不给予或撤除生命维持干预与安乐死、消极安乐死的概念辨析.pdf

不给予或撤除生命维持干预与安乐死、消极安乐死的概念辨析*张迪1摘要：不给予或撤除生命维持干预是临床实践中常见且棘手的伦理学问题。该问题的讨论应建立在清晰的概念之上，但不给予或撤除生命维持干预常与安乐死、消极安乐死和尊严死等概念混淆，引发误解。重新定义安乐死和消极安乐死具有理论和现实的紧迫性。基于汤姆比彻姆和阿诺德戴维森提出的安乐死定义，提出消极安乐死的定义。基于该定义，认为不给予或撤除生命维持干预与消极安乐死为交叉关系。鉴于安乐死概念的争议及其富含的感情色彩，强调讨论生命维持干预的使用时应区分事实与价值，并建议慎用或弃用安乐死与消极安乐死。关键词：生命维持干预，安乐死，消极安乐死，尊严死中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)04-0012-06DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.04.03Distinguishing between Withholding or Withdrawing Life-Sustaining Interventions and Concepts of Euthanasia,PassiveEuthanasia：A Conceptual AnalysisZHANG Di11.School of Humanities and Social Sciences,Center for Bioethics,ChineseAcademy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,ChinaAbstract：Withholdingorwithdrawinglife-sustaininginterventionsisacommonandsensitiveethicalissueinmedicalpractice.Discussionshouldbebasedoncleardefinitions,butthewithholdingorwithdrawingoflife-sustaininginterventionsisoftenconfusedwitheuthanasia,passiveeuthanasiaanddeathwithdignity,leadingtomisunderstandings.Thereisatheoreticalandpracticalneedtoredefineeuthanasia,passiveeuthanasia.ThispaperproposesadefinitionofpassiveeuthanasiabasedonthedefinitionofeuthanasiaproposedbyTomBeauchampandArnoldDavidson.Thispaperarguesthatwithholdingorwithdrawinglife-sustaininginterventionsandpassiveeuthanasiaareconceptuallyoverlapping.Giventhecontroversyovertheconceptofeuthanasiaanditsemotionalimplications,thispaperemphasizesthesignificanceofdistinguishingbetweenfactsandvalueswhendiscussingtheuseoflife-sustaininginterventionsandsuggeststhateuthanasiaandpassiveeuthanasiashouldbeusedwithcautionorshouldbeabandonedifnecessary.Key Words：life-sustainingintervention,euthanasia,passiveeuthanasia,deathwithdignity生命维持干预（life-sustainingintervention，LSI）通常指维持人体机能的一系列医疗干预，包括但不限于使用呼吸机、人工体外膜肺、透析、人工营养和水化等。LSI 具有延长患者生命的功能，为提升和维护患者生命质量提供宝贵机会，同时也可能延长患者的死亡过程。因此，LSI 的使用引发了一系列伦理和法律问题，如不给予或撤除 LSI 是否符合伦理、是否属于故意杀人罪、是否违反了医生的救治义务等，并影响医生的行为与患者的生死。在伦理与法律的讨论中，不给予或撤除 LSI 常常与安乐死，尤其是消极安乐死、尊严死等概念同时出现，甚至将上述概念划上等号1-4，并引发误解与混乱。如反对安乐死的人群其实反对的是自愿主动安乐死，但听到消极安乐死带有“安乐死”一词，也可能自然地反对和抵触“消极安乐死”。这还可能导致医护人员、患者和家属对被冠以“消极安乐死”之名的不给予和撤除 LSI 持反对观点，反对所有涉及不给予或撤除 LSI 的医疗照护，如安宁疗护。还有人认为作出不使用 LSI 决策的家属和执行操作的医护人员杀死了患者，引发民事诉讼或刑事诉讼5。更重要的是，如果在尚未澄清概念的基础上讨论不给予或撤除 LSI 的伦理和法律性质，会阻碍患者善终的实现6。因此，本文将对安乐死进行定义，并基于该定义尝试提出新的消极安乐死定义，并以此判断不给予或撤除 LSI 与安乐死之间的关系，以期为缓和医疗实践以及安乐死相关的伦理与法律讨论提供概念基础。1安乐死的定义安乐死（euthanasia）在中英文语境下皆有“好死”的含义，而好死通常是指没有痛苦的死亡7。在寻求合法化的过程中，安乐死的概念不断变迁8，根据是否尊重个体自*基金项目：2023 年北京协和医学院中央高校教育教学改革专项资金支持项目（2023zlgl056）1.中国医学科学院北京协和医学院人文和社会科学学院生命伦理学研究中心北京100730作者简介：张迪（1987-），男，博士，副教授，研究方向：生命伦理学。E-mail：专论医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期12Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.735 主性安乐死可分为自愿安乐死、非自愿安乐死和不自愿安乐死。该分类并非本文讨论重点，故不作进一步阐述。另一分类是根据是否加速死亡，将安乐死分为“积极安乐死”或“主动安乐死”与“消极安乐死”或“被动安乐死”4。其中，“消极安乐死”或“被动安乐死”常被等同于不给予或撤除 LSI。然而，在笔者看来诸多分类在促进有关安乐死的伦理与法律讨论的同时，也使得安乐死的概念更加复杂、更不易被公众理解，引发更多的误解与争论。这部分源于概念界定不清晰以及缺乏共识性定义。学界对安乐死的定义众多，目前尚无一致定义。笔者采纳汤姆比彻姆（TomBeauchamp）和阿诺德戴维森（ArnoldDavidson）提出的安乐死定义。该定义对安乐死的内涵进行了详尽的界定，同时不对自愿、非自愿、积极和消极安乐死以及安乐死与医生协助自杀（physicianassistedsuicide，PAS）进行明确区分，旨在避免相关议题的争论，并对安乐死是否符合伦理保持价值中立。这利于随后安乐死与 LSI 之间关系以及安乐死相关法律问题的讨论。该定义包含 5 个必要条件9，同时满足这 5 个条件构成安乐死的充要条件。条件 1：死亡意愿和因果关系。A 的死亡至少是另一个人 B 的意愿，B 要么直接导致 A 的死亡或与导致死亡的事件存在因果关系。条件 2：痛苦及其证据。当前有充分的证据使 B 相信A 正遭受巨大的痛苦且无法有效控制或处于不可逆的昏迷，或根据 A 当前的状况有充分的证据表明存在一个或更多的因果律支撑 B 相信 A 未来会处于极度痛苦且无法有效控制或处于不可逆昏迷的状态。条件 3：目的和方式。（a）B 意愿 A 死亡的首要目的在于解除 A（实际或可预见未来）的痛苦或不可逆的昏迷，虽然 B 可能持有其他目的，但其并不会以其他首要目的意愿A 的死亡；并且（b）对 A 或 B 而言当前有充足的证据表明导致 A 死亡的方式对其所产生的痛苦不会大于假设 B 没有干预的情况下对 A 产生的痛苦。条件 4：无痛。由 A 或 B 选择的引发 A 死亡的方式应当尽可能地无痛，除非 A 或 B 有压倒一切的理由去选择某种疼痛更大的方式，虽然选择后者的原因与条件 3（b）中的证据相矛盾。条件 5：安乐死的对象为非胎儿之外的人类。本文所讨论的安乐死仅限于医疗领域，此处的 A 为患者，B 为医生。2消极安乐死的定义伦理学与法学界对于消极安乐死的定义未形成共识10-13，但其内涵具有一定一致性，即不使用或终止使用某些或全部医疗干预，使患者“自然死亡”或“听任其死亡”。其中一些定义将干预限定在 LSI，如李明华14将消极安乐死定义为“对死期临近并受疾病折磨的危重病人，应病人及家属的要求，停止抢救措施，如停止给药、输液、吸氧、关掉心脏起搏器或人工呼吸器等维持生命活动的一切措施，任其自然死亡”；刘建利15认为“消极安乐死，是指为了尊重患者本人不希望接受延命治疗的意见，因控制采用各种积极的延命治疗措施而导致患者死亡时间提前的场合”；张玉堂16将被动安乐死理解为“对危重病人不给予治疗或撤除支持其生命的医疗措施，而听任其死亡”；陆璐等17认为“消极安乐死是指不为患者提供维持生命体征的药物或仪器，让其病情自然发展直至自然死亡”；张娇等18将消极安乐死定义为“在病人罹患现代医学技术不能治愈的病症而临近死亡时，为了避免病人承受更多极端痛苦，病人或其监护人放弃使用生命维持设备或不再给予治疗，让其自然死亡的过程”。这些定义大多缺乏对安乐死的明确定义，甚至已脱离了安乐死概念本身。如在对安乐死的描述中称其仅包含“加速死亡”，称积极安乐死是“主动结束”或“加速死亡”的过程，而消极安乐死是一种“任其死亡的过程”18，然而后者并未加速死亡，依据该“安乐死”的定义理应将“消极安乐死”排除在“安乐死”的范畴之外。如果人们认为存在消极安乐死这一概念，其理应作为安乐死的子集包含在安乐死的定义中，并确保定义之间的一致性。笔者将基于比彻姆和戴维森提出的安乐死，尝试构建消极安乐死的定义，并据此判断不给予或撤除 LSI 是否属于安乐死和消极安乐死。2.1条件（1）：死亡意愿和因果关系安乐死的必要条件 1 主要用于将安乐死与自杀、缓和镇静（palliativesedation）进行区分。如果患者 A 的死亡仅仅由其自己完成，如患者自己制造某种装置并自行结束生命，则该行为被归为自杀而非安乐死。缓和镇静通常是指为了缓解临终患者严重且难以控制的症状而采取的一系列手段，其主要方式是通过药物降低患者的意识，以使其不再能感受到疼痛或痛苦19。持续性深度镇静（continuousdeepsedation，CDS）是缓和镇静的一种20，其中 CDS 直至死亡（continuousdeepsedationuntildeath）意味着在死亡前患者不会再清醒，患者社会生命终结，故 CDS 常被视为“最后的手段”。随着病情的进展和死亡的迫近（如数小时或数天），镇静类药物的使用和剂量的提升可能会缩短患者的生存期，即存在加速死亡的可能21-22，故一些人称其为间接安乐死12。但缓和镇静中医生的目的是减轻患者痛苦而非杀死患者，在用药时会选择能够控制症状的最小有效剂量，而非致死剂量23，因此，包括 CDS 在内的缓和镇静与安乐死有着本质不同。此时医生的目的不包括希望患者死亡，不符合安乐死的必要条件。当然，现实中不排除可能有医生在使用镇痛镇静药物时的动机包含有意导致患者死亡6，且事实上这些干预的确加速了患者的死亡，此时患者的死亡符合安乐死的必要条件，但这并非本文所关注的议题。根据安乐死的必要条件 1，消极安乐死的必要条件（1）可表述为：当医生 B 不给予或撤除患者 A 的 LSI 时，患者 A 可预不给予或撤除生命维持干预与安乐死、消极安乐死的概念辨析张迪医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.73513见的死亡是医生 B 的意愿，并且医生 B 不给予或撤除 LSI要么直接导致患者 A 的死亡，要么与导致患者 A 死亡的事件存在因果关系。条件（1）可分为前后两部分，即死亡意愿与因果关系。一些消极安乐死的定义并不包含这两部分，如赵康等11将消极安乐死解释为“为不增加患者的痛苦，不采取延长其生命的积极措施”，其中并未提及医生 B 意愿患者 A 死亡，也未说明不采取这些措施与患者 A 死亡之间存在因果关系。例如，“不采取延长其生命的积极措施”，患者可能恢复自主呼吸或经口进食，不等于患者会在短时间内死亡，即这些措施与患者是否死亡并不一定存在因果关系。其中死亡的意愿包含两个内容。其一是因疾病的发生与进展，基于现有经验与证据推断患者 A 的死亡是可被预见的，如患有肌萎缩性脊髓侧索硬化症的患者，基于当下临床研究的数据与医生的经验判断，该疾病会显著影响患者的寿命与死亡原因。其二是患者 A 可被预见的死亡必须涉及另一个人的意愿，即医生 B 的意愿，而非仅仅是患者 A 自己的意愿。这表示患者的死亡是医生所期盼的，这乍听起来与医学救死扶伤的义务存在矛盾，但随后的条件（2）和（3）会对其进行补充，即医生希望患者生命终结的首要目的在于解除痛苦或不可逆的昏迷。如英国颁布的2005 年心智能力法（MentalCapacityAct2005）中规定，当他人判断已经失去行为能力者 LSI 的使用是否符合后者的最佳利益时，前者不得被希望后者死亡这一想法所驱使。这暗示安乐死并不涵盖所有不给予或撤除 LSI，只有当医生意愿患者死亡并采取这些行动时才可能符合安乐死的条件 1 和消极安乐死的必要条件（1）。对于条件（1）的后半部分，即医生 B 不给予或撤除LSI 是否可以理解为直接导致 A 的死亡或与 A 的死亡存在因果关系仍有争议12，这是不给予或撤除 LSI 能否被称为安乐死的关键之一。以因疾病致使不可逆的丧失自主呼吸为例，如果不使用呼吸机，患者 A 将很快达到死亡终点，一种理解是患者 A 死亡的根本原因在于其原发病导致的呼吸衰竭，医生 B 使用 LSI 并不能扭转呼吸衰竭使患者A 恢复自主呼吸，即死亡的原因是疾病所致呼吸衰竭，医生 B 不使用 LSI 与呼吸衰竭无因果关系。因此，医生 B 不给予或撤除 LSI 没有导致患者 A 的死亡，该行为与患者 A的死亡不存在因果关系，故患者 A 的死亡不属于安乐死。另一种理解是尽管患者器官衰竭无法建立自主呼吸，但 LSI 可被视为人造器官，替代患者已衰竭的器官以维持患者的呼吸与生命，医生 B 不给予或撤除 LSI 后患者 A 死亡，B 的行动相当于“摘除”A 的“器官”，故 B 的行动与 A 的死亡存在因果关系。此处的 LSI 已不限于人工通气、透析，而是包含任何有证据证明不使用某干预，相对于自然死亡而言会加速患者死亡的干预，如可有效治疗癌症并延长生命的化疗、放疗或细胞治疗等。需要注意的是，上述因果关系的分析并非对如上行为作出道德判断。前一种理解即使被认为在逻辑上是正确的，并不代表 B 的行为可以得到伦理学辩护，后一种理解亦然。医生作为专业人员其义务不同于他人，无论基于何种理解，认为医生 B 的行为可以得到伦理学辩护的人仍需论证医生 B 的救治义务是否应在此时终止，换言之需论证医生救治义务的伦理边界。2.2条件（2）：痛苦及其证据安乐死的必要条件 2 关注患者的痛苦及其证据。之所以讨论安乐死，无论是公众对安乐死的诉求，试图论证安乐死可得到伦理学辩护的学者，亦或是推动安乐死合法化者，其核心是通过死亡解除患者痛苦，或终结持续性植物状态或最低意识状态患者不可逆昏迷的状态。因此，在安乐死的定义中应包含对患者痛苦或意识状态的界定，并且此类界定应基于充分的证据，而非仅仅是患者、医生或他人的臆测。依据安乐死的必要条件 2，消极安乐死的必要条件（2）可表述为：当考虑是否不给予或撤除 LSI 时，有充分的证据使 B相信 A 正遭受巨大的痛苦且无法有效控制或处于不可逆的昏迷，或根据 A 当前的状况有充分的证据表明存在一个或更多的因果律支撑 B 相信 A 未来会处于极度痛苦且无法有效控制或处于不可逆昏迷的状态。首先，一些消极安乐死的定义中并未对安乐死对象的状态进行界定11-12,15,17，或界定模糊10,13-14,16。如刘建利15认为“消极安乐死，是指为了尊重患者本人不希望接受延命治疗的意见，因控制采用各种积极的延命治疗措施而导致患者死亡时间提前的场合”，陆璐等17将消极安乐死描述为“不为患者提供维持生命体征的药物或仪器，让其病情自然发展直至自然死亡”。这些定义均未对安乐死对象进行明确界定，这意味着即使患者有痛苦且可以缓解，或只是短暂昏迷且可再次苏醒，并拥有数年高质量生存期的患者，都可以是安乐死和消极安乐死的对象。当然，也有学者对此进行了更细致的界定，如张玉堂16将消极安乐死的对象限定为“危重患者”，付子堂等10则限定为“无法救治的患者”，李明华14则将其界定为“死期临近并受疾病折磨的危重患者”。然而，这些对消极安乐死对象的描述仍过于宽泛，易导致安乐死的泛化，难在不同主体之间构建有效对话语境。如“危重患者”不都是临终患者，一些危重患者可能通过 LSI 和其他治疗恢复健康并获得可被患者接受的生活质量。再例如，“无法救治”并未限定其对应的治疗目标，是仅针对疾病的治愈，还是也包括症状如痛苦的缓解或机能的维持或恢复？一些疾病虽无法治愈，如某些类型的高血压或糖尿病，但可通过药物维持患者可接受的生活质量。如果将这些患者算在内，当患者可以通过 LSI 获得较好的生命质量，甚至恢复 LSI 所暂时替代的机能，但患者明确要求在任何情况下不使用 LSI，患者因拒绝使用 LSI 而死亡被称之为安乐死势必会引发更大争议。相较以上对消极安乐死对象的描述，李明华14对此的界定更加细致，其将对象限定为“死期临近并受疾病折磨不给予或撤除生命维持干预与安乐死、消极安乐死的概念辨析张迪医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期14Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.735 的危重病人”。但该描述仍不完备，至少有两点需要补充。第一，该定义仅描述了患者处于临终且正在遭受痛苦，而未提及这些痛苦能否被有效缓解。如果存在有效干预可缓解临终患者的疼痛和痛苦，如进行疼痛控制、助眠、心理治疗等，可能会改变医务人员与患者对不给予或撤除LSI 的态度。第二，该定义将那些死期甚远的持续性植物状态患者，或其他不可逆昏迷的患者排除在外，这些状态也常被视为严重痛苦，但他们并非死期临近24，其中一些人在良好的照护下可以存活数年甚至更长时间。无论患者是否临终，一些缓和医疗干预可以缓解患者的痛苦，而这些干预对患者而言不可得或无法负担，此时不给予或撤除 LSI 并不符合条件（2），不属于消极安乐死。这表示不给予或撤除 LSI 与安乐死并不存在关联关系。仅当满足条件（2）时，医生 B 不给予或撤除 LSI 才可能被称为消极安乐死。2.3条件（3）：死亡的原因和方式安乐死是通过死亡终结痛苦，无论安乐死是否能够得到伦理学辩护，安乐死的概念中都包含善意动机或人道主义理由，否则安乐死会与其所希望表达的“好死”矛盾。例如，医生 B 意愿患者 A 死亡的首要目的是节省机构的医保额度，即使医生 B 导致患者 A 死亡的结果在事实上解除了患者 A 的痛苦且死亡本身也是患者 A 自愿同意的，但从道德上人们并不认为患者 A 的死亡是安乐死。根据安乐死的必要条件 3，消极安乐死的必要条件（3）可表述为：（a）医生 B 通过不给予或撤除 LSI 意愿患者 A 死亡的首要目的是解除患者 A 的痛苦或不可逆昏迷，虽然医生 B可以有其他目的，但这些目的并非其意愿患者 A 死亡的首要目的。（b）对医生 B 或患者 A 而言，医生 B 参与下的不给予或撤除 LSI 及随后的死亡过程对患者 A 产生的痛苦不会大于医生 B 没有干预时患者 A 所承受的痛苦。现有对消极安乐死的定义中，一些并未提及或明确除患者外另一方参与的首要目的，而是用较为模糊的语言进行描述，如“不增加患者的痛苦”11“为了避免患者承受更多极端痛苦”18。这些定义虽然聚焦在患者的痛苦，但并未区分首要目的和次要目的。有学者会认为目的并不重要，且人的意图时常难以判断，故结果才是判断安乐死的必要条件。然而，无论从伦理学或法学审视，都不难发现目的在判断道德对错25、违法与否和量刑上的意义。如果医生 B 意愿患者 A 死亡的首要目的是节省医疗资源或将资源分配给其他预后更好的患者，或为患者 A 的家属节约经济支出，即使其次要目的包含解除患者 A 的痛苦，B 的行为皆未将患者 A 当作手段而非目的本身。对于未提及医生 B 目的的消极安乐死定义，会使不给予或撤除LSI 滑向谋杀，触犯刑法且在伦理上难以获得辩护。故为了与谋杀区分，仅当满足条件（3）（a）时，不给予或撤除LSI 方可被称为消极安乐死。针对条件（3）（b），我们需要分析医生 B 不给予或撤除 LSI 造成的痛苦是否不会大于使用 LSI。该分析既包含患者主体的主客观感受，也涉及不同主体对患者痛苦的评价。我们无法排除对于一些患者而言，使用 LSI 带来的痛苦小于撤除 LSI，即不给予或撤除 LSI 并不会相对减少痛苦，反而是产生更大的痛苦。当然，是否存在这种情况属于事实判断，需要通过实证研究确证。如果消极安乐死的定义不去衡量两种状态的痛苦，也就无法得出不给予或撤除 LSI 一定会减少患者 A 的痛苦，或至少不大于在没有医生 B 干预的情况下 A 所承受的痛苦，即无法作出不给予或撤除 LSI“不增加”或“避免”痛苦，并将其视为“好死”的价值判断。因此，如果不给予或撤除 LSI 不符合条件（3）（b），则医生 B 参与下的患者 A 的死亡不属于消极安乐死。2.4条件（4）：无痛安乐死条件 4 关注死亡过程的感受。无论是安乐死中的“安乐”，还是英文辞源中的“好死”（gooddeath），都包含对死亡过程的描述。因此，为了不脱离安乐死一词的本意，在死亡过程中应尽可能地减少疼痛与痛苦。依据安乐死的必要条件 4，消极安乐死的必要条件（4）可表述为：由患者 A 或医生 B 选择的引发 A 死亡的方式，即不给予或撤除 LSI 及其伴随的治疗，应当尽可能地无痛，除非A 或 B 有压倒一切的理由去选择某种疼痛更大的方式，虽然选择后者的原因与条件（3）（b）中的证据相矛盾。无痛是安乐死的重要内涵。一些消极安乐死的定义对此有描述，如付子堂等10认为“消极的安乐死让病人无痛苦地死去”。另一些定义并未关注，而是将死亡方式描述为“自然死亡”或“听任其死亡”13-14,16-18，将其推定为一种无痛的死亡或“好死”。实际上，单纯不给予或撤除 LSI 而不给予症状控制治疗的话，死亡过程不仅并非无痛反而可能会产生更大痛苦。以撤除呼吸机为例，如果患者无法自主呼吸，患者可能会出现呼吸困难、窒息感，甚至肢体抽搐和扭动，即患者需要经历一个过程才会死亡。该过程即不少消极安乐死定义中所指的自然死亡或听任死亡。但自然死亡不等于没有痛苦，对于已经失去自主意识的患者，我们不知道她或他是否能够体验这些痛苦，但从医护人员、家属的视角观察患者，不但会认为患者正在经历痛苦的死亡过程，还会给医护人员和家属带来痛苦。对于尚未完全失去意识的患者，如被诊断为最小意识状态（minimallyconsciousstate，MSC）的患者，或有较高意识且清醒的患者，不给予或撤除 LSI 后的死亡过程可能因患者可以感受到有意识的疼痛和痛苦而更加剧烈。人们可通过尝试憋气、询问经历过“憋闷”的患者的感受或观察患者表现来推断患者是否经历着痛苦，并衡量痛苦的大小。笔者认为鲜有人会认为患者被“憋死”是一种没有痛苦或痛苦较小的死亡，更难以同“好死”和“安乐死”联系在一起。因此，如果医生 B 仅仅是不给予或撤除 LSI，并且该行动与患者 A 的死亡存在因果关系，但鉴于不使用 LSI后患者死亡过程中遭受的痛苦，此类行动不符合条件（4），该实践不属于消极安乐死。可能有人会反驳，指出不给予或撤除 LSI 的同时配合不给予或撤除生命维持干预与安乐死、消极安乐死的概念辨析张迪医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.73515症状处理的治疗可消除或减少死亡过程中的痛苦，这两者的组合可被称为消极安乐死。但该观点同样存在漏洞。首先，消极安乐死之所以冠以“消极”或“被动”，在于医生不再进行治疗，听任患者死亡，即在患者死亡的过程中不再进行干预。如果为了缓解患者的痛苦而给予镇静药物，则可被视为某种“积极”干预，而非放任不管，这与消极安乐死中所主张的“消极”或“被动”的用词存在矛盾。其次，即使有人将“积极”界定为延长生命，而症状控制的干预并不会延长患者生命，可将后者视为“消极干预”，因此，认为不给予或撤除 LSI 的同时使用症状控制的治疗与消极安乐死不矛盾，但仍会面临挑战。“积极”与“消极”在日常使用中常带有价值负载，前者相对后者被认为拥有更高的价值。如果人们将症状缓解排除在“积极”干预之外，在二分法的分析框架下，必将其视为“消极”干预。如果我们认可医学的目的不仅仅包括延长或维持生命，也包括消除疼痛和缓解痛苦，则不给予或撤除LSI 后患者死亡过程中给予症状控制的治疗也是一种医生“积极”和“主动”干预的行为。这一方面又产生了“消极”与“积极”的矛盾，另一方面将招致从事包括安宁疗护在内的缓和医疗专业人员的反对，因为他们可能认为这是对患者痛苦的积极和主动的治疗，而非消极和被动的处理。最后，这将导致安乐死和消极安乐死的泛化。如付子堂等10将消极的安乐死解释为“对无法救治的患者停止治疗或使用药物，让患者无痛苦地死去”，赵康等11认为消极安乐死是“为不增加患者的痛苦，不采取延长其生命的积极措施”。基于上述定义，可推出所有不使用对维持或延长生命有益的治疗的同时结合症状控制的行动，都可被视为消极安乐死。因为患者拒绝这些治疗其死亡结局是可预见的，并且不使用这些治疗与患者的死亡存在因果关系。这表示消极安乐死的定义无需限定在 LSI。例如，有决策能力的晚期癌症患者 A 明确拒绝可能延长生命的手术、化疗或放疗，医生 B 接受其决定并意愿患者 A 死亡，且医生 B 的首要目的是解除患者 A 的痛苦，同时仅向患者 A 提供包含症状控制在内的医疗干预，以使患者 A 死亡过程尽可能地无痛，则该实践可被称为消极安乐死。如果人们接受将此情况称为消极安乐死，则缓和医疗中的安宁疗护几乎等同于消极安乐死。对于明确反对安乐死的缓和医疗专业人员而言，这无疑将引发巨大困惑与争议。然而，缓和医疗的定义中通常并不包含意愿患者死亡这一安乐死的必要条件，缓和医疗专业人员也大多排斥安乐死26。这种安乐死概念的泛化会引发一种矛盾现象，即缓和医疗专业人员一面反对安乐死，一面却在不断实施消极安乐死这一安乐死行动。这无疑将对缓和医疗的定义及其背后的哲学与伦理学构成挑战。2.5条件（5）：排除胎儿尽管胎儿医学、产科学等早已将胎儿视作患者，但有关胎儿的道德地位与法律地位仍存在不少争议，且本文并不关注此类问题，故消极安乐死的必要条件（5）与上述安乐死的条件5 相同，即消极安乐死的对象为胎儿之外的人类。3结论通过如上分析，笔者论述了当且仅当符合如下 5 个必要条件时，患者 A 的死亡可被称为消极安乐死：（1）当医生 B 不给予或撤除患者 A 的 LSI 时，患者 A 可预见的死亡是医生 B 的意愿，并且医生 B 不给予或撤除 LSI 要么直接导致患者 A 的死亡，或与导致患者 A 死亡的事件存在因果关系；（2）当考虑是否不给予或撤除 LSI 时，有充分的证据使 B 相信 A 正遭受巨大的痛苦且无法有效控制或处于不可逆的昏迷，或根据 A 当前的状况有充分的证据表明存在一个或更多的因果律支撑 B 相信 A 未来会处于极度痛苦且无法有效控制或处于不可逆昏迷的状态；（3a）医生 B 通过不给予或撤除 LSI 意愿患者 A 死亡的首要目的是解除患者 A 的痛苦或不可逆昏迷，虽然医生 B 可以有其他目的，但这些目的并非其意愿患者 A 死亡的首要目的，（3b）对医生 B 或患者 A 而言，医生 B 参与下的不给予或撤除 LSI 及随后的死亡过程对患者 A 产生的痛苦不会大于医生 B 没有干预时 B 所承受的痛苦；（4）由患者 A 或医生 B 选择的引发 A 死亡的方式，即不给予或撤除 LSI，应当尽可能地无痛，除非 A 或 B 有压倒一切的理由去选择某种疼痛更大的方式，虽然选择后者的原因与（3b）中的证据相矛盾；（5）患者 A 为胎儿之外的人类。通过分析安乐死和消极安乐死的定义，并与不给予或撤除 LSI 进行对比，可以发现并非所有不给予或撤除 LSI都属于消极安乐死，消极安乐死与不给予或撤除 LSI 两者为交叉关系。一些撤除或不给予 LSI 实践显然不属于消极安乐死。如患者 A 因手术需要而使用 LSI，如果在患者呼吸功能恢复前医生 B 撤除 LSI，必将导致患者 A 死亡，但这不符合必要条件（2）（3），不属于消极安乐死。再例如，癌症晚期患者 A 遭受难以忍受的痛苦，本可通过安宁疗护缓解痛苦，但医生 B 并不知道如何治疗，在患者或家属的要求下未给予 LSI 并引发死亡，这也不属于消极安乐死。因其并不符合必要条件（2），医生 B 应尝试通过各种方式解除患者 A 的痛苦，仅当这些尝试均无法缓解患者 A 难以忍受的痛苦后，不给予 LSI 才符合必要条件（2）。基于对现有诸多消极安乐死定义及其伦理与法律问题讨论的梳理，笔者认为在讨论消极安乐死时必须注意两点。第一，消极安乐死的讨论必须以清晰的定义为前提，且笔者认为当且仅当符合本文所提出的 5 个必要条件时，患者的死亡才可被称为消极安乐死。第二，消极安乐死的定义，与其可否得到伦理学辩护应被视为两个问题。这表示即使某实践符合本文给出的消极安乐死的定义，其并不自然转化为获得伦理学辩护。当下不少消极安乐死的定义均以其可以得到伦理学辩护为前提，并未区分事实判断不给予或撤除生命维持干预与安乐死、消极安乐死的概念辨析张迪医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期16Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.735 与价值判断，使得学术交流与共识的达成更加困难。这部分因为安乐死、消极安乐死的定义本身存在诸多争论，且安乐死、消极安乐死是否能够得到伦理学辩护也存在争议。如果将定义与伦理可辩护性视为一个整体，将导致在事实判断存在分歧的基础上做出价值判断，势必产生更多争议与混乱。最后，鉴于当前安乐死与消极安乐死在定义、伦理可辩护性与合法性等方面的争论，以及这些词语所富含的感情色彩与价值判断，笔者建议在讨论不给予或撤除 LSI 时慎用或禁用“安乐死”或“消极安乐死”。参 考 文 献 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