脓毒症的诊治进展专家讲座.pptx

脓脓 毒毒 病病 诊诊 治治 进进 展展 Quintessence11脓毒症的诊治进展第1页 脓毒病（脓毒病（sepsissepsis）是上个世纪九十年代初是上个世纪九十年代初提出一个新概念，在急危重病医学领域含有划时提出一个新概念，在急危重病医学领域含有划时代意义。代意义。它是由严重感染原因或非感染原因而引发全它是由严重感染原因或非感染原因而引发全身过分炎症反应，发生机体主要脏器功效障碍乃身过分炎症反应，发生机体主要脏器功效障碍乃至衰竭而危及生命临床综合症。至衰竭而危及生命临床综合症。因为它因为它“发生率高，死亡率高，医疗费用高发生率高，死亡率高，医疗费用高”三高现象，引发医学界广泛重视。但因为发病三高现象，引发医学界广泛重视。但因为发病本质仍未明确，给救治带来困难和挑战。本质仍未明确，给救治带来困难和挑战。脓毒症的诊治进展第2页定定 义义 依据依据19921992年年ACCP/SCCUACCP/SCCU确定定义：感染确定定义：感染引发全身炎症反应，具备以下引发全身炎症反应，具备以下2 2项或项或2 2项以项以上诊疗即可成立：上诊疗即可成立：体温体温38C38C或或36C9090次次/分分呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCO232mmHgPaCO212*109/L BC12*109/L或或4*109/L10%10%。脓毒症的诊治进展第3页 年年1212月，国外五个学术组织月，国外五个学术组织（SCCMSCCM，ESICMESICM，ACCPACCP，ATSATS，SLSSLS）在）在美国华盛顿召开联席会议，认为美国华盛顿召开联席会议，认为1010年年前提出诊疗标准过于敏感和缺乏特异前提出诊疗标准过于敏感和缺乏特异性。会议提出更为严格诊疗标准。主性。会议提出更为严格诊疗标准。主要内容包含：要内容包含：脓毒症的诊治进展第4页普通指标：体温升高，寒战，心率快，呼吸急促，普通指标：体温升高，寒战，心率快，呼吸急促，白细胞数改变白细胞数改变炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血液动力学指标：高排，低阻，氧摄取率降低血液动力学指标：高排，低阻，氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注改变：皮肤灌流改变，尿量降低组织灌注改变：皮肤灌流改变，尿量降低器官功效障碍，器官功效障碍，UNCrUNCr，pltplt或其它凝血异常等。或其它凝血异常等。脓毒症的诊治进展第5页与多器官功效障碍综合症关系与多器官功效障碍综合症关系 SEPSISSIRSMODSMOF SEPSISSIRSMODSMOF是病因得不是病因得不到有效控制，疾病发生发展过程。到有效控制，疾病发生发展过程。每一阶段早期分界尚不清楚，各种炎症每一阶段早期分界尚不清楚，各种炎症介质释放（介质学说）何种炎症介质作为最介质释放（介质学说）何种炎症介质作为最主要原因乃未十分清楚，介质之间相互作用主要原因乃未十分清楚，介质之间相互作用机制也相当复杂。机制也相当复杂。脓毒症的诊治进展第6页 大致上说，患者受致病原因打击大致上说，患者受致病原因打击发生原发性发生原发性MODS/SIRSMODS/SIRS或继发性或继发性MODSMODS，其结局康复或死亡。脏器中肺常是受其结局康复或死亡。脏器中肺常是受累第一器官而发生累第一器官而发生ALIALI或或ARDSARDS，而后惯，而后惯序性发生其它器官功效障碍，甚至衰序性发生其它器官功效障碍，甚至衰竭竭 。脓毒症的诊治进展第7页发发 病病 机机 制制 SEPSISSIRSMODSSEPSISSIRSMODS发病机制仍不明发病机制仍不明确，可能是多方面原因引发。主要确，可能是多方面原因引发。主要发病机制有以下三个方面：发病机制有以下三个方面：脓毒症的诊治进展第8页1 1、炎症介质学说 全身炎症连续存在，刺激炎症细全身炎症连续存在，刺激炎症细胞产生如：胞产生如：TNFTNF，IL-IIL-I，IL-6IL-6，IL-8IL-8等，等，这些原因又诱发细胞产生炎症介质如这些原因又诱发细胞产生炎症介质如NONO，花生四稀酸代谢产物，缓激肽，花生四稀酸代谢产物，缓激肽，组胺及其它组织损伤因子造成组织损组胺及其它组织损伤因子造成组织损伤而发生伤而发生MODSMODS。脓毒症的诊治进展第9页2.2.缺血再灌注损害与微循环障碍缺血再灌注损害与微循环障碍 组织缺血缺氧及再灌注损害，产组织缺血缺氧及再灌注损害，产生大量氧自由基，损害血管内皮细胞，生大量氧自由基，损害血管内皮细胞，激发凝血机制障碍，与炎症介质，代激发凝血机制障碍，与炎症介质，代谢产物等相互作用造成微循环障碍，谢产物等相互作用造成微循环障碍，发生发生MODSMODS。脓毒症的诊治进展第10页3.3.肠道道内细菌及内毒素移位肠道道内细菌及内毒素移位 因为缺血缺氧，内毒素血症，休因为缺血缺氧，内毒素血症，休克，营养不良等，破坏了细胞生态环克，营养不良等，破坏了细胞生态环境，造成肠屏障功效障碍，发生了肠境，造成肠屏障功效障碍，发生了肠道内细菌及内毒素移位、入血（道内细菌及内毒素移位、入血（MODSMODS原动力学说），激发大量炎症介质而原动力学说），激发大量炎症介质而引发引发MODSMODS。脓毒症的诊治进展第11页MODS诊疗标准（参考）脓毒症的诊治进展第12页1.1.循环系统功效障碍循环系统功效障碍 SBP90mmhg;SBP90mmhg;MAP70mmhg;MAP70mmhg;HR60 HR100100次次/分分;发生休克发生休克,室速，或室颤室速，或室颤,心梗。心梗。具备第具备第1 1、2 2、4 4项之一和项之一和(或或)第第3 3项，项，即可诊疗。即可诊疗。脓毒症的诊治进展第13页2.2.呼吸系统功效障碍呼吸系统功效障碍 氧合指标氧合指标300 mmhg;300 mmhg;PaCO250 mmhg;PaCO250 mmhg;应用呼吸机。应用呼吸机。具备具备1 1、2 2、3 3项之一，即可诊疗。项之一，即可诊疗。脓毒症的诊治进展第14页3.3.肾功效障碍肾功效障碍 Cr1.2mg/dl Cr1.2mg/dl；BuN20mg/dl BuN20mg/dl；尿量尿量500ml/24h500ml/24h；血液滤过或血透。血液滤过或血透。具备具备1 1、2 2、3 3、4 4项之一，即可诊疗。项之一，即可诊疗。脓毒症的诊治进展第15页4.4.血液功效障碍血液功效障碍 PLT100*109/L PLT100*109/L；HCT40%HCT1.2 mg/dl TBIL1.2 mg/dl ALT2 ALT2倍正常值倍正常值 ALB3.0 mg/dl ALB3.0 mg/dl 具备第具备第1 1、2 2项之一和项之一和(或或)第第3 3项，即项，即可诊疗。可诊疗。脓毒症的诊治进展第19页治治 疗疗 SEPSISSEPSIS等引发等引发MODSMODS，起病凶险，病情，起病凶险，病情瞬间多变，床边病情观察极为主要。对生瞬间多变，床边病情观察极为主要。对生命征监护及脏器功效监测，抓住病情改变命征监护及脏器功效监测，抓住病情改变中主要矛盾，做到中主要矛盾，做到“标本兼治标本兼治”，主动消，主动消除致病原因，又要充分保护主要脏器功效除致病原因，又要充分保护主要脏器功效,以整体观念，救治之。以整体观念，救治之。脓毒症的诊治进展第20页 1 1、早期复苏治疗、早期复苏治疗 复苏目标：复苏目标：要求使中心静脉压，血压和要求使中心静脉压，血压和尿量等指标基本达标外，更要求使混合静脉尿量等指标基本达标外，更要求使混合静脉压氧饱和度压氧饱和度=70%=70%。治疗上可加大输液量，使用血管活性药治疗上可加大输液量，使用血管活性药品等品等 。脓毒症的诊治进展第21页2 2、保护性肺通气策略、保护性肺通气策略 TV 6mg/kg TV 6mg/kg 平气压平气压=30cmH=30cmH2 2O O 3、皮激素使用、皮激素使用 甲强龙甲强龙40mg/q6-8h40mg/q6-8h，连续，连续3535天，中等天，中等 剂量，较长期有效程剂量，较长期有效程 脓毒症的诊治进展第22页4 4、严格控制血糖、严格控制血糖血糖浓度在血糖浓度在4.36.1mmol/L4.36.1mmol/L5 5、抗凝治疗、抗凝治疗低分子肝素使用低分子肝素使用普通肝素连续静脉使用普通肝素连续静脉使用脓毒症的诊治进展第23页6 6、抗生素使用、抗生素使用 MODSMODS绝大数要使用抗生素，选取广绝大数要使用抗生素，选取广普低毒性。必要时可联合应用。普低毒性。必要时可联合应用。7 7、营养与免疫支持、营养与免疫支持 尽早建立肠内营养，保护肠道屏障，预尽早建立肠内营养，保护肠道屏障，预防肠道细菌和内毒素移位。早期可肠内外防肠道细菌和内毒素移位。早期可肠内外营养并举，以提升机体抗病能力。营养并举，以提升机体抗病能力。脓毒症的诊治进展第24页8 8、续血液滤过、续血液滤过9 9、其它、其它 炎症介质拮抗剂使用炎症介质拮抗剂使用脓毒症的诊治进展第25页 伴随人们对伴随人们对SEPSISSEPSIS、MODS MODS 研研究和救治不停发展和深入，相信临究和救治不停发展和深入，相信临床救治成功率会深入地提升。床救治成功率会深入地提升。脓毒症的诊治进展第26页