镇痛药小讲座专家讲座.pptx

第十九章 镇 痛 药Analgesics镇痛药小讲座第1页疼 痛 是临床上许多疾病常见症状 按疼痛性质分为2类 锐痛：感觉清楚、定位明确、速发速退 钝痛：定位含糊、缓发缓退、内脏反应镇痛药小讲座第2页疼 痛 带来痛苦 生理功效紊乱，甚至休克 是患病时机体自我保护 诊疗疾病主要依据 诊疗未明疼痛不宜滥用药品止痛，以免掩盖病情，贻误诊疗和治疗镇痛药小讲座第3页镇痛药品 阿片类镇痛药 解热镇痛抗炎药 局麻药 抗抑郁药镇痛药小讲座第4页镇痛药 一类选择性作用于CNS特定部位 在不影响患者意识状态下选择性地消除或减轻疼痛 同时缓解疼痛引发不愉快情绪药品 镇痛药小讲座第5页镇痛药分类 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药 其它镇痛药镇痛药小讲座第6页镇痛药小讲座第7页阿片受体激动药 阿片（opium）罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物 含20各种生物碱，分为2大类 菲类：吗啡/可待因 镇痛、镇咳 异喹啉类：罂粟碱 松弛平滑肌镇痛药小讲座第8页镇痛药小讲座第9页镇痛药小讲座第10页阿片受体激动药吗啡 morphine Morpheus 梦神镇痛药小讲座第11页体内过程 口服首过消除显著，常注射给药 可分布于全身各组织器官，少许经过血脑屏障 大部分经肝脏代谢，主要代谢物生物活 性比吗啡强 主要经肾脏排泄 镇痛药小讲座第12页药理作用1.中枢神经系统 镇痛、镇静、致欣快、抑制呼吸、镇咳 2.平滑肌 胃肠道、胆道平滑肌3.心血管系统 镇痛药小讲座第13页1.中枢神经系统1）镇痛作用 吗啡类是当前最有效镇痛药 作用强、选择性高 减轻各种钝痛和锐痛 激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质阿片受体 镇痛药小讲座第14页1.中枢神经系统2）镇静、致欣快作用 镇静，嗜睡等改进疼痛致焦虑、担心、恐惧等情绪反应可引发欣快症（euphoria）可能与中脑边缘叶中脑腹侧被盖区-伏隔核多巴胺能神经通路与阿片肽/受体系统互动相关镇痛药小讲座第15页1.中枢神经系统3）呼吸抑制 治疗量即抑制呼吸，呼吸频率减慢，通气降低抑制脑干呼吸中枢；抑制中枢对血中CO2敏感性 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死主因镇痛药小讲座第16页1.中枢神经系统4）镇咳 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻 或消失，产生镇咳作用镇痛药小讲座第17页1.中枢神经系统5）其它中枢作用 瞳孔缩小恶心、呕吐体温略降低 降低ACTH、LH、FSH 镇痛药小讲座第18页2.平滑肌1）胃肠道平滑肌 抑制胃肠道运动，造成便秘 张力，蠕动，胃肠道内容物排空减慢，尤其结肠内停留时间，水分被大量吸收中枢抑制，便意迟钝 镇痛药小讲座第19页2.平滑肌2）胆道平滑肌 奥狄括约肌收缩，胆囊内压 胆绞痛3）其它平滑肌子宫平滑肌张力 输尿管和膀胱括约肌张力 尿潴留支气管平滑肌收缩（大剂量）镇痛药小讲座第20页3.心血管系统对心率和节律均无显著影响 扩张血管，一些个体产生直立性低血压 抑制呼吸 CO2蓄积 脑血管扩张 颅内压镇痛药小讲座第21页4.免疫系统免疫抑制，抑制淋巴细胞增殖，降低细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞细胞毒作用抑制人类免疫缺点病毒（HIV）蛋白诱导免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病毒主要原因镇痛药小讲座第22页阿片受体阿片受体由、三种亚型组成各受体亚型激动后产生一定效应镇痛药小讲座第23页效应 镇痛 脊上镇痛 脊镇痛呼吸抑制 缩瞳 止咳 戒断症状 镇静 欣快 焦虑抑制胃肠推进性蠕动 免疫抑制 镇痛药小讲座第24页作用机制激动阿片受体 K+外流，Ca+内流 突触前膜递质释放，后膜超极化 减弱或阻滞痛觉信号传递 脊髓胶质区/丘脑内侧/脑室及导水管周围灰（镇痛）边缘系统及蓝斑核（情绪反应）孤束核（呼吸，咳嗽等）镇痛药小讲座第25页镇痛药小讲座第26页临床应用1.镇痛2.心源性哮喘 3.止泻镇痛药小讲座第27页1.镇痛可缓解各种疼痛，主要用于其它镇痛药无效急性锐痛晚期癌症 内脏绞痛，与解痉药适用心肌梗死致剧痛，血压正常时镇痛药小讲座第28页2.心源性哮喘快速缓解病人气促和窒息感，促进肺水肿液吸收扩张外周血管，外周阻力 心脏负荷镇静 消除恐惧感降低呼吸中枢对CO2敏感性 镇痛药小讲座第29页3.止泻减轻急、慢性腹泻症状阿片酊 细菌感染，抗菌药镇痛药小讲座第30页不良反应眩晕、恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压耐受性/依赖性/戒断症状镇痛药小讲座第31页耐受性和成瘾性机制重复连续用药 戒断症状 负反馈内阿片肽释放 内外源均无 外源性需求 一旦停用 （耐受）镇痛药小讲座第32页急性中毒三大特征：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小 致死原因：呼吸麻痹抢救办法：人工呼吸、给氧、呼吸兴奋药、阿片受体拮抗药纳洛酮 镇痛药小讲座第33页禁忌证分娩止痛哺乳妇女支气管哮喘、肺心病颅内压增高患者严重肝功效不全诊疗未明急腹痛镇痛药小讲座第34页阿片受体激动药可待因 codeine 10%在肝脏脱甲基为吗啡镇痛作用为吗啡1/10-1/12镇咳作用为1/4用于中等程度疼痛镇痛、镇咳不良反应少于吗啡欣快感及成瘾性低于吗啡镇痛药小讲座第35页阿片受体激动药哌替啶 pethidine度冷丁，人工合成口服易吸收sc 或 im 吸收快速，起效快代谢产物去甲哌替啶有中枢兴奋作用镇痛药小讲座第36页药理作用及机制与吗啡类似，主要激动阿片受体镇痛效力为吗啡1/10，连续时间短较少引发便秘无止咳作用有成瘾性，但较吗啡弱镇痛药小讲座第37页临床应用1.镇痛 各种剧痛，几乎完全替换吗啡 新生儿对其抑制呼吸极为敏感2.心源性哮喘3.麻醉前给药及人工冬眠镇痛药小讲座第38页不良反应与吗啡相同久用也可产生耐受性和依赖性，但 较吗啡轻，产生也较慢镇痛药小讲座第39页阿片受体激动药美沙酮 methadone 镇痛效价强度与吗啡相当镇咳、呼吸抑制与吗啡相同欣快作用不如吗啡成瘾性较慢，程度较轻临床用于各种原因剧痛，也用于吗啡和海洛因脱毒治疗镇痛药小讲座第40页阿片受体激动药芬太尼 fentanyl 主要激动受体镇痛作用较强，效价强度为吗啡80倍也引发呼吸抑制、显著欣快和成瘾性临床主要用于各种原因引发剧痛 镇痛药小讲座第41页阿片受体部分激动药喷他佐辛 pentazocine激动受体，拮抗受体镇痛作用为吗啡1/3呼吸抑制为吗啡1/2无显著欣快感和成瘾性用于各种慢性疼痛镇痛药小讲座第42页曲马朵 tramadol 镇痛强度与喷他佐辛相当镇咳效价强度约为可待因1/2对呼吸抑制较轻，扩血管和降压作用不显著耐受性和成瘾性较轻 用于外科和产科手术及晚期肿瘤疼痛治疗 镇痛药小讲座第43页罗通定 rotundine 有镇静、安定、镇痛和中枢性肌松作用作用机制与阿片受体无关无显著成瘾性主要口服用于慢性连续性钝痛和内脏痛镇痛药小讲座第44页阿片受体拮抗药纳络酮 naloxone对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用 首关消除显著，常静脉给药阿片类急性中毒解救成瘾者判别诊疗休克镇痛药小讲座第45页复习思索题1.简述吗啡药理作用、作用机制及其临床应用。2.吗啡不良反应有哪些？简述吗啡中毒后抢救办法。3.与吗啡相比，哌替啶药理作用及临床用途有哪些不一样？镇痛药小讲座第46页