资源描述
编号:HLB—ZLBZ—011—03
制定日期:2015—12
修订日期:2018-09—01
修订版次:D—03共3页
执行日期:2018—09—10
高邑县医院
护理文件书写质量考核标准
检查部门:检查日期: 检查人:
项目
质量标准
分值
结构
(2分)
有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
2
过程
(96分)
体温单24分
使用电子打印体温单(产科新生儿体温单除外)
2
患者信息填写完整、准确
1
新入院、转入患者当日6:00、14:00、18:00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸, 危重、术后3天患者,每日6:00、10:00、14:00、18:00至少测量记录4次
2
发热患者(体温≥37。5℃)每日测4次体温、脉搏、呼吸,连续测至体温正常3天
2
一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸
1
手术患者术前晚18:00加测一次,手术日数标记正确
1
在40℃-42℃之间,纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间,时间精确到分.
1
各种特殊标记绘制正确
1
入院时测量患者身高有记录(7岁以下患儿免测)
1
入院时测量患者血压有记录(7岁以下患儿免测)
1
住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录
2
入院时测量患者体重有记录
2
住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量,重症、特级护理患者必须记录24小时出入量(不足24小时的注明小时数)
1
出入量与重症护理记录出入量相符
1
患者大便次数,时间以前一天14:00至当日14:00,记入当日的大便栏内,与草底一致。
1
药物过敏的记录到补充说明栏,皮试阳性的记入皮试当天,以后体温单逐页第一天显示,多个过敏药物的,纵向顺延记录.
2
脉搏短绌患者,心率、脉搏绘制正确
1
医嘱单9分
打印医嘱单,护士在每页护士签名处手签全名,字迹清晰,无涂改。
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱用法开具正确
2
医嘱执行及时、正确
2
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
2
6分
《入院护理评估单》在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成
2
按内容要求逐项填写,字迹清楚,评估属实、无漏项
2
评估有药物过敏史者,写明药物名称,并在体温单上录入,其它过敏项目如实记录,不在体温单上录入
2
项目
质量标准
分值
过程
(98分)
5分
《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整,无漏项
1
记录时间具体到分钟
1
字迹清楚工整无涂改、内容符合要求,签全名
2
未注册护士的记录,有带教老师审核并双签名
1
4分
《入院告知书》楣栏项目齐全,字迹清楚无涂改
2
告知完成后填时间,由患者或家属认可签字
2
3分
患者入院、转入2小时内进行自理能力评估并记录
1
复评符合要求,评分与实际相符
2
10分
入院评估存在跌倒/坠床风险的建立《跌倒/坠床危险因素评估单》
2
评分≧3分者每周复评一次
2
患者病情、用药变化及时评估并记录
2
评估因素与病情相符,总分计算正确
2
跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符
2
8分
压疮评估评分≦18分者,建立《压疮危险因素评估记录单》
2
入院当班内进行压疮风险评估并记录,评分与病情相符。
2
评分﹥12分的患者,病情变化时再评估;评分≦12分,每周最少评估两次;评分﹤9分,责任护士每天评估一次;患者病情变化时随时评估。
2
压疮高危患者有预防措施,措施与病情相符
2
6分
凡带有导管者均实施导管评估,评估≧5分的,使用《导管危险因素评估单》
2
若评分5—8分,每周评估1次,评分≥9分,应每天评估
2
根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估,直至导管拔出、患者出院或死亡
2
3分
所有风险评估单项目填写齐全,字迹清楚无涂改
2
评估者签全名,有患者或家属签名
1
3分
特级、一级护理病人24小内时完成护理计划,护理计划与实际相符,体现专科化、个体化,并根据病情变化及时修改
2
对护理计划及措施及时进行效果评价并记录
1
重症护理记录
15分
重症护理记录时间,具体到分钟
1
实时记录,已做治疗1小时内完成记录,未做的治疗不能提前记录
2
一般情况不补记记录,抢救时可在6小时内补记
1
依据病情变化和护理过程随时记录,间隔时间最长不超过2小时
1
出入量如实填写,记录准确
1
重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量,8:00后停重症护理,不足2小时且病情平稳者,总结及出入量可忽略不计
1
入院时间、抢救时间、死亡时间,重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致
1
质量标准
分值
“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点,使用医学术语,逻辑清楚,能反映病情动态变化
2
手术患者,应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识、伤口与引流情况
1
抢救患者,记录抢救时间、抢救经过(用药及病情变化)、抢救结果
1
患者死亡,应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间
1
签名符合要求,无漏签
1
电子病历书写的,护理记录应规范,无不当的复制、粘贴、缩写等,无错字
1
结果
(2分)
电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印,放入病历中
2
总分
(100分)
应得总分:
实得总分:
得分百分比:
接受检查者签名:
注:1。符合要求者在检查结果栏内用“√”表示;不符合要求在检查结果栏内用“×"表示;所抽病历不涉及该项目,在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分—未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和;
得分百分率=实得总分/应得总分×100%.
3
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