医疗机构校验申请书剖析.doc

校 验 申 请
我叫 现年 岁，现住禹州市花石镇 村
组，现已行医 年，我资格证号是： 。
我执业许可证号是： 。一年一度年审开始了，我恳请上级领导予以审批。

申请人：
年 月 日

违法违规执业受卫生行政部门处理状况登记表
做出惩罚机关
事由
案发时间
惩罚时间
行政惩罚决定意见
与否执行
备注

医疗机构人员名目

科别
姓名
性别
出生年月
行政职务
专业技术任职资格
医师资格证书编号
护士执业证书编号
备注

医疗机构诊断科目、医师、护士及对应设备对应关系表

诊断科目名称
医师人数
护士人数
必备医疗设备
备注

附表14

医疗机构校验申请书

申请单位 ： （章）

法定代表人 （章）
（重要负责人）

登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制
附表14—1—1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文献《卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）》和补充规定有关规定填写。
3、附表14-2从属关系：在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。
4、附表14-2所有制形式：在背面括号中填写应选项目号码，只能填一种。
5、附表14-2服务对象：填写规定同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位；填写其法定代表人姓名；医疗机构不属于法人单位，填写重要负责人状况。
7、附表14-4在每项空格中填写对应项目人数。
8.附表14-4 管理人员 指医疗机构负责人和职能科室各级管理人员，财会人员除外。
9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗人员。
10.附表14-5 一般设备按医疗机构基本原则中医疗设备原则逐项填写。
11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-6 平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式：
上一年整年门诊医疗费用总数（元）
上一年整年门诊诊断人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-6 平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式：
上一年整年门诊医疗费用总数（元）
上一年整年门诊诊断人次总数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。
14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

附表14—2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ）
隶 属关 系
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名 性别□男□女
重要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房方面 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

附表14—2—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√”
代码
诊断科目
备注

代码
诊断科目
备注
□01.
防止保健科

□05.06
其他

□07.
儿科

□02.
全科医疗科

□07.01
新生儿专业

□07.02
小儿传染病专业

□03
内科

□07.03
小儿消化专业

□03.01
呼吸内科专业

□07.04
小儿呼吸专业

□03.02
消化内科专业

□07.05
小儿心脏病专业

□03.03
神经内科专业

□07.06
小儿肾病专业

□03.04
心血管内科专业

□07.07
小儿血液病专业

□03.05
血液内科专业

□07.08
小儿神经病学专业

□03.06
肾病学专业

□07.09
小儿内分泌专业

□03.07
内分泌专业

□07.10
小儿遗传病专业

□03.08
免疫学专业

□07.11
小儿免疫专业

□03.09
变态反应专业

□07.12
其他

□03.10
老年病专业

□

□03.11
其他

□08.
小儿外科

□08.01
小而一般外科专业

□04.
外科

□08.02
小儿骨科专业

□04.01
一般外科专业

□08.03
小儿泌尿外科专业

□04.02
神经外科专业

□08.04
小儿胸心外科专业

□04.03
骨科专业

□08.05
小儿神经外科专业

□04.04
泌尿外科专业

□08.06
其他

□04.05
胸外科专业

□11.
耳鼻咽喉科

□04.06
心脏大血管外科专业

□11.01
耳科专业

□04.07
烧伤科专业

□11.02
鼻科专业

□04.08
整形外科专业

□11.03
咽喉科专业

□04.09
其他

□11.04
其他

□05.
妇产科

□12.
口腔科

□05.01
妇科专业

□12.01
口腔内科专业

□05.02
产科专业

□12.02
口腔额面外科专业

□05.03
计划生育专业

□12.03
正畸专业

□05.04
优生学专业

□12.04
口腔修复专业

□05.05
生育健康与不育症专业

□12.05
口腔防止保健专业

附表14—2—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√”
代码
诊断科目
备注

代码
诊断科目
备注
□15.
精神科

□31.
病理科

□15.01
精神病专业

□15.02
精神卫生专业

□32.
医学影像科

□15.03
药物依赖专业

□32.01
X线诊断专业

□15.04
精神康复专业

□32.02
CT诊断专业

□15.05
小区防治专业

□32.03
磁共振成像诊断专业

□15.06
临床心理专业

□32.04
核医学专业

□15.07
司法精神专业

□32.05
超生诊断专业

□15.08
其他

□32.06
心电诊断专业

□16.
传染科

□32.07
脑电及脑血流图诊断专业

□16.01
肠道传染病专业

□32.08
神经肌肉电图专业

□16.02
呼吸到传染病专业

□32.09
介入放射学专业

□16.03
肝炎专业

□32.10
放射治疗专业

□16.04
虫媒传染病专业

□32.11
其他

□16.05
动物源性传染病专业

□16.06
蠕虫病专业

□16.07
其他

□24.
临终关怀科

□25.
特种医学与军事科学科

□26.
麻醉科

□27.
疼痛科 □28.重症医学科

□30.

医学检查科

□30.01
临床体液、血液专业

□30.02
临床微生物学专业

□30.03
临床化学检查专业

□30.04
临床免疫、血清学专业

□30.05
其他

人 员 情 况
附表14-4-1
职工
：
总数
其 中 卫 生
：
技术人员数
行政后勤
：25
人 员 数
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检查
人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检 验 师
检查士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他
卫技
人员

中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒

研究
人员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教

人 员 情 况
附表14-4-2

管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士

1
1

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

1

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程技术人员
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会 计 师
助理会计师
会计员

3

其他人员
高级职称：
中 级 职 称：
工 人：25
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：

附表14-5 仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（5）钴-60治疗机

（16）血液透析机

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

（7）500mA X光机

（18）PET

（8）800mA X光机

（19）X到

（9）1000mA 以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）摄影机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普

通

设

备
1、

注：一般设备栏如不够，请自行另附页。

附表14—6 上一年度业务工作概况
服

务

量
门诊治疗
人 次
急诊诊断
人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
11459
37
247
232
83
27
249
出院者占用总床日数
床位周转
次 数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次

12.55
4.3
21
47%

27

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专题
补助
集
资
捐
款
贷 款
其他
常常性拨款
专款
300
12

门诊
收入分类（万元）
药物费
检查费
手术费
挂号费
诊断费
其 他
210
12

2

住院
收入分类
（万元）
药物费
检查费
手术费
床位费
诊断费
其 他
12
0.5

0.7
1.1

支 出
人 员 开 支
药物
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补助
离退休人员经费
（万元）
320
30

300
12
18
0.5
0.12

平均每一门诊诊断人次医疗费（元）
89
平均每一出院者住院医疗费（元）
2740
出院者平均每天住院医疗费（元）
249
计算机
应 用
□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗记录

□ 病房医嘱管理 □ 药物管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理

□ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

附表14—7 提交文献、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文献、证 件
1
医疗机构申
请校验意见

法定代表人
年 月 日

上级主管部
门签订意见

年 月 日

审查（调查核
实）人员意见

签字 年 月 日
附表14—8 校验结论登记事项

年度校验
校验日期： 年 月 日
校验成果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1． 不符合《医疗机构基本原则》
2． 评审不合格
3． 未参与评审
4． 为内部职工服务医疗机构未经同意私自对社会开放
5． 公布非法医疗广告
6． 使用未经核准名称
7． 限期改正期间
8． 违反《条例》、《细则》和《河南省医疗机构管理措施》

校验机关 （章）
经办人 （签名）
主管领导意见

签字： 年 月 日
局长核批

签字： 年 月 日
备注：

附表14—9 医疗机构校验归档、公告状况

校验文号

校验日期

办理人签字： 日期：

受理人签字： 日期：

登记文献、证件、资料归档状况

档案管理人员签字 年 月 日

医疗机构
校验公告
刊登状况
记 录

记录人签字 年 月 日

备

注