发严重失血性休克和麻痹性肠梗阻（表现为腹胀），如为腹膜后主痹性肠梗阻（表现为腹胀），如为腹膜后主要大动静脉断裂，病人能够快速死亡。要大动静脉断裂，病人能够快速死亡。骨盆创伤医学知识讲座第32页临床表现临床表现腹膜后血肿腹膜后血肿腹腔脏器损伤出血腹腔脏器损伤出血腹膜刺激征腹膜刺激征较轻，多为单侧较轻，多为单侧重而显著，全腹性重而显著，全腹性移动性浊音移动性浊音无无有有腹腔穿刺腹腔穿刺v阴性或少许血水全血或黄色浑浊液体全血或黄色浑浊液体腹部平片腹部平片v腰大肌阴影含糊，边缘变钝v腰大肌阴影清楚泌尿系造影泌尿系造影肾、膀胱、输尿管受肾、膀胱、输尿管受压变形压变形无异常无异常CT扫描扫描v可发觉腹膜后血肿块v可发觉实质及空腔脏器破裂MRIv可发觉主干血管及较大分支损伤v可发觉实质及空腔脏器破裂骨盆创伤医学知识讲座第33页影像学检验影像学检验vX X线片线片v骨盆入口位骨盆入口位v骨盆出口位骨盆出口位vCTCTvCTCT扫描扫描,三维重建三维重建骨盆创伤医学知识讲座第34页AP位位入口位入口位出口位出口位骨盆创伤医学知识讲座第35页简单简单APAP位片：除注意前侧损伤外，还应仔细观位片：除注意前侧损伤外，还应仔细观察双侧髂骨翼骨折情况。骶髂关节轮廓线完整。察双侧髂骨翼骨折情况。骶髂关节轮廓线完整。骶骨骨折以及骶孔损伤情况。了解是否存在腰骶骨骨折以及骶孔损伤情况。了解是否存在腰5 5横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨折等。折等。骨盆创伤医学知识讲座第36页入口位（入口位（inletinlet）向头侧倾斜向头侧倾斜4545角拍摄。对轻度角拍摄。对轻度LCLC损伤或垂损伤或垂直损伤患者是良好观察视角。有利于观察骨盆环直损伤患者是良好观察视角。有利于观察骨盆环连续性。连续性。骨盆创伤医学知识讲座第37页出口位（出口位（outlet)outlet)向尾侧呈向尾侧呈4545角拍摄。消除了骶骨与骨盆环角拍摄。消除了骶骨与骨盆环夹角，是骶骨真正正位。能显示夹角，是骶骨真正正位。能显示 骶髂关节，骶骶髂关节，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。骨盆创伤医学知识讲座第38页CTCT检验检验 能显示骶骨骨折、骶髂关节损伤及分离情况。能显示骶骨骨折、骶髂关节损伤及分离情况。骶髂关节前后增宽表示完全性骶髂关节损伤。骶髂关节前后增宽表示完全性骶髂关节损伤。前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现为旋转不稳定。为旋转不稳定。骨盆创伤医学知识讲座第39页骶骶髂髂关关节节前前侧侧间间隙隙增增宽宽，后后侧侧间间隙隙不不增增宽宽，说说明明半半骨骨盆盆为为开开书书样样损损伤伤，仅仅存存在在旋旋转转不稳定不稳定骶骶髂髂关关节节前前后后间间隙隙都都增增宽宽，表表明明骶骶髂髂并并节节前前后后韧韧带带均均受受损损，半半骨骨盆盆存存在在旋旋转转和和垂垂直直不稳定不稳定骨盆创伤医学知识讲座第40页仔细阅片可能发觉一些细微表现仔细阅片可能发觉一些细微表现 骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不稳定。稳定。L5L5横突骨折考虑存在垂直不稳定。横突骨折考虑存在垂直不稳定。半骨盆向后或后上方移位半骨盆向后或后上方移位1.0cm1.0cm说明后侧结构说明后侧结构破坏完全。破坏完全。骨盆创伤医学知识讲座第41页诊疗及处理步骤诊疗及处理步骤v监测血压监测血压v开放静脉开放静脉v尽早完成尽早完成X X线和线和CTCT检验检验v注意检验有没有合并损伤注意检验有没有合并损伤v导尿和尿液检验非常主要导尿和尿液检验非常主要v诊疗性腹腔穿刺诊疗性腹腔穿刺指征：有没有腹膜刺激征指征：有没有腹膜刺激征骨盆创伤医学知识讲座第42页治治 疗疗v应依据全身情况决定治疗步骤应依据全身情况决定治疗步骤v须首先治疗危及生命并发症须首先治疗危及生命并发症抗休克抗休克ABCDEFABCDEF救治标准救治标准骨盆创伤医学知识讲座第43页A A（airway)airway)呼吸道通畅呼吸道通畅 B B（bleedingbleeding）输血输液）输血输液C C（cnscns）中枢神经系统）中枢神经系统 D D（degestivedegestive）腹腔内脏损伤）腹腔内脏损伤E E（excretoryexcretory）泌尿系统泌尿系统 F F（fracturefracture）骨折）骨折骨盆创伤医学知识讲座第44页注意：首先依据全身情况决定治疗步骤，及时请注意：首先依据全身情况决定治疗步骤，及时请相关科室会诊，在进行腹腔手术时千万不要打开相关科室会诊，在进行腹腔手术时千万不要打开后腹膜血肿，不然有发生大出血危险。后腹膜血肿，不然有发生大出血危险。应该明白：腹膜后间隙是一个疏松间隙，能够容应该明白：腹膜后间隙是一个疏松间隙，能够容纳大量血液，所以，输血量是巨大，死亡率较高。纳大量血液，所以，输血量是巨大，死亡率较高。骨盆创伤医学知识讲座第45页泌泌 尿尿 系系 损损 伤伤骨盆创伤医学知识讲座第46页肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤&泌尿系损伤泌尿系损伤约占全部急约占全部急症损伤症损伤10%10%。伴随工业和交通发展，伴随工业和交通发展，有逐年增加趋势，且常与胸、有逐年增加趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆损伤合并存腹、腰部或骨盆损伤合并存在。在。损伤部位多见于男性尿损伤部位多见于男性尿道。在发达地域或战时，以道。在发达地域或战时，以肾脏损伤多见。肾脏损伤多见。骨盆创伤医学知识讲座第47页1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有没有泌尿系统损伤。应详细问询病史，进行体有没有泌尿系统损伤。应详细问询病史，进行体格检验和理化检验，以确定诊疗。格检验和理化检验，以确定诊疗。2、泌尿系统损伤主要病理表现是出血和尿外渗。、泌尿系统损伤主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引发休克；血块可阻塞尿道影响肾功效出血可引发休克；血块可阻塞尿道影响肾功效出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。道狭窄。骨盆创伤医学知识讲座第48页泌尿系损伤特点泌尿系损伤特点v 多合并有其它脏器损伤多合并有其它脏器损伤v 肾脏：肾周组织、肋骨保护肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力相关暴力相关v 输尿管：输尿管：位置深位置深 最少见最少见 多为多为医源性医源性v 膀胱：盆腔内膀胱：盆腔内 充盈时易损伤充盈时易损伤v 尿道：骨盆骨折时尿道：骨盆骨折时 最多见最多见v 泌尿系损伤主要表现：泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗出血及尿外渗骨盆创伤医学知识讲座第49页二、肾损伤二、肾损伤骨盆创伤医学知识讲座第50页 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。肾损伤多见于男性。骨盆创伤医学知识讲座第51页直接暴力直接暴力：车祸、外力：车祸、外力撞击，最常见撞击，最常见间接暴力间接暴力：减速、坠跌、：减速、坠跌、爆震波冲击爆震波冲击肌肉收缩肌肉收缩：负重、猛烈：负重、猛烈运动运动（一）病因（一）病因骨盆创伤医学知识讲座第52页直接暴力直接暴力骨盆创伤医学知识讲座第53页间接暴力间接暴力骨盆创伤医学知识讲座第54页（二）病理（二）病理v依据损伤程度分类依据损伤程度分类骨盆创伤医学知识讲座第55页1.挫伤挫伤v损伤局限于部分肾实质损伤局限于部分肾实质v肾包膜、肾盂粘膜均完整肾包膜、肾盂粘膜均完整v可有少许血尿可有少许血尿骨盆创伤医学知识讲座第56页2.肾部分裂伤肾部分裂伤v肾实质部分裂伤肾实质部分裂伤v肾包膜或肾盂粘膜有一侧损伤肾包膜或肾盂粘膜有一侧损伤骨盆创伤医学知识讲座第57页3.肾全层裂伤肾全层裂伤v肾实质裂伤，同时累及肾实质裂伤，同时累及肾包膜和肾盂粘膜肾包膜和肾盂粘膜骨盆创伤医学知识讲座第58页4.肾蒂伤肾蒂伤v肾蒂断裂肾蒂断裂v肾血管同时断裂造成大肾血管同时断裂造成大出血出血骨盆创伤医学知识讲座第59页 1 1、休克、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2 2、血尿、血尿 与损伤程度不一致与损伤程度不一致 3 3、疼痛、疼痛 腹痛腹痛 腹膜刺激症腹膜刺激症 肾绞痛肾绞痛 4 4、腰腹部肿块、腰腹部肿块 出血多出血多 尿外渗尿外渗 5 5、发烧、发烧 损伤损伤8 8小时以上小时以上 继发感染继发感染（三）临床表现（三）临床表现 (与损伤程度相关与损伤程度相关)骨盆创伤医学知识讲座第60页肾损伤临床表现肾损伤临床表现 休克休克 大大都都发发生生在在严严重重肾肾断断裂裂伤伤或或合合并并严严重重内内脏脏损损伤伤者，严重时可出血不止，休克逐步加重。者，严重时可出血不止，休克逐步加重。肾挫伤时休克不多见。肾挫伤时休克不多见。出出血血停停顿顿还还可可继继发发出出血血致致休休克克。有有患患者者停停顿顿出出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。骨盆创伤医学知识讲座第61页肾损伤临床表现肾损伤临床表现 血尿血尿 肾肾损损伤伤血血尿尿发发生生率率：国国外外资资料料是是8090%8090%，国内资料是国内资料是60%60%以上。以上。肾肾挫挫伤伤时时可可出出现现少少许许血血尿尿，严严重重肾肾裂裂伤伤则则呈大量肉眼血尿。呈大量肉眼血尿。但但血血尿尿与与损损伤伤程程度度并并不不一一致致，如如肾肾蒂蒂血血管管断断裂裂、肾肾动动脉脉血血栓栓形形成成、肾肾盂盂、输输尿尿管管断断裂裂或或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。骨盆创伤医学知识讲座第62页肾损伤临床表现肾损伤临床表现 不足疼痛不足疼痛 患侧腰、腹部疼痛患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛肾绞痛 腰部淤斑及肿块腰部淤斑及肿块 感染发烧感染发烧骨盆创伤医学知识讲座第63页（四）诊疗（四）诊疗诊疗目标诊疗目标：q 明确有没有肾损伤明确有没有肾损伤q 判断肾损伤程度判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况了解对侧肾脏情况q 明确有没有合并伤明确有没有合并伤q 预计全身伤情预计全身伤情 对对任任何何腹腹部部、背背部部、下下胸胸部部外外伤伤或或受受对对冲冲力力损损伤伤者者，均均要要注注意意肾损伤可能。肾损伤可能。应应尽尽早早搜搜集集尿尿液液，行行尿尿常常规规检检验验，以以免免贻误诊疗。贻误诊疗。骨盆创伤医学知识讲座第64页1 1、病史与体格检验、病史与体格检验2 2、化学检验、化学检验尿液检验（尿液检验（RBCRBC、乳酸脱氢酶）、乳酸脱氢酶）3 3、物理检验、物理检验 B B 超检验超检验 大剂量排泄性尿路造影大剂量排泄性尿路造影（IVUIVU）动脉造影（动脉造影（DSADSA）CT:CT:准确了解伤情准确了解伤情骨盆创伤医学知识讲座第65页肾挫伤肾挫伤 肾包膜下血肿肾包膜下血肿骨盆创伤医学知识讲座第66页排泄性尿路造影排泄性尿路造影v用大剂量造影剂静脉推注、造影剂经肾排泄用大剂量造影剂静脉推注、造影剂经肾排泄显影显影v能了解伤肾情况也可检验对侧肾脏功效能了解伤肾情况也可检验对侧肾脏功效骨盆创伤医学知识讲座第67页与损伤程度直接相关与损伤程度直接相关紧急治疗紧急治疗保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗轻型肾损伤轻型肾损伤I I肾脏挫伤肾脏挫伤IIII 浅表裂伤浅表裂伤重型肾损伤重型肾损伤 III III深度裂伤深度裂伤 IV IV全层裂伤全层裂伤 肾血管伤肾血管伤V V 肾碎裂伤肾碎裂伤 肾蒂撕裂肾蒂撕裂（五）治疗（五）治疗骨盆创伤医学知识讲座第68页1 1、紧急治疗、紧急治疗 抗休克、复苏、止血抗休克、复苏、止血 明确有没有合并损伤明确有没有合并损伤 作好手术探查准备作好手术探查准备骨盆创伤医学知识讲座第69页2 2、保守治疗：保守治疗：主要针对肾挫伤患者（主要针对肾挫伤患者（85%85%）绝对卧床休息绝对卧床休息2 2周周：普通伤后血尿可在几天内变：普通伤后血尿可在几天内变清。清。病情稳定，尿检正常后方可离病情稳定，尿检正常后方可离床。床。恢复后恢复后23个月不参加体力劳动。个月不参加体力劳动。输血补液输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。：如止痛、镇静、止血等。严密观察严密观察：生命体征生命体征 局部肿块局部肿块 血尿情况血尿情况 血红蛋白及红细胞压积血红蛋白及红细胞压积骨盆创伤医学知识讲座第70页 3 3、手术治疗、手术治疗 开放性肾损伤开放性肾损伤：标准上均需手术探查标准上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后马上进行手术确诊后马上进行手术 保守治疗中出现以下情况者：保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者输血补液后仍不能纠正休克者q 24 24小时内血尿不停加重，血红蛋白降低小时内血尿不停加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大腰部肿块进行性增大q X X线提醒肾脏严重损伤破坏线提醒肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者疑有合并内脏损伤者骨盆创伤医学知识讲座第71页三、膀胱损伤三、膀胱损伤骨盆创伤医学知识讲座第72页膀胱损伤发生：膀胱损伤发生：膀膀胱胱充充盈盈时时，外外力力打打击击易易发发生生膀膀胱胱损损伤伤，大大约约80%80%为钝性伤。为钝性伤。钝钝性性伤伤患患者者70%70%合合并并骨骨盆盆骨骨折折，但但仅仅10-15%10-15%骨骨盆盆骨折患者有显著膀胱损伤。骨折患者有显著膀胱损伤。膀膀胱胱破破裂裂是是需需要要急急诊诊处处理理外外科科疾疾病病，不不然然有有可可能发生严重并发症。能发生严重并发症。手术或器械检验也可引发膀胱损伤。手术或器械检验也可引发膀胱损伤。骨盆创伤医学知识讲座第73页（一）、膀胱损伤临床类型（一）、膀胱损伤临床类型开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 骨盆创伤医学知识讲座第74页膀胱破裂膀胱破裂q 腹膜内型腹膜内型：常发生在膀胱充盈时常发生在膀胱充盈时可引发尿性腹膜炎。可引发尿性腹膜炎。q 腹膜外型：腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，周围血肿及尿外渗，可引发盆腔组织炎。可引发盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：腹膜内外联合伤：骨盆创伤医学知识讲座第75页（二）、膀胱损伤主要症状和体征：（二）、膀胱损伤主要症状和体征：血尿：血尿：是膀胱钝性伤主要症状。是膀胱钝性伤主要症状。不不能能排排尿尿，出出现现“腹腹水水”或或腹腹膜膜炎炎，提提醒醒腹膜内型膀胱破裂。腹膜内型膀胱破裂。排排尿尿困困难难，耻耻骨骨上上区区疼疼痛痛，直直肠肠前前壁壁丰丰满满，包块提醒腹膜外型膀胱破裂。包块提醒腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：尿失禁：提醒膀胱提醒膀胱阴道瘘。阴道瘘。休克：休克：仅发生于严重合并伤时。仅发生于严重合并伤时。骨盆创伤医学知识讲座第76页诊疗目标：诊疗目标：+有没有膀胱损伤有没有膀胱损伤+膀胱损伤严重程度膀胱损伤严重程度开放伤开放伤闭合伤闭合伤挫挫 伤伤膀胱破裂膀胱破裂腹膜内型腹膜内型腹膜外型腹膜外型出出 血血尿外渗尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再，忽略这点再经典病例也可能漏诊。经典病例也可能漏诊。（三）、膀胱损伤诊疗：（三）、膀胱损伤诊疗：骨盆创伤医学知识讲座第77页 依据病史及体征依据病史及体征，诊疗膀胱破裂不难。，诊疗膀胱破裂不难。注水试验法：注水试验法：是诊疗膀胱破裂最简单方法。是诊疗膀胱破裂最简单方法。+无无菌菌安安放放尿尿管管，抽抽出出残残尿尿注注入入盐盐水水200-200-300ml300ml 出量出量=入量：入量：表示无膀胱破裂表示无膀胱破裂 出量入量：出量入量：表示膀胱破裂表示膀胱破裂 出量入量：出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤诊疗：膀胱损伤诊疗：骨盆创伤医学知识讲座第78页 膀胱造影膀胱造影：是是诊诊疗疗膀膀胱胱破破裂裂最最可可靠靠方方法法。无无菌菌安安放放尿尿管管，抽抽出出残残尿尿注注入入300ml300ml造造影影剂剂充充盈盈时时摄摄片片一一次次，排排空空时时摄摄片片一一次次，两两片片对对照照可可见见造造影影剂剂外外溢溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采取。情况，并可得到破裂部位，国外广泛采取。膀胱镜窥查膀胱镜窥查这这种种方方法法仅仅对对钝钝伤伤有有一一定定作作用用，因因为为出出血血，血血凝凝块块，无无法法看看清清膀膀胱胱内内结结构构，破破裂裂伤伤无无价价值，普通主张不施行这种检验。值，普通主张不施行这种检验。骨盆创伤医学知识讲座第79页（四）、膀胱损伤治疗：（四）、膀胱损伤治疗：立足于诊疗：立足于诊疗：膀胱损伤严重程度膀胱损伤严重程度开放伤开放伤 闭合伤闭合伤挫挫 伤伤 膀胱破裂膀胱破裂腹膜内腹膜内 腹膜外型腹膜外型出出 血血 尿外渗尿外渗治疗标准：治疗标准：修复组织连续性修复组织连续性阻止活动性出血阻止活动性出血恢复通畅引流恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染控制局部炎症和感染骨盆创伤医学知识讲座第80页（五）、膀胱损伤并发症：（五）、膀胱损伤并发症：v 腹膜炎腹膜炎v 盆腔脓肿盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。：均为尿血外渗所致。处理处理：引流，抗感染。：引流，抗感染。v 输尿管梗阻输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。：尿外渗所致，纤维压迫。处理处理：次期松解术或再吻合术。：次期松解术或再吻合术。v 尿失禁尿失禁：膀胱颈部损伤所致。：膀胱颈部损伤所致。v 尿漏尿漏：多为产伤或早期处理不妥。：多为产伤或早期处理不妥。处理处理：择期手术。：择期手术。骨盆创伤医学知识讲座第81页四、尿道损伤四、尿道损伤骨盆创伤医学知识讲座第82页悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不妥，可发生严重并发症和后遗症。未及时处理或处理不妥，可发生严重并发症和后遗症。因为解剖位置不一样，前后尿道损伤在致伤原因、临因为解剖位置不一样，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面都有所不一样。床表现和治疗等方面都有所不一样。骨盆创伤医学知识讲座第83页 前后尿道损伤比较前后尿道损伤比较 1 致伤方式和受伤部位致伤方式和受伤部位 后尿道后尿道骨盆骨折、膜部损伤骨盆骨折、膜部损伤前尿道前尿道骑跨伤、球部损伤骑跨伤、球部损伤骨盆创伤医学知识讲座第84页前尿道损伤前尿道损伤骨盆创伤医学知识讲座第85页 前尿道损伤多发生于尿道球部。多为前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤骑跨伤”。发生发生“骑跨伤骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引发尿道挫时，将尿道挤向耻骨联合引发尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗透会阴浅筋膜包绕渗透会阴浅筋膜包绕会阴浅袋会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。外渗和血肿范围与球部损伤相同。骨盆创伤医学知识讲座第86页尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤骨盆创伤医学知识讲座第87页前尿道损伤前尿道损伤临床表现临床表现：1.尿道口滴血尿道口滴血 2.排尿困难排尿困难 3.局部血肿局部血肿 4.疼痛，排尿时加剧疼痛，排尿时加剧 5.尿外渗尿外渗骨盆创伤医学知识讲座第88页前尿道损伤前尿道损伤诊疗关键点诊疗关键点：1.骑跨伤病史骑跨伤病史 2.经典血肿和尿外渗分布经典血肿和尿外渗分布 3.试插导尿管试插导尿管 4.尿道造影尿道造影骨盆创伤医学知识讲座第89页治疗总标准：包含后尿道损伤治疗总标准：包含后尿道损伤治疗总标准：包含后尿道损伤治疗总标准：包含后尿道损伤 恢复尿道延续性恢复尿道延续性恢复尿道延续性恢复尿道延续性 引流膀胱尿液引流膀胱尿液引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗骨盆创伤医学知识讲座第90页前尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤治疗标准治疗标准治疗标准治疗标准：1.1.1.1.抗休克抗休克抗休克抗休克 2.2.2.2.抗感染抗感染抗感染抗感染 3.3.3.3.导尿成功则留置导尿成功则留置导尿成功则留置导尿成功则留置2-32-32-32-3周周周周 4.4.4.4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术尿道完全断裂插管失败则端端吻合术尿道完全断裂插管失败则端端吻合术尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术或膀胱耻骨上造瘘术或膀胱耻骨上造瘘术或膀胱耻骨上造瘘术 5.5.5.5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张骨盆创伤医学知识讲座第91页1 1、尿道挫伤及轻度裂伤、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿导尿1 1周，同时应用抗生素，并亲密观察病情改变。周，同时应用抗生素，并亲密观察病情改变。2 2、尿道撕裂伤、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，2323周周后定时行尿道扩张后定时行尿道扩张骨盆创伤医学知识讲座第92页3 3、尿道断裂、尿道断裂 应即时行尿道修补术，去除血肿，吻合尿道。应即时行尿道修补术，去除血肿，吻合尿道。4 4、并发症处理、并发症处理（1 1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，并作耻骨上膀胱造瘘，3 3个月后再修补尿道。个月后再修补尿道。（2 2）尿道狭窄：定时尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；）尿道狭窄：定时尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。骨盆创伤医学知识讲座第93页后尿道损伤后尿道损伤骨盆创伤医学知识讲座第94页 后尿道损伤多发生于后尿道损伤多发生于尿道膜部尿道膜部。膜部尿道穿过尿生。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引发骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切当挤压伤引发骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使微弱膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕样暴力，使微弱膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清尿断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。周围。骨盆创伤医学知识讲座第95页骨盆创伤医学知识讲座第96页后尿道损伤后尿道损伤临床表现临床表现：1.休克（多为骨盆骨折引发）休克（多为骨盆骨折引发）2.少许尿道出血少许尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留）排尿困难（急性尿潴留）4.下腹部疼痛下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿尿外渗及血肿骨盆创伤医学知识讲座第97页 后尿道损伤后尿道损伤诊疗关键点诊疗关键点：1.1.骨盆骨折史骨盆骨折史 2.2.排尿困难，尿潴留排尿困难，尿潴留 3.3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿 指套染血提醒直肠破裂指套染血提醒直肠破裂 4.X 4.X片示骨盆骨折片示骨盆骨折骨盆创伤医学知识讲座第98页后尿道损伤骨盆创伤医学知识讲座第99页1)1)紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克，行膀胱造瘘引流尿液。行膀胱造瘘引流尿液。行膀胱造瘘引流尿液。行膀胱造瘘引流尿液。2)2)手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：早期手术：早期手术：早期手术：早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术；严重休克者仅行膀胱造瘘引流。严重休克者仅行膀胱造瘘引流。严重休克者仅行膀胱造瘘引流。严重休克者仅行膀胱造瘘引流。二期修复：二期修复：二期修复：二期修复：先行膀胱造瘘，先行膀胱造瘘，先行膀胱造瘘，先行膀胱造瘘，3 36 6月后手术。月后手术。月后手术。月后手术。并发症处理：并发症处理：并发症处理：并发症处理：尿道狭窄尿道狭窄尿道狭窄尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开：尿道扩张，尿道内切开：尿道扩张，尿道内切开：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术尿道瘢痕切除、端端吻合术尿道瘢痕切除、端端吻合术尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤直肠损伤直肠损伤直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘：早期修补并暂时结肠造瘘：早期修补并暂时结肠造瘘：早期修补并暂时结肠造瘘骨盆创伤医学知识讲座第100页尿道会师术（马上修补法）后尿道损伤骨盆创伤医学知识讲座第101页 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病因 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骑跨伤骑跨伤膀胱情况膀胱情况 空虚空虚 充盈充盈 充盈充盈尿外渗范围尿外渗范围 耻骨后间隙耻骨后间隙 耻骨前间隙耻骨前间隙 会阴浅袋会阴浅袋试插导尿管试插导尿管 顺利顺利 后尿道受阻后尿道受阻 前尿道受阻前尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 少或无少或无 等或更多等或更多 等或更多等或更多 直肠指检直肠指检 前壁压痛前壁压痛 前壁压痛前壁压痛 正常正常前列腺位置前列腺位置 正常正常 上升上升 正常正常X线造影线造影 膀胱处外溢膀胱处外溢 断裂处外溢断裂处外溢 断裂处外溢断裂处外溢尿道损伤尿道损伤(urethral injuries)(urethral injuries)骨盆创伤医学知识讲座第102页临床病案u 33 33岁男性岁男性u 车祸伤后右腰、下腹车祸伤后右腰、下腹痛痛2 2小时入院。小时入院。u 2 2小时前骑自行车时，小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁被小轿车撞倒在车道旁花台上，神志清楚，感花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。由救护车送到急诊室。骨盆创伤医学知识讲座第103页该病人急诊诊治办法、流程，请选择、并排序该病人急诊诊治办法、流程，请选择、并排序A.A.问询病史（怎样问询？）问询病史（怎样问询？）B.B.体格检验（怎样检验？）体格检验（怎样检验？）C.C.腹部腹部B B超超D.D.血常规血常规E.E.小便常规小便常规F.F.输液、输血输液、输血G.G.CTCT检验检验H.H.建立静脉通道建立静脉通道I.I.让病人排尿让病人排尿J.J.监测生命体征监测生命体征K.K.保留导尿保留导尿骨盆创伤医学知识讲座第104页A.A.检验生命体征检验生命体征B.B.建立静脉通道建立静脉通道C.C.问询病史（致伤方式）问询病史（致伤方式）D.D.体格检验（受伤部位）体格检验（受伤部位）E.E.试行保留导尿试行保留导尿F.F.血常规、小便常规血常规、小便常规G.G.腹部腹部B B超超H.H.CTCT检验检验I.I.输液、输血输液、输血J.J.让病人排尿让病人排尿该病人急诊诊治办法、流程，请选择、并排序该病人急诊诊治办法、流程，请选择、并排序骨盆创伤医学知识讲座第105页