慢性便秘的诊治专家讲座.pptx

概念便秘是一组与排便相关不适感觉或患者自觉排便功效不正常征候群。患者常有粪便干结、排便困难或不尽感并伴有腹胀或与排便相关或不相关腹部不适或疼痛感。慢性便秘的诊治专家讲座第1页流行病学各国相关自觉便秘流行病学发病率差异不一样，在欧洲5国（法国、德国、意大利、西班牙及英国）人相关便秘问卷调查结果显示6-23%被调查者认为自己在过去12个月中有过便秘，其中20%人群需要服用通便药。多数研究表明便秘患者中女性较男性多，老年患者较年轻多。我国人群便秘患病率在2-28%之间，在北京、天津、西安对60岁以上人群调查表明慢性便秘高达15-20%。便秘已经成为严重影响人们生活质量疾病，在一些疾病如肝性脑病、结肠癌等发病中起着主要作用，而在心肌梗死、脑卒中等疾病中便秘可诱发致死性意外事件，所以早期预防、合理治疗便秘成为临床医师日益重视问题。慢性便秘的诊治专家讲座第2页正常排便健康人排便习惯多为天天1-2次或每1-2天1次排便，粪便多成型或软便，少数健康人排便次数可达天天3次或每3天1次。正常排便需要肠内容物以正常速度经过各段、及时抵达直肠并刺激直肠肛门，引发排便反射，排便时盆底肌群协调活动完成排便。所以正常排便需要以下几个条件：饮食量和所含纤维素适当，有足够水入量，对肠道产生有效机械刺激；胃肠道无梗阻，消化吸收和蠕动正常；有正常排便反射，腹肌、膈肌及盆底肌群有足够力量帮助排便动作。以上任何一个步骤发生问题，都有可能引发便秘。慢性便秘的诊治专家讲座第3页便秘原因便秘病因包含各种疾病如胃肠道疾病、累及消化道系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引发器质性病变，外源性原因如各种药品以及不良生活习惯、精神心理原因等。慢性便秘的诊治专家讲座第4页一、胃肠道疾病各种肿瘤、炎症或其它原因引发肠梗阻神经节细胞缺失病（南美洲锥虫病、Hirschspungs 病）肠道平滑肌或肠神经病变系统性硬化症巨直肠/巨结肠 慢性便秘的诊治专家讲座第5页二、肛门直肠功效异常肛门闭锁或发育畸形先天性肛门内括约肌肌病肛门狭窄骨盆底肌无力直肠内脱垂、内套叠、直肠前膨出、孤立性直肠溃疡痔病 慢性便秘的诊治专家讲座第6页三、生活方式膳食纤维摄入不足、进食量不足抑制或忽略排便活动少或不动 慢性便秘的诊治专家讲座第7页四、内分泌/代谢异常 甲状腺功效低下、甲状腺功效亢进甲状旁腺功效亢进高钙血症卟啉症糖尿病肠病尿毒症妊娠 慢性便秘的诊治专家讲座第8页五、神经系统病变帕金森氏病多发性硬化症脊髓损伤中枢性脑部疾病、脑卒中骶神经损伤植物神经病变 慢性便秘的诊治专家讲座第9页六、精神心理障碍焦虑、抑郁症神经性厌食“体内清洁”强迫症拒绝排便 慢性便秘的诊治专家讲座第10页七、药品原因阿片类、抗胆硷类、抗抑郁类、抗惊厥类、抗组胺类、抗帕金森氏病药品、抗高血压药品、各种金属离子如铁剂、铝抗酸剂、利尿剂等 慢性便秘的诊治专家讲座第11页八、其它不明原因肠易激综合症慢经过性便秘盆底机能障碍 慢性便秘的诊治专家讲座第12页慢性便秘检验方法及评定慢性便秘诊疗方法包含病史、体格检验、相关生化、影像学和特殊检验方法。慢性便秘的诊治专家讲座第13页一、病史详细了解病史，包含相关便秘症状、病程、胃肠道症状、伴随症状和慢性疾病、心理状态以及用药情况常能够提供主要信息。慢性便秘的诊治专家讲座第14页二、普通检验方法肛门指检肛门指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠占位等情况，并可了解肛门外括约肌功效；粪便检验、大便隐血试验是除外结肠器质性病变简单简单而主要常规检验而主要常规检验，必要时可进行相关生化和代谢方面检验；对可疑肛门、结肠病变可深入做肠镜或钡剂灌肠检验。慢性便秘的诊治专家讲座第15页三、特殊检验1肠传输试验（Colonic-transit testing,CTT）患者吞服不透X线标识物在120小时内间隔一定时间摄片。正常情况下标识物72小时内排出体外。依据平片上标识物分布，假如20%标识物残留说明传输时间延长，假如标识物残留在左半结肠或直肠则提醒大便排出障碍。CTT检验有利于便秘临床分型（STC或OOC，详见后）。该项检验简单易行，仍为惯用方法。2结肠压力监测 将传感器放置在结肠内，在相对生理情况下连续24-48小时监测结肠压力改变，确定有没有结肠无力，可辅助临床治疗。慢性便秘的诊治专家讲座第16页 3肛门直肠测压（anorectal manometry,ARM）惯用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压（60mmHg）、肛门外括约肌收缩压(180mmHg)和用力排便时松弛压以及检测直肠感知功效和直肠壁顺应性等，有利于评定肛门括约肌和了解直肠有没有动力及感知功效障碍。4气囊排出试验（balloon expulsion test,BET）在直肠内放置气囊，充气或充水50ml并嘱受试者将其排出，在2分钟内不能排出者提醒排粪障碍，可作为有没有排出障碍筛选试验。慢性便秘的诊治专家讲座第17页 5排粪造影（barium defecography，BD）将钡剂模拟粪便灌入直肠，在X线下观察排便过程中肛门和直肠功效改变，可了解患者有没有伴随解剖异常入如直肠膨出、肠套叠等。这些方法中以CTT、BD和ARM试验惯用，其它如盆底肌电图能了解病变是否为肌源性，肛门超声内镜检验可了解肛门括约肌有没有缺损等。慢性便秘的诊治专家讲座第18页便秘诊疗（一）慢性便秘诊疗标准（罗马II标准，1999）（二）慢性便秘临床分型（三）慢性便秘严重程度分级 慢性便秘的诊治专家讲座第19页（一）慢性便秘诊疗标准（罗马II标准，1999）1慢性便秘 具备在过去12个月中最少12周连续或间断出现以下2个或以上症状：1/4时间排便有排便费劲感；1/4排便中时间有粪便呈团块或硬结状；1/4排便中时间有排便不尽感；1/4时间排便中有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻阻塞感；1/4排便时间有排便须手法帮助；1/4时间有每七天排便少于3次，不存在稀便，也不符合IBS（肠易激惹综合症）诊疗标准。2功效性便秘 功效性便秘除符合以上诊疗标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因及药品原因所致便秘。慢性便秘的诊治专家讲座第20页 3盆底排便障碍 除了符合以上功效性便秘诊疗标准外，还须符合以下几点：必须有肛门直肠测压、肌电图或X线检验证据，表明在重复排便动作时，盆底肌群不适当收缩或不松弛；用力排便时直肠能出现足够推进性收缩；有粪便排出不畅证据。4便秘型IBS 指以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征功效性肠病，X线钡剂灌肠或结肠镜检验无病变，也无系统性疾病证据。慢性便秘的诊治专家讲座第21页（二）慢性便秘临床分型 1慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)：又称结肠型便秘):，主要是指粪便在结肠经过迟缓,水分被肠粘膜大量回收,造成大便干燥,排出困难。结肠无力性便秘:见于老年体弱,肠平滑肌衰弱者。排便动力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰弱,见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。肠壁刺激匮乏性便秘:见于食入纤维素过少、活动太少、人为抑制便意、精神抑郁者。肠蠕动抑制性便秘:如长久应用泻剂等药品抑制肠蠕动。慢性便秘的诊治专家讲座第22页 2阻塞型便秘(outlet obstructive constipation,OOC):又称直肠型便秘):，是因为肛门直肠附近组织器官生理性改变造成排便困难。弛缓性(直肠无力性)便秘:是指直肠及盆底生理机能退行性改变引发出口阻塞性便秘。包含直肠前突、直肠内脱垂(内套叠)、会阴下降综合征等。失弛缓性(盆底肌功效不良性)便秘:是因为盆底肌痉挛性功效亢进造成出口阻塞性便秘。包含耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓症、外括约肌失调综合征等。直肠外梗阻性便秘:是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致直肠功效性便秘。包含子宫后倾位、盆底疝等。慢性便秘的诊治专家讲座第23页 3混合型便秘:具备上述两种便秘类型特点，需要强调是,以上各类型经常不是单独存在,而可能是各种症状并存或重合。慢性便秘的诊治专家讲座第24页（三）慢性便秘严重程度分级 轻度：症状较轻，不影响生活，经普通处理能好转，无需用药或少用药重度：便秘症状连续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或药品治疗无效。中度：介于轻度和重度之间。完整慢性便秘诊疗应该包含病因、便秘类型、病变程度。这对于临床治疗和预后观察有指导意义。慢性便秘的诊治专家讲座第25页慢性便秘治疗慢性便秘治疗标准是依据便秘轻重、病因和类型采取综合治疗，争取恢复正常排便习惯和排便生理 慢性便秘的诊治专家讲座第26页（一）普通治疗 加强排便生理教育，使患者对正常排便加深了解能够免去无须要担忧或担心，建立良好排便习惯和姿势如规律排便、有便意时尽可能及时排便、尽可能保持蹲位大便等。勉励多运动，培养合理膳食习惯（增加纤维素、水分摄入）如增加水果、蔬菜、粗粮摄入等。慢性便秘的诊治专家讲座第27页（二）药品治疗 1膨松剂 包含麦麸、欧车前、植物胶、甲基纤维素衍生物等作为非淀粉多糖补充纤维素摄入。膨松剂在治疗慢性便秘中作用有限，应视为长久治疗办法而不适适用于快速缓解短期便秘。应勉励患者尽可能经过膳食摄入足够纤维素。慢性便秘的诊治专家讲座第28页 2 聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）PEG是一个惰性二聚体，分子量在3000-4000之间，商品名福松，10g-20g，每日一次，在肠道内不吸收，利用其渗透压反抗肠壁对水分吸收起到软化大便、增加粪便量而通便。PEG治疗慢性便秘随机对照试验显示PEG对增加排便次数和改进粪便性状疗效确切。在一项对比乳果糖临床试验中PEG在增加排便次数、减轻排便用力、总有效率等方面显著优于后者，且PEG引发腹胀不良反应显著低于乳果糖。慢性便秘的诊治专家讲座第29页 3不吸收糖类和多元醇 乳果糖（商品名杜秘克）和乳糖醇是人工合成双糖，在小肠内不被吸收，在大肠内被细菌酵解成脂肪酸、氢、二氧化碳而降低粪便pH值，大剂量服用时未降解双糖在结肠内起到渗透性通便剂作用。乳果糖起效比较慢（普通需2-3天），部分患者开始有效以后继续应用则失效，这可能与结肠内菌群改变相关。一些患者不能耐受乳果糖甜味，有些则出现显著腹胀或不适，杜秘克使用方法：15-30ml/日。乳糖醇与乳果糖效果相同，但仅轻微甜味而且不影响血糖，比较适于糖尿病合并便秘患者使用。山梨醇和甘露醇是六元醇异构体，也是经过高渗透压起到渗透性通便作用，通便效果与乳果糖相同。慢性便秘的诊治专家讲座第30页 4蒽醌类药品 蒽醌类通便剂包含番泻叶、芦荟、美鼠李皮、欧鼠李皮等，这些药品成份为无活性糖甙，在小肠内不被吸收，大肠内经过细菌糖甙酶水解产生活性物刺激结肠蠕动和分泌。这类药品在治疗剂量内使用有很好软化大便、通便作用，起效快速尤其适合于任何原因引发短期便秘治疗，长久应用对肠道结构和功效无不良影响但可引发单个结肠上皮细胞凋亡形成脂褐质，有时内镜下可见假黑变病。对于慢性便秘，多数教授提议每七天两次治疗方案而对不定时每日治疗持慎重态度。慢性便秘的诊治专家讲座第31页5二苯甲烷类药品 二苯甲烷类包含酚酞、比沙可定、匹可硫酸钠等。酚酞最好防止使用因为它经过肝肠循环吸收后轻易引发皮疹。比沙可定和匹可硫酸钠水解后活性代谢产物相同，但前者水解部位在小肠故对小肠和大肠都有效果，后者经过大肠内细菌水解所以作用仅限于大肠。这类药品作用机制与蒽醌类相同，能刺激结肠分泌和推进性蠕动。比沙可定也可引发结肠上皮细胞凋亡但不引发色素从容，长久应用还未发觉显著不良反应，使用方法：5-10mg，天天一次。慢性便秘的诊治专家讲座第32页6 促动力药品 西沙比利或莫沙比利均属于5-HT4受体激动剂能够有效促进胆碱能和非肾上腺素能、非胆碱能神经递质传递，增加全消化道传输速率，临床试验表明能够增加排便次数、缩短全消化道传输时间、改进直肠对扩张敏感性、增加便意频度等。慢性便秘的诊治专家讲座第33页7灌肠和栓剂 经过肛门插管盐水灌肠或冲洗对直肠粘膜无损伤，清水灌肠对便秘也有效，不过大量清水保留灌肠时应该警觉水中毒发生。甘油栓剂是临床经常使用并有效通便药，比沙可定也有制成栓剂或灌肠剂使用，不过对直肠上皮细胞有损伤，所以不宜作为常规使用。灌肠剂和栓剂假如渗漏到粘膜下层可能对直肠粘膜造成严重损伤，直肠前壁粘膜尤其易受损伤，插管时应注意插管方向朝后、动作应轻柔防止损伤直肠粘膜。慢性便秘的诊治专家讲座第34页8不吸收盐类 镁和硫酸盐在胃肠道吸收极少而作为渗透性通便剂，惯用制剂包含氢氧化镁、硫酸镁、硫酸钠等，对于轻度便秘患者氢氧化镁是一个安全有效通便剂，硫酸镁因为致泻作用太强并有腹胀感而较少作为通便剂使用。刺激性泻剂长久使用有一定副作用。老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露栓剂或肥皂水灌肠软化粪便。慢性便秘的诊治专家讲座第35页硫酸镁（Magnesium sulfate）含有不被吸收阳离子和阴离子，因为渗透压作用可使肠腔内保留足够量水分并能刺激肠蠕动，惯用33%浓度口服，但需注意镁离子能被吸收，在肾功效不全便秘患者宜慎用。比沙可啶（Bisacodyl，便塞停）可经过与肠粘膜直接接触刺激其感觉神经末梢引发肠反射性蠕动增强而造成排便。可用510mg/d口服，服药时不得咀嚼或压碎，服药前后2h不得服牛奶或制酸剂。偶可引发腹痛，但便后缓解。慢性便秘的诊治专家讲座第36页蓖麻油（Castor oil）、番泻叶（Senna）、酚酞（Phenolphthalein，果导）、大黄（Rheum，大黄苏打片）等能刺激肠蠕动，降低吸收。注意孕妇及哺乳期妇女应防止使用可能引发宫缩药品，如硫酸镁、番泻叶等。对同时伴有高血压、心脏病、肾功效不全以及糖尿病患者，在治疗过程中应注意防止刺激性泻剂造成水、电解质失衡。慢性便秘的诊治专家讲座第37页便秘患者常有肠道菌群紊乱和过分生长，可适当应用微生态制剂如丽珠肠乐、培菲康等口服 慢性便秘的诊治专家讲座第38页总之，对慢性便秘治疗应该选取适当通便剂，以不良反应少、药品依赖性小为标准，惯用如膨松剂和渗透性通便剂，对STC还可加用促动力药品如西沙比利或莫沙比利等。应尽可能防止长久应用或滥用刺激性通便剂。国内各种中成药含有通便作用，也应该注意长久应用可能出现不良反应。慢性便秘的诊治专家讲座第39页（三）心理疗法与生物反馈 中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等，焦虑、情感受挫也可加重便秘症状或是便秘病因之一，应给予认知治疗，使患者消除担心情绪。生物反馈疗法适合用于功效性OOC，目标是教会患者在刺激排便时放松盆底肌群并有效地增加腹压。慢性便秘的诊治专家讲座第40页（四）外科治疗 假如经过严格非手术治疗后便秘症状仍不能改进，且各种特殊检验提醒有明确病了解剖和确凿功效异常部位，可考虑手术治疗。外科手术适应症包含继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度直肠前膨出、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。慢性便秘的诊治专家讲座第41页我院郭院长和尹主任创建直肠前突修补术+直肠粘膜下消痔灵注射术+混合痔切扎术术式在我院治疗患者中取得了满意疗效。慢性便秘的诊治专家讲座第42页 慢性便秘的诊治专家讲座第43页