护理文件书写质量考核标准-2016版.doc

护理文件书写质量考核标准科别 年月日得分项目质量标准分值考核方法扣分标准扣分原因得分体温单10分1、楣栏填写完整2查看病历不符合要求扣2分2、各项目填写格式正确、无漏项4查看病历一项不合格扣2分3、图表绘制正确,无漏划4查看病历不符合要求扣2分长期 临时医嘱单24分1、楣栏填写完整2查看病历不符合要求扣1分2、医嘱执行无漏项5查看病历不符合要求扣1分3、临时医嘱及时执行5查看病历不符合要求扣1分4、医嘱内容、格式正确4查看病历不符合要求扣1分5、皮试医嘱结果记录正确4查看病历不符合要求扣1分6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字2查看病历不符合要求扣1分7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字2查看病历不符合要求扣1分输液卡17分1、每位输液病人都及时建立输液卡5现场检查一名患者未建立扣1分2、输液卡签注时间、姓名是否及时、规范4现场检查不符合要求扣1分3、护士签名是否本人4现场检查不符合要求扣1分4、液体输注完毕是否每天完整装订2现场检查不符合要求扣1分5、输液卡是否按要求保存2现场检查不符合要求扣1分危重护理记录29分1、危重患者护理记录单眉兰各项填写完整，并有起始日期及时间2查看记录一项漏填扣1分2、字迹有涂改2查看记录1-2处扣1分，3处以上扣2分3、签名不规范或漏签2查看记录一项不合格扣1分4、时间记录未使用24小时制2查看记录一项不合格扣1分5、英语缩写与医学术语使用不正确2查看记录一项不合格扣1分6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出4查看记录一项不合格扣2分7、记录不客观、真实、规范4查看记录一项不合格扣2分8、未体现专科护理记录3查看记录一项不合格扣2分9、观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化2查看记录一项不合格扣1分10、因抢救不能及时记录时，能在抢救后6h 内据实补记2查看记录一项不合格扣2分11、准确记录出入量2查看记录一项不合格扣1分12、有小结记录，7am7pm用蓝色水笔,7pm7am用红色水笔，记录内容符合病情及要求2查看记录一项不合格扣1分病室报告20分1、各项楣栏填写完整4查看报告一项不合格扣1分2、字迹清楚工整、无涂改4查看报告一项不合格扣2分3、按规定顺序及格式正确书写4查看报告一项不合格扣2分4、运用医学术语、描述准确4查看报告一项不合格扣2分5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性4查看报告一项不合格扣2分