护理文书书写标准规范及管理详细规定.doc

护理文书书写规范与管理规定妇幼保健院杨洋基本原则与规定 4月4日国务院颁布医疗事故解决条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发病历书写基本规范（试行）、中医、中西医结合病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成病历资料是医患双方举证资料。为使护理文书书写更严谨、完整、科学、真实和规范，依照下列基本原则和关于规定，制定了湖南省护理文书书写规范及管理规定。一、基本原则1. 符合医疗事故解决条例及其配套文献规定；2. 符合临床基本诊断护理常规和规范；3. 有助于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、精确、及时、完整地记录病人病情动态变化，有助于增进护理质量提高，为教学、科研提供可靠客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，防止护理差错事故及纠纷发生；二、有关根据1. 医疗事故解决条例及其配套文献；2. 全国医院工作条例；3. 湖南省医院护理管理与工作质量评分原则；4. 卫生部制定关于护理病历书写格式基本框架；5. 借鉴国内外先进护理病历书写格式。三、书写规定1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观测状况客观记录，具备客观性、真实性，不能推测。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。3. 护理文书书写应当文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。书写过程中浮现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5. 护理文书应当按照规定内容书写，并由相应护士签名。实习护士、试用期护士书写病历，应当经本科室执业护士审视、修改、注明日期并签名。6. 因急救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在急救后6小时内据实补记，并加以注明。7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。8. 各医院护理文书书写内容除按本规范规定外，其她不作规定，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。9. 对于两种或两种以上形式登记表格，每个医院应统一采用其中一种。 护理病历书写规范培训（二）妇幼保健院杨洋（一） 入院告知书书写规定和入院患者护理评估书写规定入院告知书书写规定1、患者入院后，因及时发放告知书并口头简介。遇急诊手术、急救等，应在24小时内完毕。不能及时评估时交下一班完毕。2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写规定1评估单应由护士在本班完毕，遇急诊手术、急救等，应在24小时内完毕。不能及时评估时交下一班完毕。2.填写规定无漏项，评估后在所选项打“”。3.有过敏史规定填写过敏药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊兴趣要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。5、睡眠使用药物时，应当详细写明药名、剂量。安顿各种引流管道者，应注明管道名称、部位、畅通状况。6听力、视力都记录为“未测”。（二）护理文书书写中常用缺陷体温单 1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页第一天记录为：-01-20或第一天填写对的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应当用“平车”或“卧床”表达。2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测体温应记录在相应时间栏内。3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。5.危重患者出入量未记录在体温单上。 6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”字样，无入科时间、无体重、无入科体温。7.手术病人次日无“1”“2”“3”记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。医嘱单 ：医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单，常用缺陷体现为：1.护士甲代替护士乙签字、暂时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。2.医嘱单药物过敏实验成果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、血凝全套无人签执行时间。5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱核对漏签名。护理文书书写模版护理记录单是护士依照医嘱和病情对患者住院期间护理过程客观记录，护理记录分普通患者护理记录和危重患者护理记录。护理记录书写是咱们护理工作中非常重要一项工作，护理记录是具备法律效力，在诸多医疗纠纷时是非常重要法律文献，写好护理记录也是咱们护士自己保护自己非常重要一种方面，虽然在书写时很烦，很烦，并且在书写内容诸多方面咱们还在摸索阶段，当前把咱们这里护理文书书写模版中某些内容摘录下来，虽然这些内容也许是人们都已经熟悉，但是，但愿能协助那些还没有这方面资料朋友。并且我还将收集某些关于护理病历书写方面知识，但愿在护理病历书写方面有经验朋友们也把自己经验贡献出来，人们分享。普通患者护理记录普通患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程客观记录。内容涉及患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观测状况，护理办法和效果，护士签名等。书写规定：，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句畅通，标点对的，不得涂改。若浮现书写错误应在错字上双线标记，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保存原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等办法掩盖或者去除本来笔迹。，楣栏内容涉及：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。，病情栏内记录：应将观测到客观病情变化及时根据日期时间顺序记录下来，同步记录所采用护理办法和效果。顶格记录日期，时间要详细到分钟，另起一行空格书写观测内容和采用护理办法和效果，再另起一行末尾护士签全名。，依照患者状况决定记录频次：（）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应持续记录天，术后患者记录三天。每班至少记一次（）病重，手术当天要有手术后护理状况记录，病情发生变化，转入患者护士应依照医嘱规定随时记录。（）病人体温.度以上，应持续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程客观记录。危重患者记录应当依照相应专科护理特点书写。内容涉及患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观测，护理办法和效果，护士签名等。记录时间应当详细到分钟。书写规定：，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者护理记录。，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其她规定同普通护理记录。，楣栏内容涉及：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。，详细记录出入量：（）每餐食物记在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时精确记录入量。（）输液和输血精确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（）出量涉及尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。，详细精确记录生命体征，记录时间应详细到分钟，普通状况下至少每小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量次，病情变化随时记录。，病情栏内应客观记录患者小时内病情观测状况，护理办法和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口状况，引流状况等。，危重患者护理记录应当依照专科护理特点书写。书写一定要客观，真实，精确，及时，完整，某些模糊摸棱两可话，主观判断等不能写，观测到什么，做些什么就写什么，通过观测可以测量数据必要详细化，要将对病人所做，所交待，所观测到及时精确完整，规范记录下来。，依照排班状况每班小结出入量，大夜班护士每小时总结一次（），并记录在体温单相应栏内。，小时总结出入量需用红双线标记。，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。，因急救危重患者未能及时书写病历时，关于医务人员应当在急救结束后小时内据实补记并加以阐明。护理记录内容1，依照患者所患疾病特点，从护理角度记录观测后客观指标。，新入院患者入院因素，疾病观测要点及采用护理办法和效果，规定记录入院时间，告知医生时间，入院简介已做。，各种引流量，性质，颜色，引流管畅通，固定限度。，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。，予以特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反映及观测内容。，死亡患者应重点论述急救通过，急救时间，死亡时间。，特殊检查。，化验阳性成果。，健康指引。，未经医生批准，患者擅自离开医院状况，护士要在记录中体现。护理记录应注意问题：，入院简介为护理常规工作，不必要把简介内容详细记录。，对患者生命体征观测要有详细数据记录。，对患者采用护理办法要详细，体现出护理工作贯彻到患者身上，不要用不确切词语，如：普通状况，请观测等。，对患者病情观测一定要依照疾病特点有详细针对性。如：冠脉造影后患者应观测血压及心电监护状况。，注意从护理角度，护士对患者切实所做护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，拟定管在胃内用法。，术后患者要有详细病情观测及体现对患者实行护理。如术后渗血观测：患者刀口渗血量，告知某某医生后解决状况均应记录。，不要浮现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱解决医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令，医嘱单分长期医嘱单和暂时医嘱单。，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。，因急救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，急救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中常用缺陷分析如下： 2.1体温单 眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不精确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同步记录或记录与病情不符；危重患者出入量未记录在体温单上。 2.2医嘱单 医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单，常用缺陷体现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏实验成果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。 2.3护理筹划单 常用缺陷体现为缺项、护理筹划不全面、护理办法不精确、不详细、护理筹划排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理筹划与病情不符。 2.4护理记录 护理记录分为普通患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文献记录一种重要构成某些，它记载了患者治疗及护理全过程，反映了患者病情演变，具备 法律 效力，是重要法律资料。因而，护理记录客观、精确、及时、全面是十分重要。常用缺陷有： 2.4.1缺少客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，精确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业特点，多数护士记录内容为患者病情以及医嘱内容，这一方面导致与医疗内容重复，另一方面护理办法实行后，护理效果及观测到病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能精确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者记录中，有多处记录患者病情、用药状况以及注意防止压疮，而护士采用了哪些护理办法以及如何防止压疮则均无文字记录。 2.4.2缺少精确性，没有体现因人施护和因需施护相似专科护理记录内容千篇一律，无个体差别，记录没有针对性，不能反映出患者个体特性。犹如为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病护理则不同，健康 教诲 也不相似，患者应掌握技能也不同样。对于初患糖尿病患者，重要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会某些防止感染、发生低血糖时自救办法；而对于长期患糖尿病患者则更偏重于饮食和 体育 运动指引，但这些在护理记录中经常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。 2.4.3缺少及时性，漏记现象时有发生某些护士缺少随时记录意识，法律意识淡漠，护理记录简朴化，暂时病情变化护理记录不全和未作记录，只是机械地按照关于规定记录。对于暂时性病情观测、采用护理办法及护理效果记录不全或漏记，中、夜班浮现此现象较多。 2.4.4缺少持续性，不能反映护理持续动态过程护理记录是住院病历重要构成某些，它记录着患者从入院到出院所有病情变化、治疗、护理办法，应为一种持续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段病情及护理办法，这种护理记录不能完全体现持续、动态护理过程。护理记录要体现出护理持续性，特别是上一班次患者采用治疗和护理办法后在下一班次浮现成果时，下一班要精确记录患者反映及变化过程，有时需要持续几种班次记录，而多数护士只遵循规定护理记录频率，没有依照详细状况持续记录，甚至凭主观想象记录而浮现先后不连贯，甚至矛盾状况。 2.4.5缺少整体性，先后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动状况“自如”。个别护理筹划内容未在护理记录中体现，患者心理、情绪变化、健康教诲等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情重复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时予以心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体当前护理记录中。 2.5输液、注射执行观测记录单 常用缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。 3讨论 3.1缺陷分析 重要体现为：某些护士法律意识不强，缺少自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘掉签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录2。护士对护理记录书写重要性结识局限性。在临床护理工作中，护士往往只注重解决患者实际问题，而不注重护理文献记录，浮现错记、记录不全等现象2。个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观测不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者状况。护士综合素质偏低。国内护理教诲长期以来以中专教诲为主，特别是近年来，护士来源以职业中专毕业者居多，护士语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理服务需求，对病情观测不到位，不能较好地收集病情资料，记录不及时，这些导致护士在书写护理记录时抓不住重点，或只注重患者精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教诲内容，记录缺少专科特点及患者个性化特点。护理人员局限性、工作量大。护士处在繁忙护理工作中，各种记录又要占用护士大量时间及精力，使护士身心疲倦感加重，并且重复记录越多，越容易浮现失误。患者及家属对护士不信任。始终以来，护士从属地位使人们以为护士只会听医生医嘱，只会打针、输液，病情不应当对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在某些困难。2对策 3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量医疗事故解决条例实行后，护士各方面素质迫切需要提高，我科积极勉励护士参加各种形式学习，提高护士理论水平，同步加强护士法律知识学习，增强法制观念，协助护士分析护理差错、事故与护理记录关系，使护士充分结识到护理记录在医疗纠纷举证中重要作用，树立执行护理记录对的意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理办法、为医生提供诊断方案文字资料，也是在浮现护理纠纷时保护自己重要法律根据。3.2.2加强对护士培训，提高整体素质勉励护理人员参加各种形式 学习 ，提高护士对护理记录重要性结识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为积极工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守并且要认真执行与贯彻一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流护理服务,注重对患者进行健康 教诲 及有效沟通,同步也要及时、完整、认真地完毕一切护理记录，使护理文书记录可以达到规范化、证据化，使之成为重要 法律 根据，从而达到自我保护目。3.2.3科室内多次组织护理文书书写授课针对护士在书写中存在 问题 进行 分析 ，提出解决 办法 ，并将书写规范护理记录在科室内进行讲评，增进学习，提高护理文书书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并互相交流书写护理记录经验，同步让资深护士检查指引资历较浅护士书写护理记录。3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实行环节与终末质量监控有机结合。3.2.5建立良好护患关系护士掌握良好沟通技巧，加强与患者沟通，理解并切实解决患者需求，获得患者信任，掌握更多第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录均有非常重要作用。3.2.6根据原则，不定期抽查依此质量评价原则，护士长和责任组长对住院和出院病历采用定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士与否及时、精确观测病情上，护理办法与否 科学 、合理、可行，记录与否及时、客观、真实等质量方面。通过采用提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写基本功、加强护患沟通、提高患者对护士信任度、加强护理记录书写质量控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。护理记录 护理记录分为普通患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文献记录一种重要构成某些，它记载了患者治疗及护理全过程，反映了患者病情演变，具备 法律 效力，是重要法律资料。因而，护理记录客观、精确、及时、全面是十分重要。常用缺陷有： 3.1缺少客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，精确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业特点，多数护士记录内容为患者病情以及医嘱内容，这一方面导致与医疗内容重复，另一方面护理办法实行后，护理效果及观测到病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能精确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者记录中，有多处记录患者病情、用药状况以及注意防止压疮，而护士采用了哪些护理办法以及如何防止压疮则均无文字记录。 3.2缺少精确性，没有体现因人施护和因需施护相似专科护理记录内容千篇一律，无个体差别，记录没有针对性，不能反映出患者个体特性。犹如为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病护理则不同，健康 教诲 也不相似，患者应掌握技能也不同样。对于初患糖尿病患者，重要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会某些防止感染、发生低血糖时自救办法；而对于长期患糖尿病患者则更偏重于饮食和 体育 运动指引，但这些在护理记录中经常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。 3.3缺少及时性，漏记现象时有发生某些护士缺少随时记录意识，法律意识淡漠，护理记录简朴化，暂时病情变化护理记录不全和未作记录，只是机械地按照关于规定记录。对于暂时性病情观测、采用护理办法及护理效果记录不全或漏记，中、夜班浮现此现象较多。 3.4缺少持续性，不能反映护理持续动态过程护理记录是住院病历重要构成某些，它记录着患者从入院到出院所有病情变化、治疗、护理办法，应为一种持续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段病情及护理办法，这种护理记录不能完全体现持续、动态护理过程。护理记录要体现出护理持续性，特别是上一班次患者采用治疗和护理办法后在下一班次浮现成果时，下一班要精确记录患者反映及变化过程，有时需要持续几种班次记录，而多数护士只遵循规定护理记录频率，没有依照详细状况持续记录，甚至凭主观想象记录而浮现先后不连贯，甚至矛盾状况。 3.5缺少整体性，先后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动状况“自如”。个别护理筹划内容未在护理记录中体现，患者心理、情绪变化、健康教诲等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情重复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时予以心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体当前护理记录中。