医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书.doc

附件一：医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（重要负责人）登 记 号 -（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表1 医疗机构校验申请书医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女重要负责人姓名 性别 男 女身份证号 身份证号 职务 职称职务 职称学历 电话学历 电话建筑面积 建筑面积中业务用房面积 牙科诊椅数 张诊室 ；治疗室 ；处置室 ；观测室 核准科目科室设立申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报旳内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、原则和规定。如有不实之处，我单位愿负相应旳法律责任，并承当由此所导致旳一切后果。 法定代表人签字： (单位公章)重要负责人签字 ： 年 月 日表2医疗机构卫生技术人员登记表姓 名性别身份证号职称执业资格执业类别执业范畴联系电话注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检查、放射、超声波、口腔等）可另附页。表3仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量基本设备血压计身高体重计听诊器血糖仪诊断床出诊箱体温计治疗推车观片灯氧气瓶急救箱氧气瓶推车电冰箱脉枕针灸器具火罐高压蒸汽消毒药物柜档案柜计算机打印机电话电视机VCD健康教育碟片紫外线消毒灯急救药物注：本表合用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。表4 校 验 审 批 意 见卫生计生监督员或乡镇卫生院卫生监督协管员初审意见签字（签章）： 单位盖章： 年 月 日卫生计生综合监督执法局主管科室复核意见签字（签章）： 年 月 日主管领导审核意见签字（签章）： 年 月 日卫计局领导审批意见签字（签章）： 年 月 日校验结论 年度校验校验日期： 年 月 日校验成果（划）： 合格（ ），暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓因素： 校验机关： （章）经办人： （签名）备注：