康复科护理文件书写质量标准与考核细.doc

康复科护理文件书写质量标准与考核细则质量标准与考核内项目考核标准扣原因分实得分基本要求容1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.字迹潦草，不清晰，一处扣2分，弄虚作假一次扣10分，医嘱单1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名,字迹清晰。2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面。3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录。4、阴性用蓝色(）,阳性用红色（)1、一项未填或签名潦草不清扣2分2、医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣5分3、未做过敏试验扣10分4、结果未标明扣2分体温单质量标准及考核内容1、楣栏内容,项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写0,然后依次写至10日为止2、住院旅程:在4042 之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格,“占两小格,新病人体温超过40，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术某时某分。急诊手术后入院:手术、入院-某时某分，手术后转科：手术、转科-某时某分,入院时间写比较靠前近的时间栏内.3、体温记录：新入院三日内每天记录4次体温，发热病人37。3每4小时记录一次体温,高热体温有降温后的记录，如体温上升则在相应时间栏内向上画，手术后三日每天记录4次体温,体温正常者每日记录一次，体温不升在护理记录单记录体温不升,体温未查中断二点之间不连线，护理记录单上要注明未查原因.4、绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明5、病情要点：年龄5岁应记录血压同成人,5岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录1/E，术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重,急诊、平车入院不测,尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结记录在相应栏内。1、缺一项扣2分。2、不按要求填写，应填写而缺项每处扣2分。3、一次不按规定记录扣2分4、一处不清楚扣2分5、根据医嘱应该记录缺项每项扣5分漏填或错填扣2分首次护理记录单住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时内完成,不跨班次完成（特殊情况除外)2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写，项目齐全，无空缺.年龄按公历写实足年龄，小于7岁精确到月，如5岁,婴儿按月记录，新生儿写实足天数,不足1天按小时记录。3、其它栏内：应记录语言困难,昏迷、异眼、造瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住址、电话号码4、病情叙述者姓名、关系由护士记录，签名由病情叙述者签全名,不得代签，不会写字者盖手印1、未按时记录扣5分2、未记录一项扣2分代签或弄虚作假扣10分护理记录单1、楣栏、页码填写完整。换页、转钟有日期，每次记录有时间签名.2、出入液量、引流量根据医嘱记总量（7Am总结）、出量记量液毫升栏，性质记观察栏,输血量记入量栏内。3、转科：由转入科记录转入时的具体情况.4、护理记录单应根据医嘱，疾病护理常规和病情变化动态进行记录、对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录.危重一级护理病人每班记录一次,晚夜班每1530分巡视一次有记录，手术病人术后三日每班至少记录一次，新病人入院当天每班记录一次,一般病情稳定者至少三天记录一次，对病情稳定的慢性病患者至少七天一次.“病情观察及护理栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。5、根据疾病护理常规落实护理措施有记录.6、因抢救危重患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。1、漏填或错填一项扣2分2、漏记或未按规范记录一项扣2分.4、缺一项记录扣5分无专科特色扣5分特殊治疗、护理措施及效果缺一项扣2分5、护理措施未落实扣5分未记录扣2分6、抢救无记录扣5分超过6小时未补记者扣2分