血栓性疾病的诊治专家讲座.pptx

血栓性疾病诊治血栓性疾病的诊治第1页血栓形成4血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等原因改变相关。4血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓血栓性疾病的诊治第2页动脉血栓形成4常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。4主要诱因血管壁异常(动脉硬化)相关危险原因(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。血液高凝状态：起着相对较小作用。与血流淤滞和制动无显著关系。血栓性疾病的诊治第3页静脉血栓栓塞（VTE）4下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。4静脉血栓形成：与动脉血栓有着重合、但很不相同原因/危险原因。高凝状态、血液淤滞和制动是其主要危险原因。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓危险性。血栓性疾病的诊治第4页血栓性疾病的诊治第5页BleedingThrombosisBalance血栓性疾病的诊治第6页VTE发病率4美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。4国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年纪46岁，其中下肢DVT 94%血栓性疾病的诊治第7页外科手术中DVT发生率血栓性疾病的诊治第8页取得性危险原因41、年纪2、血栓史43、手术/创伤4、制动45、恶性肿瘤6、妊娠47、口服避孕药品8、雌激素替换治疗49、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)410、ET11、PV412、PNH13、肾病综合征414、肥胖15、吸烟血栓性疾病的诊治第9页遗传性危险原因4APC抵抗症：多属因子V Leiden突变(A506G)4凝血酶原G0A突变4蛋白C（PC）缺乏4蛋白S（PS）缺乏4抗凝血酶（AT-III）缺乏4纤溶酶原缺乏4异常纤维蛋白原血症血栓性疾病的诊治第10页复合/未知原因4高半胱氨酸血症遗传性：半胱氨酸降解路径酶缺乏取得性：因为叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入降低4FVIII水平增加4非FV LeidenAPC抵抗4FIX水平增加4FXI水平增加4TAFI（凝血酶活化纤溶抑制物）增加血栓性疾病的诊治第11页APC抵抗症4APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示：APC-SR=+APCaPTT/-APCaPTT。正常APC-SR2.2，2.0诊疗为APC抵抗，FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时 90次/分；严重时右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧饱和度 92%。4ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。血栓性疾病的诊治第21页肺栓塞诊疗4肺血管造影：腔内充盈缺损。4螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替换肺通气-灌注扫描检验。4肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。血栓性疾病的诊治第22页除外PE4肺血管造影：正常。4肺灌注扫描：正常。4D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。4螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发觉其它肺内病变。血栓性疾病的诊治第23页VTE患者治疗方法选择血栓性疾病的诊治第24页VTE初始抗凝治疗4肝素静脉、足量应用。首剂75 U/kg静推，继之10-25 U/kg.h泵入，4-6 h后测aPTT并调整给药速度。肝素水平：0.2-0.4 U/ml，达0.3-0.7抗FXa U/ml，aPTT较正常对照延长1.5-2.5倍。用药最少5天（5-10天），口服华法令INR到达治疗水平连续2天以上。血栓性疾病的诊治第25页VTE初始抗凝治疗4LMWH：分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6-8 h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特征，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发血小板降低）和骨质疏松亦少见。血栓性疾病的诊治第26页VTE初始抗凝治疗4LMWH依照体重大小，每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa 0.5-2U/ml。LMWH最少使用5天。疗效与肝素相当。血栓性疾病的诊治第27页VTE长久治疗4抗凝治疗期限：伴外科手术或其它疾病发生症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT则需治疗3个月。复发性VTE或有连续存在危险原因患者，需抗凝治疗最少6个月。纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝最少12个月。血栓性疾病的诊治第28页VTE长久治疗4口服抗凝药品-华法令停用肝素前3-4天开始给药；监测PT，维持INR在 2-3。对于APS患者INR 3-4。4皮下注射肝素，6250 U、2次/日。4皮下注射LMWH，1-2次/日。血栓性疾病的诊治第29页INR（国际正常化比值）4INR=PTRISI4PTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。4ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。血栓性疾病的诊治第30页妊娠妇女VTE治疗4普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。4双香豆素类则能穿过胎盘，引发胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。4肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH能够替换普通肝素。4胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗最少3个月。华法令不会经过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养新生儿较安全。血栓性疾病的诊治第31页溶栓治疗4溶栓治疗普通在急性期（3天-2周内发生）使用。4溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE因为潜在心脏或肺病引发临床危象时。4溶栓治疗目标是快速溶解PE，改进肺灌注、逆转右心功效不全。4tPA使用方法：100mg iv drip，2h完成（首剂10mg静推-50 mg iv drip1st小时-40 mg iv drip1 h）4UK使用方法：100-240万U iv泵入/24小时，以24h为宜，不超出72小时。血栓性疾病的诊治第32页Factors synthesized by the liver.4Procoagulant proteins：Vitamin K-dependent:II,VII,IX,XFactors V,VIII,XI,fibrinogen4Anticoagulant proteinsAntithrombin,protein C,protein S4Fibrinolytic proteinsPlasminogen,plasminogen activator inhibitor 1(PAI-1),alpha 2-antiplasmin4MiscellaneousThrombopoietin,protein Z血栓性疾病的诊治第33页