1、附件一：
医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称 （章）
法 定 代 表 人 （章）
（重要负责人）
登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
表1
医疗机构校验申请书
医疗机构名称
开业日期 年 月
登
2、记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码 □□□□□□
法定代表人
姓名 性别 □男 □女
重要负责人
姓名 性别 □男 □女
身份证号
身份证号
职务 职称
职务 职称
学历 电话
学历 电话
建筑
面积 ㎡
建筑
3、面积中
业务用房面积 ㎡
牙科诊椅数 张
诊室 ㎡；治疗室 ㎡；处置室 ㎡；观测室 ㎡
核准科目
科室设立
申报单位保证书
本单位保证：本申请表中所申报旳内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、原则和规定。如有不实之处，我单位愿负相应旳法律责任，并承当由此所导致旳一切后果。
法定代表人签字：
(单位公章)
重要负责人签字 ：
4、 年 月 日
表2
医疗机构卫生技术人员登记表
姓 名
性别
身份证号
职称
执业资格
执业类别
执业范畴
联系电话
注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检查、放
5、射、超声波、口腔等）可另附页。
表3
仪 器 设 备 情 况
名 称
数量
名 称
数量
基
本
设
备
血压计
身高体重计
听诊器
血糖仪
诊断床
出诊箱
体温计
治疗推车
观片灯
氧气瓶
急救箱
氧气瓶推车
电冰箱
脉枕
针灸器具
火罐
高压蒸汽消毒
药物柜
档案柜
计算机
打印机
电话
电视机
VCD
健康教育碟片
紫外线消毒灯
急救药物
6、
注：本表合用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。
表4
校 验 审 批 意 见
卫生计生监督员或
乡镇卫生院卫生监督协管员
初审意见
签字（签章）： 单位盖章：
年 月 日
卫生计生综合监督执法局
主管科室复核意见
签字（签章）：
7、 年 月 日
主管领导
审核意见
签字（签章）：
年 月 日
卫计局领导
审批意见
签字（签章）：
年 月 日
校验结论
— 年度校验
校验日期： 年 月 日
校验成果（划√）： 合格（ ），暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓因素：
校验机关： （章）
经办人： （签名）
备注：
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
