医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书.doc

附件一：

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）
（重要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

表1
医疗机构校验申请书
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码 □□□□□□
法定代表人
姓名 性别 □男 □女
重要负责人
姓名 性别 □男 □女
身份证号
身份证号
职务 职称
职务 职称
学历 电话
学历 电话
建筑
面积 ㎡
建筑面积中
业务用房面积 ㎡
牙科诊椅数 张
诊室 ㎡；治疗室 ㎡；处置室 ㎡；观测室 ㎡
核准科目
科室设立

申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报旳内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、原则和规定。如有不实之处，我单位愿负相应旳法律责任，并承当由此所导致旳一切后果。
法定代表人签字：
(单位公章)
重要负责人签字 ： 年 月 日

表2

医疗机构卫生技术人员登记表
姓 名
性别
身份证号
职称
执业资格
执业类别
执业范畴
联系电话

注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检查、放射、超声波、口腔等）可另附页。
表3
仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量
基

本

设

备

血压计

身高体重计

听诊器

血糖仪

诊断床

出诊箱

体温计

治疗推车

观片灯

氧气瓶

急救箱

氧气瓶推车

电冰箱

脉枕

针灸器具

火罐

高压蒸汽消毒

药物柜

档案柜

计算机

打印机

电话

电视机

VCD

健康教育碟片

紫外线消毒灯

急救药物

注：本表合用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。

表4
校 验 审 批 意 见
卫生计生监督员或
乡镇卫生院卫生监督协管员
初审意见

签字（签章）： 单位盖章：
年 月 日
卫生计生综合监督执法局
主管科室复核意见

签字（签章）：
年 月 日
主管领导
审核意见

签字（签章）：
年 月 日
卫计局领导
审批意见

签字（签章）：
年 月 日
校验结论
— 年度校验
校验日期： 年 月 日
校验成果（划√）： 合格（ ），暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓因素：

校验机关： （章）
经办人： （签名）
备注：