护理文书书写检查评分标准.doc

(完整word)护理文书书写检查评分标准
护理文书书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全,无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分.

2、在40—42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟,一字一格,杠两格。
3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P,“●"、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天;体温≥37.5ºC,每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 ºC，或≤35ºC,每天4小时测量1次,体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。
4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写.使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写,入院当天有血压、体重，以后医嘱每日1—2次观察血压者，可直接填写在相应栏内，每日超过二次者,在血压观察记录单上记录，不需转抄填写,病情或医嘱需记出入量或尿量者,由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内，计量标准无误。
6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温.7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压。
7、在第一次手术14天内行第二次手术者，在手术当天的日期栏内填写“Ⅱ-0”，在手术后第一天续写天数1；2;3……;第三次手术者以此类推。
首
次
护
理
评
估
单
20
1、应在病人入院后4小时内当班完成，各项内容应如实评估填写，无涂改、漏项；评估单应有一人评估填写，不得修改或补记.
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分

2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。
3、应用医学术语，内容准确,字迹清晰。
4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。
护 理 记 录 单
30
1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改,签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。
抽查5份在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分；

2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录， 病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录,记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定;有引流管、留置针者每班记录至拔出。
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7：00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上， 每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。

4、转科病人有专科评估记录,有相应的健康宣教。
5、抢救病人有抢救记录，补记规范。
6、记录应体现专科特点。
7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。
医 嘱 单
10
1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣0.5分一处涂改不得分

2、签名正规，执行时间及时、准确。
3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。
4、皮试结果阳性用红色(+）表示,阴性用黑色（—）表示;一个病人不得同时做二个皮试.
5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医生并在护理记录单中加以描述；取消医嘱应由医生用红笔写“取消”二字并签名，护士用红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未执行可不加签。
健
康
教
育
实
施
单
10
1入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外）；出院指导应在出院前1—2天内实施，内容合理,正确，指导具体。
查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分,宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分.其他一处不符扣1分

2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院)。
3、宣教形式多样，每位病人应接受二种以上的宣教方式。
4、同一时间宣教内容不可过多.
5、评价及时,效果与病人实际掌握情况相符。

注：≥90分为合格 合格率90％

项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
病历号
手 术 清 点 记 录 单
100
1、用蓝黑或碳素墨水填写，字迹清楚，楣栏齐全，签全名
抽查10份手术清点记录单。一处不符扣2分;核对错误一处扣5分；涂改不得分；

2、手术名称应根据实际施行的手术填写.
术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确,在相应栏内用阿拉伯数字填写,由巡回护士交器械护士核对后分别签名。

注:≥95分为合格 合格率100%