护理文书书写质量检查评价标准.doc

护理文书书写质量检查评价标准项目内 容分值项目内 容分值体温单1、按规定打印体温单(满页打印)2一 般 、重症记录单20、重症记录实时记录,记录与医嘱一致42、按规定测量、记录体温421、重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时33、体温单血压记录正确222、入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 单上并签字44、体温单呼吸记录正确223、详细准确记录生命体征，时间应具体到分25、体温单出入量记录准确224、突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉26、体温单每日有大便记录225、准确记录护理措施和效果,使用量化标准27、体温单每周有体重记录226、特殊治疗，特殊检查有连续记录28、有过敏药物的患者，体温单上有记录427、准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管 情况、回病房时间4医嘱单9、出院或转科长期医嘱单红线封存228、健康教育内容与疾病相符210、医嘱执行时间正确229、准确记录出入量211、医嘱底栏有护士签名130、有转入记录,同新住院护理记录，内容全面212、皮试结果有记录，执行时间正确431、抢救结束后6小时内完成记录3评估单宣教单13、首次评估6小时内完成2 手术清点单32、有手术物品清点单，物品数量正确414、评估项目不遗漏（遗漏一项扣1分，最多3分）333、无菌包监测合格,灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面415、评估记录与病情相符334、手术名称准确416、评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）235、巡回护士按规定签字217、评估单齐全（缺少一种扣1分）336、器械护士按规定签字218、 宣教内容全面及时(新入院、治疗期间、手术前后、出 院时）2输血单37、输血观察记录单填写完整、准确319、责任护士对每次宣教效果评价真实238、输血申请单护士双签名、日期填写完整3