护理文件书写质量考核评分标准.doc

护理文件书写质量考核评分标准（100分）
科室： 考核日期:201 年 月 日考核人： 得分：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
扣分
体
温
单
10
分
填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测,无涂改
6
抽查5分：一项不符扣0。5分

大便次数每24小时记录一次,三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压;皮试结果或过敏史.
4
未处理扣1分，未记录扣1分

执
行
医
嘱
20
分
处理医嘱及时，签名清楚
5
抽查5分，缺一项扣0。5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分

长期医嘱执行单填写规范
5

输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名
5

每日医嘱有查对并签名登记
5

护
理
记
录
30
分
病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程
8
抽查5分，缺一项扣0.5分,一项不符合要求扣0。5分

能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况
8

入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录
8

有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改
6

手术
及危
重患
者记
录
18分
诊断填写正确，生命体征记录及时,描述与实际相符
4
缺一项扣0。5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规定记录一项扣1分

出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结
2

病情描述清楚、连续、重点突出、措施与实际相符,有效果评价
6

术后有特殊变化及时记录,特殊用药有记录
6

交接
报告
10分
记录简洁，格式合要求
4
抽查5份，缺一项扣0。5分，不按规定记录一项扣1分

标记正确,美观整齐
3

下班前完成,字迹工整,签名清楚
3

健康
宣教
12分
入院24小时内完成健康宣教
3
抽查5份，缺一项扣0.5分，不按规定记录一项扣1分

病史完整，简洁，书写规范用医学术语
3

标记正确宣教落实到位
4

字迹清楚，无错别字,无涂改
2

合计

100