护理文书质量标准.doc

护理文书质量标准(2017年)
受检科室： 检查时间: 检查者: 实得总分：
项目
质量标准
分值
得分
备注
体温单
1、正确规范记录和打印。
1

2、入院当日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录。

3、按要求定时测量生命体征并于24小时内录入数据（各级医疗机构、特殊科室可根据需求增加疼痛记录项.）
3

4、正确录入护理信息。
3

医嘱单
5、正确规范打印医嘱单，执行时间录入格式规范,排列顺序符合医疗文书书写逻辑.
3

6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、并划红线标识。
3

7、医嘱单与医嘱本内容一致。
1

医嘱本
8、及时正确规范打印医嘱本，按序排列装订。
3

9、医嘱执行时间及签名清楚规范。
1

10、作废医嘱处理格式符合要求。
5

11、三钩（医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩）处理正确。
1

12、次日临时医嘱标记清楚.
3

13、医嘱每班查对并签名。
1

14、有长期医嘱每周查对登记本.
5

15、皮试有结果及护士双签名.
5

护
理
记
录
16、及时、客观、真实、准确.
3

17、医学术语准确,无错别字。
1

18、眉栏填写正确，完整,无缺损.
1

19、 护理记录适用范围：
（1） 危重患者（病重、病危、特别护理患者）。
（2） 非病危、病重的一级护理患者。
（3） 病情发生变化及有监护需求的患者。
（4） 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。
（5） 医嘱需记录相应客观指标者。
（6） 各专科有特殊要求者。
（7） 有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。
（8） 其他按规定需要护理记录者。
5

20、 记录频次：
（1） 病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录（病情平稳者至少每2小时记录1次,有医嘱时根据医嘱记录）。
（2） 病重、一级护理患者可根据病情适时记录.
（3） 医嘱需记录相应客观指标者，根据医嘱频次进行观察记录。
（4） 手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。
（5） 根据专科特点和要求进行观察记录.
（6） 患者发生病情变化时，应当及时客观真实记录.
（7） 所有记录的时间应真实准确.
5

21、特护患者有护理计划.护理计划完整，具有可操性，项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间,有责任护士、责任组长、护士长签名.
5

22、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价，并与所制定的护理计划一致。
5

23。手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、(是否顺利、出血量等）,重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。
5

24、特殊用药时有效果观察记录；病情变化时，应及时报告医生，并有处理措施。
5

25、护理记录书写内容须与医生病历记录一致。
3

26、准确记录出入量(有医嘱者根据医嘱记录）。医嘱需记录尿量和24小时出入量若无护理记录可直接将总量记在体温单上.
3

27、记录后应由具有职业资质的护士签名（签全名且自己清楚)。
3

28、输血护理记录规范,输血护理记录内容包括：输血前、输血结束后生命体征;输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间；输血时、输血15分钟后、输血中、输血毕有无输血反应。
5

护理执行单
29、治疗单、服药单、护理级别、饮食等执行单及时更新，且与医嘱一致。
5

其他
30、入院评估、压疮风险评估、转科、手术患者交接记录单、知情同意书等按规定记录.
5

备注:1、护理文书质量总分100分。
2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和.
3、护理文书质量得分率=实得总分/应得总分×100％.