慢性胰腺炎诊治进展专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性胰腺炎,（,chronic pancreatitis，CP）,是因为各种原因造成胰腺组织结构和功效连续性损害，临床主要表现为重复发作腹痛，内外分泌功效不全。,鉴于病因复杂，病程迁延，临床表现多变和早期诊疗困难，其治疗效果常不甚理想，近年来伴随医疗科技快速发展，对传统治疗伎俩改进，使,CP,治疗得到了很大进展。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第1页,一、解剖生理概要,1.胰腺位置,横卧于第12腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁。,2.胰腺分部及毗邻,分为头、颈、体、尾四部。,胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐步变窄，与脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第2页,3.,胰腺生理功效,胰腺外分泌,：,由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰液，7501500,m1/d，,主要为碳酸氢盐和消化酶。,胰腺内分泌：,起源于胰岛,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第3页,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第4页,二、发病原因,1.胆道系统疾病,占40%-60%,2.酒精中毒,仅占10%-20%。近年来酒精性,CP,发病率在我国呈上升趋势。,在西方国家为主要病因，约占,50%-70%,3.其它,急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传原因及一些药品等也可造成,CP,。,另外本身免疫性疾病,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第5页,三、病理,CP,病理特征,:是胰腺组织纤维化,按其病理表现分为两类,：酒精性和梗阻,最近发觉,:胰腺星状细胞,(,pancreatic stellate cell,PSC),在胰腺纤维化形成中占据主要地位，为今后慢性胰腺炎治疗研究深入拓宽了思绪。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第6页,四、临床表现,患者年纪多在40岁以上，男多于女。病程,长，多年或数十年不等。,1.腹痛：,常见，占90左右,，,多呈间歇性发作，少数呈连续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散,。,常因饮酒、劳累、饱食诱发,2.恶心、呕吐：,也是常见症状，尤在发作期更为显著，但呕吐后腹痛不显著缓解,。,3.胰腺外分泌不足表现：,食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁,。脂肪泻是,CP,一个后期表现,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第7页,4.胰腺内分泌不足表现：,1020患者有显著糖尿病症状，约50患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常,。,5.体征,：,上腹可有轻微压痛,，,少数患者可出现连续或迟缓加深梗阻性黄疸，同时可伴有胆囊肿大，颇似胰头癌,。,少数病人引发腹水，称胰源性腹水,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第8页,临床类型,五联征:上腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊疗本病主要征象，是经典病例。许多病例只有其中一部分。,特殊综合征,:发烧、脂肪坏死、上腹压痛、皮,下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反,应，少见。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第9页,五、并发症,1.假性囊肿,2.脾静脉血栓形成,3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液,4.消化性溃疡,5.胰腺癌,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第10页,六、诊疗,1、临床表现,上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。,2、影像检验,（1）腹部平片,：,提供胰腺钙化，见于30-70%国外文件患者，是本病特征性表现，有必定诊疗价值，在我国并不多见。,（2）超声扫描阳性征象：,有些人认为，内镜超声诊疗本病是金标准。腹部平片、标准经皮超声或,CT,漏诊,诊患者，内镜超声能够诊疗危险小、敏感性高，将代替,ERCP,诊疗本病,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第11页,ERCP,其诊疗敏感在90%以上，当前为诊疗本病最正确方法。,（3）,CT,诊疗：,与超声类似,（4）磁共振胰胆管造影（,MRCP）：,诊疗率有,85%,3、胰腺外分泌功效试验：,本病80-90%,患者下降,（1）胰泌素试验,（2）,Lundh,试餐试验,现渐少用,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第12页,4.胰腺内分泌功效试验：,胰岛素、胰多肽等,血浆中可呈下降现象,。胆囊收缩素（,CCK）,血,浆浓度可显著上升，间接帮助诊疗。,5.胰腺穿刺标本检验,在超声引导下取组织,作病理检验，是含有决定性诊疗方法。,6.综合诊疗与分类流程以下（,Etemad B,年）,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第13页,对可疑患者,首先作,CT(,或超声),依据实际情况，再考虑,ERCP、,内镜超声或,MR,确诊必须依据病理。因为病理是金标准，其它只是推测,一旦慢性胰腺炎诊疗成立，应按以下6 种主要病因分类：(1)中,毒-代谢性；(2)非特异性；(3)自家免疫性；(4)遗传性；(5),屡发性或严重急性胰腺炎；(6)阻塞性,胰腺功效、损伤和纤维化分级,(观察自然病程，利用治疗办法),慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第14页,五、治疗,分非手术疗法和手术疗法,1.饮食疗法,:,节制饮食，戒酒，低脂饮食。,2.纠正胰酶不足,：,采取各种胰酶制剂作替换疗法，普通口服胰酶0.6-1.2,g，,每日3次。,3.胰酶止痛,：,口服胰酶,对,CP,止痛,，,但未被全部作者证实,。,4.奥曲肽治疗,：,奥曲肽是生长抑素长期有效制剂，含有生长抑素全部功效。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第15页,5.降低胰腺内氧应激,:,有研究发觉，降低胰腺内氧应激可改进,CP,疼痛。研究认为，抗氧化剂是缓解,CP,一个安全有效治疗办法。,6.有糖尿病者,按糖尿病处理,7.中医中药,辩证施治改进消化功效等,8.内镜治疗,胰管狭窄、结石等，可采取内镜治疗。技术成功率80-100%，止痛率达55-100%,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第16页,9.外科手术：,适应证为,：伴有猛烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；胰腺有假性囊肿或结石者；伴有可手术治疗胆道病变；,CP,引发难以消退阻塞性黄疸者；不能排除胰腺癌者,两个标准,:,引流和切除,三种主要手术方式,：引流胰管；切除病变胰腺组织；切断支配胰腺感觉神经。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第17页,（1）引流手术,：,适合用于梗阻性胰管内高压病例。,大胰管型,：,主胰管直径7,mm，,手术引流。,小胰管型：,直径3,mm，,常需作不一样范围胰腺切除。,三种主要引流手术：,Daval,手术：切除胰尾，作,Roux-en-Y,胰尾切端和 空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。,Puetow,手术和,Gllesby,手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作,Ronx-en-Y,胰空肠吻合，并切除脾脏,Parlington,和,Rochelle,手术：,不需切除胰尾和脾脏，敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合,。,是首选术式。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第18页,（,2,）胰腺切除手术,适应症：,胰管扩大不显著而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点病例,。,三种术式：,胰腺部分、次全和全切除术,。,主要有以下几个手术方法,：,胰十二指肠切除术,适应症,：,胰管细小,CP，,主要病变位于胰头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰头癌者。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第19页,手术方式,主要为经典,Whipple,手术、保留幽门胰十指肠切除术(,PPPD),优点,是能有效控制腹痛症状、缓解率可达80%-90%，能处理周围器官并发症，并能发觉和根治胰腺癌。,缺点,是手术创伤大，术后并发症发生率较高（5%-15%），远期死亡率较高（20-40%）。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第20页,Whipples procedure,This is also known as a,pancreaticoduodenectomy,where the gall bladder,common bile,duct,duodenum,the head of,the pancreas and the,The stomachpylorus of the stomach are,removed.,The stomach,common hepatic,ducts and the body and tail of the,pancreas are joined independently on to the,jejunum to restore continuity of the gut.,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第21页,保留十二指肠胰头切除术（,DPRHP,）,惯用有,Beger,手术和,Frey,手术。切除范围为胰腺30%-40%,Beger,手术：,1972年,Beger,最早提出，用于治疗胰头周围出现并发症,CP。,Frey,手术：,1,985年,Frey,用胰头部分切除、胰空肠侧侧吻合术（,Frey,手术）治疗,CP。,5年腹痛缓解率到达85%-95%手术死亡率在1.8%，远期死亡率3.5%。最大优点保留了十二指肠,两种术式均,不适用,于胰头病变严重患者。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第22页,全胰切除：,终末期胰腺炎最终一个手术方式,多不主张行全胰切除手术。,Farney,等报道,24,例,CP,病人施行全胰切除术，提取其中存活胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在总结中。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第23页,（,3,）胰腺感觉传入神经阻断手术,胰腺神经支配主要有：,腹腔神经丛 胰腺交感神经部分；,右腹腔神经节、肠系膜上丛 胰头丛；,左腹腔神经节 胰尾。,胰腺痛觉纤维位于,交感神经内,，去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术。,适应症,：,无胰管扩张、囊肿及结石者，病变在胰头 胰头丛切除术；在胰体、尾部，左内脏神经及腹腔神经节切除术。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第24页,10.,并发症治疗,（,1,）动脉出血,：,栓塞治疗（,AE,）,（,2,）假性囊肿,：,内镜引流是近年发展损伤小新方法,（,3,）胰内段胆总管狭窄：,胆总管十二指肠吻合或胆总管,空肠吻合,（,4,）脾静脉梗阻:,门脉高压症者，应先处理门脉高压，,再择期行胰腺手术,（,5,）胰性腹水和胸腔积液:,非手术治疗，无效则手术或,内镜治疗，胰腺内引流较理想。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第25页,痛性慢性胰腺炎治疗流程如图所表示,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第26页,痛性慢性胰腺炎,连续性疼痛尽管/需要麻醉性镇痛剂,控制疼痛,戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化,防止加剧病情药品,试用口服胰酶 酸抑制剂*1,mo,ERCP,扩张胰管,考虑奥曲肽、,腹腔神经丛阻滞,胰腺空肠吻合术,胰管狭窄或结石,考虑内镜治疗,非扩张性胰管,考虑奥曲肽、,腹腔神经丛阻滞,胰腺切除,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第27页,六、预后,主动治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第28页,七、预防,首先做到饮食有节，定时定量，不要暴饮暴食，不要过分食肥腻食物，尽可能戒除烟酒。注意防止不良精神刺激，预防过分担心，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第29页,八、小结,CP,治疗方案以控制症状、改进胰腺功效和治疗并发症为重点，强调个体化治疗综合治疗。,CP,疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶治疗是,CP,疼痛和脂肪泻治疗最初选择。保守治疗无效者应考虑手术，包含胰腺减压/引流术、胰腺切除术、内镜治疗以及内镜下神经阻滞或手术切除神经。深入研究应着重针对,CP,发病机制，以期取得更佳治疗方式，提升患者生活质量。,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第30页,慢性胰腺炎诊治进展专家讲座,第31页,