1、康复科护理文件书写质量标准与考核细则
质量标准与考核内
项目
考核标准
扣原因分
实得分
基本要求容
1、病历书写规范：客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.
字迹潦草，不清晰，一处扣2分，
弄虚作假一次扣10分，
医嘱单—
1、楣栏逐次填写齐全，执行时间不超格，签全名,字迹清晰。
2、医嘱转抄及时、准确、清楚，执行医嘱及时、准确、全面。
3、凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时将结果记录。
4、阴性用蓝色(－）,阳性用红色
2、＋)
1、一项未填或签名潦草不清扣2分
2、医嘱转抄不及时或医嘱未及时执行扣5分
3、未做过敏试验扣10分
4、结果未标明扣2分
体温单质量标准及考核内容
1、楣栏内容,项目齐全：住院日期第一页填写年月日，第二次手术填写Ⅱ－0,然后依次写至10日为止
2、住院旅程:在40－42 ℃之间填写入院、手术、分娩、转科、死亡，每字写一格,“——"占两小格,新病人体温超过40℃，入院时间整体向前移1格，凌晨左移写至线外，新病人入院后立即手术写：入院、手术——某时某分。急诊手术后入院:手术、入院--某时某分，手术后转科：手术、转科—-某时某分,入院时间写比较靠前近的时间栏内.
3、体
3、温记录：新入院三日内每天记录4次体温，发热病人≥37。3℃每4小时记录一次体温,高热体温有降温后的记录，如体温上升则在相应时间栏内向上画，手术后三日每天记录4次体温,体温正常者每日记录一次，体温不升在护理记录单记录体温不升,体温未查中断二点之间不连线，护理记录单上要注明未查原因.
4、绘图质量：绘图清晰、线直、点线分明
5、病情要点：年龄≥5岁应记录血压同成人,∠5岁入院时记录心率一次，危重患儿则应记录呼吸次数，大便次数记录前一日的大便次数，便秘者灌肠记录1/E，术前常规灌肠不记体温单，记护理记录单，体重常规当日测体重,急诊、平车入院不测,尿量、液体出入量、引流量应根据医嘱和病情7Am总结
4、记录在相应栏内。
1、缺一项扣2分。
2、不按要求填写，应填写而缺项每处扣2分。
3、一次不按规定记录扣2分
4、一处不清楚扣2分
5、根据医嘱应该记录缺项每项扣5分
漏填或错填扣2分
首次护理记录单
住院病人首次护理记录应在患者入院后4小时内完成,不跨班次完成（特殊情况除外)
2、科别、床号、住院号、姓名等逐项填写，项目齐全，无空缺.年龄按公历写实足年龄，小于7岁精确到月，如5 岁,婴儿按月记录，新生儿写实足天数,不足1天按小时记录。
3、其它栏内：应记录语言困难,昏迷、异眼、造瘘、上尿管、无名氏等特殊情况以及家庭住址、电话号码
4、病情叙述者姓名、关系由护士记
5、录，签名由病情叙述者签全名,不得代签，不会写字者盖手印
1、未按时记录扣5分
2、未记录一项扣2分
代签或弄虚作假扣10分
护理记录单
1、楣栏、页码填写完整。换页、转钟有日期，每次记录有时间签名.
2、 出入液量、引流量根据医嘱记总量（7Am总结）、出量记量液毫升栏，性质记观察栏,输血量记入量栏内。
3、转科：由转入科记录转入时的具体情况.
4、护理记录单应根据医嘱，疾病护理常规和病情变化动态进行记录、对危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录.危重一级护理病人每班记录一次,晚夜班每15－30分巡视一次有记录，手术病人术后三日每班至少记录一次，新病人入院当天每班记录
6、一次,一般病情稳定者至少三天记录一次，对病情稳定的慢性病患者至少七天一次.“病情观察及护理"栏记录患者的主诉和病情变化、特殊治疗、护理措施和效果。病情观察内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况，医嘱所开观察内容需每班至少记录一次.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一次或几次。
5、根据疾病护理常规落实护理措施有记录.
6、因抢救危重患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1、漏填或错填一项扣2分
2、漏记或未按规范记录一项扣2分.
4、缺一项记录扣5分
无专科特色扣5分特殊治疗、护理措施及效果缺一项扣2分
5、护理措施未落实扣5分
未记录扣2分
6、抢救无记录扣5分
超过6小时未补记者扣2分
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