胆道疾病的诊治进展专家讲座.pptx

胆道疾病诊治进展胆道疾病诊治进展胆道疾病的诊治进展第1页目录肝内外胆管结石微创治疗胆囊癌诊治进展肝内外胆管肿瘤诊治进展胆道良性疾病诊治进展胆道疾病的诊治进展第2页解剖学回顾胆道疾病的诊治进展第3页肝内胆管（肝内胆管（intrahepatic ducts）p 一级支：肝内部分左、右肝管p 二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支p 三级支：各肝段支胆道疾病的诊治进展第4页IIIIII胆道疾病的诊治进展第5页肝外胆道（肝外胆道（extrahepatic biliary tract）1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm3.胆总管:=0.60.8cm、L=79cm、分四段4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大-Hartmann袋）5.胆囊管：=0.3cm、L=23cm、Heister瓣、锐角汇入胆道疾病的诊治进展第6页Biliary system胆道疾病的诊治进展第7页胆囊结石治疗胆囊结石治疗手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）保胆取石术，尚存在争议非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用胆道疾病的诊治进展第8页优点和不足优点和不足优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少不足 术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能完全替换OC胆道疾病的诊治进展第9页适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功效鄣碍严重心肺功效鄣碍不能耐受麻醉和手术胆道疾病的诊治进展第10页v 指始发于肝内胆管系统结石v 不包含继发性肝胆管结石v 多属于胆色素性结石 肝胆管结石病肝胆管结石病胆道疾病的诊治进展第11页肝胆管结石病因和基本病理改变 肝胆管结石形成与以下原因相关胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成主要原因胆汁淤滞是结石形成必要条件胆道疾病的诊治进展第12页胆道疾病的诊治进展第13页1.1.1.1.结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布肝部分切除肝部分切除术治治疗肝胆管肝胆管结石理石理论依据依据病理特征病理特征病理特征病理特征胆道疾病的诊治进展第14页2.2.并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄结石形成和复石形成和复发基本病理原因基本病理原因影响手影响手术治治疗效果主要原因效果主要原因病理特征病理特征病理特征病理特征胆道疾病的诊治进展第15页右肝萎右肝萎右肝萎右肝萎缩缩 左肝增生左肝增生左肝增生左肝增生左肝萎左肝萎左肝萎左肝萎缩缩 右肝增生右肝增生右肝增生右肝增生对正确判断病正确判断病变部位含有主要指部位含有主要指导意意义3.3.肝脏萎缩肝脏萎缩肝脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征增大复合征增大复合征病理特征病理特征病理特征病理特征胆道疾病的诊治进展第16页4.4.继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌 狭窄狭窄狭窄狭窄处处胆管不胆管不胆管不胆管不经经典增生是胆管癌癌前病典增生是胆管癌癌前病典增生是胆管癌癌前病典增生是胆管癌癌前病变变强化了肝胆管化了肝胆管结石早期治石早期治疗主要性主要性不不经经典典增增 生生单单纯纯性性增增 生生高高分分化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低分分化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征胆道疾病的诊治进展第17页5.5.肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎缩缩 难难以取以取以取以取净净多多多多发发性性性性结结石石石石 难难以以以以纠纠治肝管狭窄或囊性治肝管狭窄或囊性治肝管狭窄或囊性治肝管狭窄或囊性扩张扩张 合并慢性肝合并慢性肝合并慢性肝合并慢性肝脓肿脓肿 合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌病理特征病理特征病理特征病理特征胆道疾病的诊治进展第18页依据结石在肝内分布、对应肝管及肝脏病损程度分为三型：型：即局限型型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段结石局限于某一肝段或亚肝段受累肝脏及胆管病变轻微受累肝脏及胆管病变轻微临床表现多属于静止型临床表现多属于静止型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第19页型型：即即区区域域型型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第20页型：即弥漫型结石遍布双侧肝叶胆管内,依据肝实质病变情况,又分为三个亚型：a a型：型：型：型：弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴有有有有显显著肝著肝著肝著肝实质纤维实质纤维化化化化和萎和萎和萎和萎缩缩肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第21页肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型b b型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实质质纤纤维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩，通通通通常常常常合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩肝肝肝肝脏脏区区区区段段段段主肝管狭窄主肝管狭窄主肝管狭窄主肝管狭窄胆道疾病的诊治进展第22页肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型c c型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实质质广广广广泛泛泛泛纤纤维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门脉脉脉脉高高高高压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或汇汇合合合合部部部部以下胆管以下胆管以下胆管以下胆管严严重狭窄重狭窄重狭窄重狭窄胆道疾病的诊治进展第23页 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E E型：型：型：型：附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管结结石。依据胆管下端石。依据胆管下端石。依据胆管下端石。依据胆管下端OddiOddi括括括括约约肌功效状肌功效状肌功效状肌功效状态态，又分，又分，又分，又分为为三个三个三个三个亚亚型：型：型：型：肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型肝胆管结石病分型胆道疾病的诊治进展第24页肝胆管结石病治疗 外科治疗标准外科治疗标准 去除病灶去除病灶 取尽结石取尽结石 矫正狭窄矫正狭窄 通畅胆流通畅胆流 防治复发防治复发胆道疾病的诊治进展第25页肝内胆管结石病手术方法肝胆管切开取石术肝部分切除术肝门部胆管狭窄修复重建术原位肝脏移植术常需多术式联用 胆道疾病的诊治进展第26页单纯单纯胆道取石引流手胆道取石引流手胆道取石引流手胆道取石引流手术术多用于急症和重症病例，意在多用于急症和重症病例，意在多用于急症和重症病例，意在多用于急症和重症病例，意在暂暂时时通通通通畅畅胆流、控制胆道感染、改胆流、控制胆道感染、改胆流、控制胆道感染、改胆流、控制胆道感染、改进进肝功效以挽救病人生命肝功效以挽救病人生命肝功效以挽救病人生命肝功效以挽救病人生命或或或或为为二期确定性手二期确定性手二期确定性手二期确定性手术术做准做准做准做准备备只有只有只有只有对对受累肝管及肝受累肝管及肝受累肝管及肝受累肝管及肝脏脏病病病病变轻变轻微、取尽微、取尽微、取尽微、取尽结结石后肝内外无石后肝内外无石后肝内外无石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄残留病灶、胆管无狭窄残留病灶、胆管无狭窄残留病灶、胆管无狭窄I I型病例，型病例，型病例，型病例，单单独肝胆管切开取石有可独肝胆管切开取石有可独肝胆管切开取石有可独肝胆管切开取石有可能作能作能作能作为为确定性手确定性手确定性手确定性手术术方式方式方式方式充分切开肝充分切开肝充分切开肝充分切开肝门门部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要时时切开二切开二切开二切开二级级肝管可在直肝管可在直肝管可在直肝管可在直视视下取除主要肝管下取除主要肝管下取除主要肝管下取除主要肝管结结石，石，石，石，结结合胆道合胆道合胆道合胆道镜镜明明明明视视下取石，能有效地下取石，能有效地下取石，能有效地下取石，能有效地去除肝管内去除肝管内去除肝管内去除肝管内结结石，石，石，石，显显著降低著降低著降低著降低结结石残留率石残留率石残留率石残留率 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第27页肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管联联合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第28页肝切除后肝切除后肝切除后肝切除后经经肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第29页经经肝肝肝肝实质实质肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术胆道疾病的诊治进展第30页切除病切除病切除病切除病变变肝段以最大程度地去除含有肝段以最大程度地去除含有肝段以最大程度地去除含有肝段以最大程度地去除含有结结石、狭窄及石、狭窄及石、狭窄及石、狭窄及扩张扩张胆胆胆胆管病灶，是治管病灶，是治管病灶，是治管病灶，是治疗疗肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管结结石最有效伎石最有效伎石最有效伎石最有效伎俩俩 手手手手术术适适适适应证应证包含包含包含包含、及及及及b b型肝胆管型肝胆管型肝胆管型肝胆管结结石。需切除区域性石。需切除区域性石。需切除区域性石。需切除区域性毁损毁损病病病病变变主要包含：肝叶或肝段萎主要包含：肝叶或肝段萎主要包含：肝叶或肝段萎主要包含：肝叶或肝段萎缩缩；难难以取以取以取以取净净多多多多发发性性性性结结石；石；石；石；难难以以以以纠纠治肝管狭窄或囊性治肝管狭窄或囊性治肝管狭窄或囊性治肝管狭窄或囊性扩张扩张；合并慢性肝；合并慢性肝；合并慢性肝；合并慢性肝脓肿脓肿；合并肝内；合并肝内；合并肝内；合并肝内胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病石病石病石病变变范范范范围围是沿病是沿病是沿病是沿病变变胆管胆管胆管胆管树树呈呈呈呈节节段性分布，所以段性分布，所以段性分布，所以段性分布，所以其肝叶切除要求以肝段、肝叶其肝叶切除要求以肝段、肝叶其肝叶切除要求以肝段、肝叶其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单为单位作位作位作位作规则规则性切除，以完整性切除，以完整性切除，以完整性切除，以完整切除病切除病切除病切除病变变胆管胆管胆管胆管树树及所引流肝及所引流肝及所引流肝及所引流肝脏脏区域，区域，区域，区域，这这是取得是取得是取得是取得优优良良良良疗疗效基本效基本效基本效基本条件和关条件和关条件和关条件和关键键 肝部分切除术肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第31页 对对于左肝管系于左肝管系于左肝管系于左肝管系统统广泛广泛广泛广泛结结石，石，石，石，应选择规则应选择规则性左半肝切除，不性左半肝切除，不性左半肝切除，不性左半肝切除，不应应将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而联联合胆管空合胆管空合胆管空合胆管空肠肠吻合吻合吻合吻合术术作作作作为为首首首首选术选术式式式式 肝部分切除术肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第32页 右右右右侧侧肝管系肝管系肝管系肝管系统结统结石，石，石，石，应应依据依据依据依据结结石分布范石分布范石分布范石分布范围围及合并肝胆管狭及合并肝胆管狭及合并肝胆管狭及合并肝胆管狭窄部位，窄部位，窄部位，窄部位，选择规则选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除性右半肝、右前叶或右后叶切除性右半肝、右前叶或右后叶切除性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第33页右前叶肝管右前叶肝管右前叶肝管右前叶肝管结结石并右前叶萎石并右前叶萎石并右前叶萎石并右前叶萎缩缩右前叶切除右前叶切除右前叶切除右前叶切除 肝部分切除术肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第34页右后叶右后叶右后叶右后叶结结石、右后叶萎石、右后叶萎石、右后叶萎石、右后叶萎缩缩并并并并纤维纤维化，右前叶及左内叶球型增化，右前叶及左内叶球型增化，右前叶及左内叶球型增化，右前叶及左内叶球型增生生生生右后叶切除右后叶切除右后叶切除右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第35页对对于分布在双于分布在双于分布在双于分布在双侧侧肝叶区域性肝叶区域性肝叶区域性肝叶区域性结结石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎缩缩病例，在病例，在病例，在病例，在预预留残肝功效体留残肝功效体留残肝功效体留残肝功效体积积足足足足够够条件下，可同条件下，可同条件下，可同条件下，可同时时作作作作规则规则性双性双性双性双侧侧病病病病变变肝段切除肝段切除肝段切除肝段切除 肝部分切除术肝部分切除术胆道疾病的诊治进展第36页 适适适适合合合合用用用用于于于于肝肝肝肝内内内内病病病病灶灶灶灶和和和和上上上上游游游游肝肝肝肝管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄已已已已去去去去除除除除肝肝肝肝门门部部部部胆胆胆胆管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄病病病病例例例例。对对有有有有结结石石石石残残残残留留留留或或或或复复复复发发可可可可能能能能病病病病例例例例，可可可可将将将将空空空空肠肠襻襻襻襻残残残残端端端端顺顺位埋置于皮下作位埋置于皮下作位埋置于皮下作位埋置于皮下作为术为术后取石通路后取石通路后取石通路后取石通路 胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空肠肠Roux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术 肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术胆道疾病的诊治进展第37页 适合用于肝内病灶和上游适合用于肝内病灶和上游适合用于肝内病灶和上游适合用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，肝管狭窄已去除，肝管狭窄已去除，肝管狭窄已去除，还还有有有有结结石石石石残留或有残留或有残留或有残留或有结结石有复石有复石有复石有复发发可能而可能而可能而可能而胆管下端通胆管下端通胆管下端通胆管下端通畅畅病例。病例。病例。病例。充分切开肝充分切开肝充分切开肝充分切开肝门门部胆管狭部胆管狭部胆管狭部胆管狭窄并窄并窄并窄并进进行原位整形，截取行原位整形，截取行原位整形，截取行原位整形，截取长长度适当游离空度适当游离空度适当游离空度适当游离空肠肠段，用段，用段，用段，用远远端端端端修复胆管壁缺修复胆管壁缺修复胆管壁缺修复胆管壁缺损损；快要端埋；快要端埋；快要端埋；快要端埋置于皮下作置于皮下作置于皮下作置于皮下作为为去除残留或复去除残留或复去除残留或复去除残留或复发结发结石通路石通路石通路石通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术胆道疾病的诊治进展第38页 适合用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适合用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适合用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适合用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结结石已取尽且无复石已取尽且无复石已取尽且无复石已取尽且无复发发可能，而只存在肝可能，而只存在肝可能，而只存在肝可能，而只存在肝门门部胆管部胆管部胆管部胆管轻轻度狭窄病例。度狭窄病例。度狭窄病例。度狭窄病例。充分切开狭窄段及其两端胆管，切除瘢痕化胆管充分切开狭窄段及其两端胆管，切除瘢痕化胆管充分切开狭窄段及其两端胆管，切除瘢痕化胆管充分切开狭窄段及其两端胆管，切除瘢痕化胆管组织组织，缝缝合合合合肝胆管瓣形成胆管后壁，胆管前壁缺肝胆管瓣形成胆管后壁，胆管前壁缺肝胆管瓣形成胆管后壁，胆管前壁缺肝胆管瓣形成胆管后壁，胆管前壁缺损损用用用用带带血运肝血运肝血运肝血运肝圆韧带圆韧带瓣、胆瓣、胆瓣、胆瓣、胆囊瓣、胃瓣、空囊瓣、胃瓣、空囊瓣、胃瓣、空囊瓣、胃瓣、空肠肠瓣或其它自体瓣或其它自体瓣或其它自体瓣或其它自体组织补组织补片修复片修复片修复片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术胆管狭窄成形、组织补片修复术胆道疾病的诊治进展第39页 肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石病外科治石病外科治石病外科治石病外科治疗应疗应以根治性去除病灶以根治性去除病灶以根治性去除病灶以根治性去除病灶为为主要目主要目主要目主要目标标 对对于于于于、型肝胆管型肝胆管型肝胆管型肝胆管结结石，石，石，石，应应首首首首选规则选规则性病性病性病性病变变肝段切除以到达治愈目肝段切除以到达治愈目肝段切除以到达治愈目肝段切除以到达治愈目标标 对对于于于于a a和和和和b b型型型型结结石常需石常需石常需石常需联联合各种合各种合各种合各种术术式和式和式和式和辅辅助方法助方法助方法助方法进进行治行治行治行治疗疗，但充分切除区段性病灶也是，但充分切除区段性病灶也是，但充分切除区段性病灶也是，但充分切除区段性病灶也是确保确保确保确保联联合手合手合手合手术术治治治治疗疗效果前提条件效果前提条件效果前提条件效果前提条件 选择手术方法应遵照准则选择手术方法应遵照准则 胆道疾病的诊治进展第40页选择手术方法应遵照准则选择手术方法应遵照准则 对对于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬变变但肝功效仍但肝功效仍但肝功效仍但肝功效仍处处于代于代于代于代偿偿状状状状态态c c型型型型结结石石石石应应依据胆道病依据胆道病依据胆道病依据胆道病变变复复复复杂杂性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及门门脉高脉高脉高脉高压压症症症症严严重程重程重程重程度等度等度等度等选择选择同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手术术与与与与门门脉减脉减脉减脉减压压手手手手术术 对对于肝功效陷于失代于肝功效陷于失代于肝功效陷于失代于肝功效陷于失代偿偿c c型型型型结结石肝移植石肝移植石肝移植石肝移植术术是唯一有效是唯一有效是唯一有效是唯一有效治治治治疗疗方法方法方法方法 胆管空胆管空胆管空胆管空肠肠Roux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术和胆管和胆管和胆管和胆管-游离空游离空游离空游离空肠肠段吻合段吻合段吻合段吻合术术适适适适应应证应严证应严格掌握格掌握格掌握格掌握 对对于于于于结结石残留或有复石残留或有复石残留或有复石残留或有复发发可能病例，可在可能病例，可在可能病例，可在可能病例，可在术术中中中中设设置置置置连连通胆通胆通胆通胆道空道空道空道空肠肠皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作为术为术后胆道后胆道后胆道后胆道镜镜取石通路取石通路取石通路取石通路胆道疾病的诊治进展第41页残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝胆管结石病各种类型治疗方法肝胆管结石病各种类型治疗方法 胆道疾病的诊治进展第42页v内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术（endoscopic retrograde holangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy，ERCP+EST）v腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transystic commom bile duct exploration,LTCBDE）v腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration,LCBDE）+“T”管引流术v腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration,LCBDE）+一期缝合术胆总管结石微创治疗胆总管结石微创治疗胆道疾病的诊治进展第43页胆囊癌治疗胆囊癌治疗辅助性治疗辅助性治疗辅助性治疗辅助性治疗 治疗方法治疗方法手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 问题与展望问题与展望问题与展望问题与展望预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗 姑息性治疗姑息性治疗姑息性治疗姑息性治疗 胆道疾病的诊治进展第44页胆囊癌手术治疗胆囊癌手术治疗p是唯一能够取得治愈治疗方法是唯一能够取得治愈治疗方法,手术切除目标是手术切除目标是R0R0切除切除,最少要包含包最少要包含包括肝实质和区域淋巴结切除。括肝实质和区域淋巴结切除。p先前未行根治性切除胆囊癌患者，先前未行根治性切除胆囊癌患者，T T分期是决定是否再次手术依据。分期是决定是否再次手术依据。p胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有没有转移有利于胆囊癌分期；胆囊癌手术之前应用腹腔镜探察腹腔有没有转移有利于胆囊癌分期；不过为了预防肿瘤播散，应该防止怀疑胆囊癌患者行腹腔镜胆囊切除不过为了预防肿瘤播散，应该防止怀疑胆囊癌患者行腹腔镜胆囊切除术。术。p再次手术不影响胆囊癌患者生存率。再次手术不影响胆囊癌患者生存率。胆道疾病的诊治进展第45页v单纯胆囊切除术；单纯胆囊切除术；v根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上最少根治性或扩大根治性胆囊切除术：即切除胆囊加上最少2cm2cm胆囊床，清胆囊床，清扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干淋巴结；扫肝十二指肠韧带、十二指肠降部后方、胰头及腹腔干淋巴结；v联合肝段联合肝段/叶切除胆囊根治性切除术；叶切除胆囊根治性切除术；v扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结到腹主动脉旁淋巴结)根治性胆囊切除术；根治性胆囊切除术；v联合胆道或胰十二指肠切除根治性胆囊切除；联合胆道或胰十二指肠切除根治性胆囊切除；v联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。胆囊癌手术方法胆囊癌手术方法胆道疾病的诊治进展第46页pTla期期极极少少发发生生淋淋巴巴结结转转移移，单单纯纯胆胆囊囊切切除除假假如如切切缘缘阴阴性性治治愈愈率率高高达达85-100%。pTlb患患者者发发生生转转移移也也非非常常罕罕见见，但但行行单单纯纯胆胆囊囊切切除除1年年生生存存率率仅仅有有50%，所所以以有必要行根治性切除。有必要行根治性切除。pT2期期侵侵及及肌肌层层周周围围结结缔缔组组织织，单单纯纯胆胆囊囊切切除除不不能能确确保保能能够够取取得得R0切切除除，需需要要行行包包含含肝肝脏脏和和肝肝十十二二指指肠肠淋淋巴巴结结清清扫扫在在内内整整块块切切除除。术术后后5年年生生存存率率可可提提升升到到80%。pT3期期患患者者手手术术最最少少要要包包含含包包含含肝肝脏脏和和区区域域淋淋巴巴结结清清扫扫在在内内整整块块切切除除。假假如如胆胆囊囊癌癌侵侵犯犯了了肝肝脏脏和和主主要要血血管管，还还需需要要行行大大部部肝肝切切除除；假假如如侵侵犯犯了了胆胆管管，还还需需要要行行肝肝外外胆胆管管切切除除和和重重建建；假假如如直直接接侵侵犯犯到到了了邻邻近近脏脏器器(十十二二指指肠肠、胃胃或或结结肠肠)，也应将其整块切除。术后，也应将其整块切除。术后5年生存率可达年生存率可达30-50%。胆囊癌手术治疗胆囊癌手术治疗胆道疾病的诊治进展第47页p按照按照AJCC分期第七版，分期第七版，T4期胆囊癌几乎不能根治性切期胆囊癌几乎不能根治性切除，要考虑姑除，要考虑姑息治疗息治疗。不过对于门静脉侵犯能够切除并重建不过对于门静脉侵犯能够切除并重建，或多个邻近器官侵犯，或多个邻近器官侵犯可整块切除患者应该争取根可整块切除患者应该争取根治性切除。治性切除。p对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除胆囊癌患者对于先前按良性疾病行腹腔镜胆囊切除胆囊癌患者，很轻易发生腹腔，很轻易发生腹腔内和穿刺孔内和穿刺孔转移转移，尤其是切除过程胆囊破裂，尤其是切除过程胆囊破裂，能够行穿刺孔全层切除。能够行穿刺孔全层切除。但因为穿刺孔转移往往是腹腔内转移征兆但因为穿刺孔转移往往是腹腔内转移征兆，所以局部切除穿刺孔无法所以局部切除穿刺孔无法防止腹腔内复发。防止腹腔内复发。胆囊癌手术治疗胆囊癌手术治疗胆道疾病的诊治进展第48页p常常见见于于腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术后后，更更多多见见于于胆胆囊囊炎炎病病史史较较长长、胆胆囊囊壁壁增增厚厚以及较大结石及胆囊息肉患者。以及较大结石及胆囊息肉患者。p部部分分患患者者因因为为术术中中胆胆囊囊破破损损，术术后后可可能能出出现现腹腹腔腔及及穿穿刺刺道道肿肿瘤瘤种种植植转转移移，处处理理起起来来相相当当困困难难，预预后后差差。所所以以，胆胆囊囊切切除除术术前前检检验验应应尽尽可可能能齐备。齐备。p对于胆囊癌高危倾向患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。对于胆囊癌高危倾向患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。p对对于于腹腹腔腔镜镜术术后后发发觉觉胆胆囊囊癌癌患患者者，要要依依据据术术后后病病变变病病理理分分期期进进行行处处理理。对对于于Tl期期以以前前患患者者，术术中中经经过过顺顺利利，胆胆囊囊完完整整切切除除，可可不不再再进进行行二二次次手术。对于手术。对于T2期以上患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。期以上患者应尽快进行二次肿瘤根治性切除手术。意外胆囊癌处理意外胆囊癌处理胆道疾病的诊治进展第49页p应依据肝侵犯程度决定胆囊癌肝切除范围。应依据肝侵犯程度决定胆囊癌肝切除范围。p规则性肝切除术主要方法有规则性肝切除术主要方法有：胆囊床肝楔形切除术胆囊床肝楔形切除术；肝肝方方叶叶切切除除术术：若若肿肿瘤瘤侵侵犯犯肝肝深深度度不不足足2cm，应应行行胆胆囊囊床床肝肝楔楔形形切切除除加加IVa+V段肝切除术段肝切除术；半半肝肝切切除除或或右右三三叶叶肝肝切切除除术术：肿肿瘤瘤侵侵犯犯肝肝实实质质2cm或或右右半半肝肝内内有有多多个个转移性癌灶转移性癌灶。p为为了了到到达达切切缘缘阴阴性性目目标标，需需要要楔楔形形切切除除肝肝脏脏切切面面与与肿肿瘤瘤最最近近距距离离应应为为12-20mm；需需要要切切除除IVb/IV段段距距离离要要到到达达16-35mm；而而行行扩扩大大肝肝切切除除距距离离则则要到达要到达28-58mm。肝切除范围肝切除范围胆道疾病的诊治进展第50页p进进展展期期胆胆囊囊癌癌淋淋巴巴结结转转移移率率高高，文文件件报报道道为为62.5-73.0%，而而且且淋淋巴转移决定着胆囊癌手术方式及预后。巴转移决定着胆囊癌手术方式及预后。p胆胆囊囊癌癌淋淋巴巴结结清清扫扫范范围围尚尚无无一一致致意意见见，但但对对于于肝肝十十二二指指肠肠骨骨骼骼化化、幽幽门门上上淋淋巴巴结结、小小网网膜膜淋淋巴巴结结及及肝肝总总动动脉脉与与胃胃十十二二指指肠肠动动脉脉结结合合部部淋淋巴巴结结清清扫扫却却已已达达成成共共识识。另另外外，还还应应显显露露和和清清扫扫胰胰头头后后及及腹腹主动脉旁淋巴结。主动脉旁淋巴结。p腹主动脉旁淋巴结转移普通被认为是不能根治切除指标。腹主动脉旁淋巴结转移普通被认为是不能根治切除指标。淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围胆道疾病的诊治进展第51页v尚存争议。尚存争议。v对对于于无无临临床床症症状状、意意外外胆胆囊囊管管癌癌胆胆囊囊管管汇汇合合型型患患，或或患患者者年年纪纪偏偏大大，普普通通状状态态差差、胆胆囊囊管管肿肿瘤瘤局局部部侵侵犯犯胆胆总总管管，可可行行胆胆囊囊管管及及部部分分肝肝总总管管、胆胆总总管管“T”形形(即即三三管管交交汇汇处处)切切除除、肝肝门门部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术。术术中中经经过过快快速速病病理理证证实实胆胆道道上上、下下切切缘缘阴阴性性后后,可可行行肝肝总总管管与与胆胆总总管管对对端端吻吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症观察。合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症观察。v当当肿肿瘤瘤位位于于胆胆囊囊管管内内并并侵侵犯犯肝肝门门，引引发发梗梗阻阻性性黄黄疸疸、肝肝内内胆胆管管扩扩张张，假假如如能能够够进进行行根根治治性性切切除除，其其远远期期生生存存率率与与无无黄黄疸疸胆胆囊囊癌癌患患者者无无显显著著差异差异，常规行肝外胆管切除常规行肝外胆管切除，胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术。胆管切除和重建胆管切除和重建胆道疾病的诊治进展第52页p对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切除术除术(HPD)能够提升根治性切除率。但术后并发症发生率及死亡率较能够提升根治性切除率。但术后并发症发生率及死亡率较高，分别为高，分别为30.8-100%和和28.5-37.5%，且远期存活率并不能所以受益，且远期存活率并不能所以受益，不应实施。不应实施。p肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲患者，联合右半结肠切除能够提升肿瘤肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲患者，联合右半结肠切除能够提升肿瘤根治率及患者生存率。根治率及患者生存率。p胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，能够经过局部肠壁切胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，能够经过局部肠壁切除或行远端胃大部切除到达根治性切除目标。除或行远端胃大部切除到达根治性切除目标。联合胰头等脏器切除联合胰头等脏器切除胆道疾病的诊治进展第53页p有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远处转移复发患者一样，平均生存期为处转移复发患者一样，平均生存期为4-6个月。个月。p治疗主要目标是缓解症状，包含黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道治疗主要目标是缓解症状，包含黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性胆道引流和胃肠道短路手术。梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性胆道引流和胃肠道短路手术。胆囊癌姑息性治疗胆囊癌姑息性治疗胆道疾病的诊治进展第54页胆囊癌肿瘤辅助性治疗胆囊癌肿瘤辅助性治疗v作为胆囊癌辅助或姑息治疗方法，当前尚无高级别循证医学证作为胆囊癌辅助或姑息治疗方法，当前尚无高级别循证医学证据支持放疗、化疗疗效，普通胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。据支持放疗、化疗疗效，普通胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。v化疗：化疗：5-Fu是最惯用化疗药品。依据文件报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，是最惯用化疗药品。依据文件报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，可考虑吉西他滨可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选取以氟嘧啶或吉西他滨为基础其它化疗顺铂联合化疗方案；或选取以氟嘧啶或吉西他滨为基础其它化疗方案。方案。v最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌辅助或姑息治疗效果较前最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌辅助或姑息治疗效果较前略有改进。略有改进。vR0切除后是否需要辅助性治疗，需依据肿瘤切除后是否需要辅助性治疗，需依据肿瘤TNM分期个体化制订。对进展期分期个体化制订。对进展期(期期以上以上)肿瘤患者酌情行化疗。肿瘤患者酌情行化疗。vR1、R2切除术后，可行放疗；提议选择吉西他滨切除术后，可行放疗；提议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选取以氟顺铂联合化疗方案；或选取以氟嘧啶或吉西他滨、嘧啶或吉西他滨、S为基础其它化疗方案。为基础其它化疗方案。v肿瘤靶向治疗药品对于胆囊癌治疗价值尚待深入研究证实。肿瘤靶向治疗药品对于胆囊癌治疗价值尚待深入研究证实。胆道疾病的诊治进展第55页v针对肿瘤发病机制及流行病学特点，主动治疗可能造成胆囊发针对肿瘤发病机制及流行病学特点，主动治疗可能造成胆囊发生疾病。生疾病。v基于胆囊结石可造成胆囊癌变、预后极差后果，对于胆囊结石基于胆囊结石可造成胆囊癌变、预后极差后果，对于胆囊结石患者，不论是否含有临床症状，切除患有结石胆囊是阻断胆囊患者，不论是否含有临床症状，切除患有结石胆囊是阻断胆囊癌发生有效伎俩，而保胆手术并不可取。癌发生有效伎俩，而保胆手术并不可取。v对具备手术指征胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合对具备手术指征胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病患者进行手术治疗流异常、先天性胆管囊肿等疾病患者进行手术治疗,是预防疾病是预防疾病进展造成胆囊癌发生有效伎俩。进展造成胆囊癌发生有效伎俩。胆囊癌预防性治疗胆囊癌预防性治疗胆道疾病的诊治进展第56页胆管癌分型胆管癌分型Anatomic classification of cholangiocarcinoma 20-25%50-60%20-25%胆道疾病的诊治进展第57页 肝门部胆管癌肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型分型II II 型型型型IIIbIIIb型型型型IIIaIIIa型型型型IVIV型型型型a ab bI I 型型型型胆道疾病的诊治进展第58页胆管癌病理分型胆管癌病理分型 95%为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后很好乳头状型：下段胆管，腔内生长；预后很好弥漫型：少见，约弥漫型：少见，约7%；预后差；预后差胆道疾病的诊治进展第59页胆管癌胆管癌TNM分期分期(国际抗癌协会国际抗癌协会)期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移期：肿瘤为期：肿瘤为或或期，但有肝十二指肠韧带或区域期，但有肝十二指肠韧带或区域 淋巴结转移，但无远处转移淋巴结转移，但无远处转移期期:a期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴 结转移，但有远处转移结转移，但有远处转移 b期期:不论肿瘤大小，有或无淋巴结转移，不论肿瘤大小，有或无淋巴结转移，但有远处转移但有远处转移 胆道疾病的诊治进展第60页胆管癌分期（二）胆管癌分期（二）肝门部胆管癌肝门部胆管癌T分期（分期（1）T1 肿瘤侵犯汇合部，肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部；侵犯单侧二级胆管根部；T2 肿瘤侵犯汇合部，肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部，侵犯单侧二级胆管根部，并并同侧门静脉侵犯，同侧门静脉侵犯，+/-同侧肝叶萎缩；同侧肝叶萎缩；T3 肿瘤侵犯汇合部，肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部，侵犯单侧二级胆管根部，或或侵犯单侧二级胆管根部并对侧门静脉侵犯；侵犯单侧二级胆管根部并对侧门静脉侵犯；或或侵犯单侧二级胆管根部并对侧肝叶萎缩；侵犯单侧二级胆管根部并对侧肝叶萎缩；或或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯门静脉主干或双侧门静脉受侵犯胆道疾病的诊治进展第61页肝门部胆管癌肝门部胆管癌T分期分期（2）胆道疾病的诊治进展第62页肝门部胆管癌肝门部胆管癌T分期（分期（3）胆道疾病的诊治进展第63页手术治疗手术治疗首选方案，提供治愈唯一選擇首选方案，提供治愈唯一選擇 5年生存率年生存率 肝内胆管癌：肝内胆管癌：2043%肝门部胆管癌：肝门部胆管癌：918%远端胆管癌：远端胆管癌：2030%Khan SA.Gut 胆道疾病的诊治进展第64页手术方式选择手术方式选择(一一)肝内胆管癌肝内胆管癌 胆道疾病的诊治进展第65页(二二)肝门部胆管癌肝门部胆管癌 I I、II型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化脉络化)，胆管空肠，胆管空肠RouxenY吻合吻合III型：上述治疗左半肝或右半肝切除术型：上述治疗左半肝或右半肝切除术IV型：型：I II型治疗扩大左型治疗扩大左/右半肝切除术右半肝切除术注：注：IIIII期病人，采取联合尾状叶切除术期病人，采取联合尾状叶切除术 胆道疾病的诊治进展第66页扩大根治术扩大根治术 胆道疾病的诊治进展第67页（三）远端胆管癌（三）远端胆管癌 胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合/胆肠吻合胆肠吻合胆管下段病变：胆管下段病变：胰腺十二指肠切除术（胰腺十二指肠切除术（Whipple术）术