护理文书书写质量考核标准.doc

医院护理文书书写质量考核标准项目标准内容分值评分标准体温单有体温单.单项否决(丙)诊断填写正确。在4042之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写正确，无漏项.4分1分/项新入院、转入至少2次/日，发热(体温37。5C ）、危重、术后病人每日4小时测一次体温，连续测至体温正常3天。5分1分/项物理降温，体温低于35C,人工冬眠,脉搏短绌，心脏起搏器，机械呼吸等标识正确.4分1分/项入院时测量血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据医嘱和病情测量并记录,每周至少测量一次。（4分）3分1分/项出入水量、大小便、药物过敏填写正确。5分1分/项体温单绘制规范、无间断、无漏项。4分1分/项医嘱单有长期医嘱和临时医嘱单。单项否决(丙）长期医嘱和临时医嘱单完整。单项否决（乙)长期医嘱处理正确、及时。6分查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间，无签字，无停止时间，停止人未签字,扣2分/项。临时医嘱执行正确、及时.6分查临时医嘱本,医嘱处理不正确扣6分，医嘱处理不及时扣3分，临时医嘱未及时执行扣3分。医嘱处理、执行时间具体,字迹清楚、签名正规.6分1分/项;药敏试验结果标记及时、正确.2分2分/项护理记录单、临床输血护理记录单病危病人有护理记录。输血病人有输血护理记录。单项否决(丙)输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输上,输血核对者为两名有证人员签字，执行者和输血结束时间均记录完整。31分/项输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间.61分/项记录真实、客观、连续,反应动态变化，首次护理记录单体现专科特点,医学术语规范。61分/项入院病人有首次护理记录，记录在4小时内完成。44分/无记录;2分/不及时记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。42分/项体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情需要记录。41分/不及时不规范病情变化随时记录。应用化疗药物和临时用药需要记录.54分/无记录;2分/不及时出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。42分/项抢救危重症患者应及时记录，抢救记录应在6小时内补记44分/无记录；2分/不及时手术清点记录单、有手术清点记录单。单项否决（丙)页面整洁、无涂改、破损。单项否决（乙)眉栏项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项.4分1分/项清点记录及时、无漏记，有器械护士签名,签名规范清晰5分1分/项器械、敷料数量正确,填写清晰可辨。3分3分/不正确；1分/不清晰各种标签粘贴准确及时，整洁。3分1分/项住院号扣分原因得分检查科室： 检查日期: 检查者： 总分：