难治性癌痛患者临床药学监护要点和实践.pdf

64Feb;32(1)2024难治性癌痛患者临床药学监护要点和实践尹王琼，黄晓晖中国人民解放军东部战区总医院临床药学科，南京2 10 0 0 0摘要临床药师参与到难治性癌痛患者疼痛评估、药物重整、个体化镇痛方案制定、围术期用药监护、不良反应监测、患者及家属用药教育等过程，总结监护要点，构建药学监护服务模式，进行个体化药学服务，能有效提高治疗效果，体现了临床药师的价值，在临床实践中具有可操作性。关键词难治性癌痛；监护要点；用药监护；临床药师中图分类号R969.3;R441.1文献标志码马A文章编号1673-7806(2024)01-064-04癌性疼痛是晚期癌症患者常见的并发症之一，随着WHO三阶梯镇痛原则的广泛应用，8 0%9 0%肿瘤患者的疼痛症状能通过规范治疗得到缓解，但是仍有10%2 0%患者通过常规的药物治疗效果不理想!,属于难治性癌痛。难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛,经过规范化药物治疗1 2 周患者疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受。该类患者通常阿片类药物的用量大，服用的镇痛药物种类多，且肿瘤患者的用药复杂，经济负担重，用药安全性、有效性、经济性值得关注。疼痛专科临床药师从疼痛评估、阿片类药物选择与调整、多模式镇痛特点、药物监护宣教、微创术后加速康复外科管理等多角度出发，构建了难治性癌痛患者的用药监护路径。本文对此监护路径进行阐述，并结合具体案例分析药学监护的重点和方向，以期为该类患者提供更优质的药学服务，提高其生存质量。1用药监护的流程与路径临床药师在患者入院、在院以及出院后进行全过程的药学服务，在每个环节建立标准服务流程，如图1所示。1.1疼痛评估和依从性评估临床药师在患者入院时进行全面疼痛评估，包括疼痛评分、疼痛部位、疼痛性质、发作情况、持续时间、既往用药史、依从性等，经过完整的疼痛评估并结合难治性癌痛诊断标准,判断是否为难治性作者简介尹琼，女，主管药师E-mail：47 135 9 36 7 q q.c o m*通信作者黄晓晖，女，E-mail:收稿日期2023-03-27修回日期2023-08-30癌痛患者，与医生共同制定初始镇痛方案，进行个体化镇痛监护。全面疼痛评估除需要进行疼痛综合评定外，还需要：使用ID疼痛量表进行癌性神经病理性疼痛评估；借助ECT及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等化验指标进行骨转移性癌痛评估；通过影像学检查明确是否存在内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤（表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等），进行癌性内脏痛评估；爆发痛评估。住院期间每日进行疼痛动态评估，记录患者疼痛评分变化的时间、爆发痛次数等。日常药学查房疼痛评估的方法应根据患者具体情况进行选择，常用数字评分法（numeric rating scales,NRS）和视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS)3,但如果与患者沟通不畅，可使用面部情绪评分法结合患者日常活动，如睡眠、饮食等进行综合评定。综合入院时疼痛评估以及后续疼痛动态评估为患者建立疼痛档案。1.2用药监护要点与实践1.2.1药物重整临床药师可通过面谈、询问家属、查阅既往病历及处方信息等多途径获取用药信息，还可根据患者主诉情况引导性提问，尽量避免遗漏用药。建议患者每次就诊时携带目前正在服用的所有药物，建立药物重整记录表，主要包括：用药适应证和禁忌证；核查是否存在重复用药；核查用法用量以及特殊剂型使用是否正确；关注需要根据肝肾功能调整剂量的药物；关注有临床意义的药物相互作用；关注对症治疗的药物；警惕药物对检查的影响。此外，患者在出院时,还65PharmaceuticalaClinicalResearch用药药学与临床研究合理收集信息主观资料评估（疼痛评分、部分、性质、持续时间、增强或缓解因素等）患者入院建立疼痛档案疼痛评估客观资料评估（饮食、睡眠、伴随症状、止痛治疗、不良反应、依从性等）药物重整情绪、心理、社会状态药学监护协助制定/调整疼痛治疗方案用药监护路径在院期间医学、药学查房科普宣教治疗效果评估、疼痛动态评估医瞩审核不良反应监护出院药物重整及宣教出院及随访持续跟踪定期随访疼痛药学门诊图1用药监护路径图需再次核对目前正在使用的药物，做好出院的药物重整和用药宣教。1.2.2不良反应监护临床药师应通过药学查房配合住院医师监护不良反应，及时提醒医师，提出调整用药建议，保障患者用药安全。难治性癌痛患者阿片类药物使用量大，伴随的阿片类药物不良反应通常较多，需及时对症处理。呼吸抑制是阿片类药物最危险的副作用，通常发生在剂量增加、阿片类药物轮替期间等，需要严格遵循阿片类药物应用指导原则，降低呼吸抑制的发生率，临床药师应具备识别呼吸抑制的能力。1.2.3合并用药难治性癌痛患者使用药物品种较多，临床药师应对合并用药进行严格把关，如治疗神经病理性疼痛的药物文拉法辛或度洛西汀不能和曲马多联用；阿司匹林不能和非留体抗炎镇痛药物联用；进行类固醇治疗的患者，服用质子泵抑制剂预防应激性溃疡时，应对质子泵抑制剂的品种进行审核，以防与其他药物存在相互作用等。1.2.4多模式镇痛下围术期的用药监护对于难治性癌痛，以阿片类药物为基石的多模式镇痛越来越得到临床重视。以微创手段为主的第四阶梯成为“三阶梯”镇痛后仍然不能有效缓解疼痛后的选择，包括神经阻滞、神经毁损、脊髓电刺激、植入式输注系统等。第四阶梯的治疗是通过外科手术操作实现，临床药师在围术期需要评估感染、血栓、疼痛、恶性、呕吐等各方面风险，进行全方位的用药监护。同时，多模式的镇痛涉及多学科服务体系，临床药师需要与疼痛科、麻醉科、肿瘤科、骨科等多学科医师进行合作、交流，进行综合疼痛管理1.3用药宣教和心理疏导对于难治性癌痛患者，临床药师需进行以患者为中心的疼痛知识宣教及用药教育。因受年龄、职业、文化程度等多种因素影响，患者对疼痛预期及止痛药物的态度不同，担心成瘾或选择忍耐的患者较多，药师应告知患者疼痛的危害、镇痛药物毒品的区别等，减轻心理负担，配合治疗。同时有很多患者和家属对于使用药物十分谨慎，可能会对医务人员的治疗方案存在质疑，临床药师需要对他们进行详细的用药教育，让患者打消疑虑，配合使用药物。临床药师对于超说明书使用、特殊使用方法的镇痛药物，如芬太尼头皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂、度洛西汀胶囊等印制药物使用说明，供患者阅读。难治性癌痛患者大多伴随着惊慌、害怕、忧虑等强烈的感情色彩，临床药师在日常监护、宣教时了解患者性格特点、洞察情绪变化也尤为重要，有的放矢地进行心理疏导回,从社会、心理层面帮助患者镇痛，丰富“多模式镇痛”的内容。1.4出院随访临床药师对难治性癌痛患者需要进行出院随访，内容包括：基本的治疗和进展情况；患者的镇痛效果以及不良反应情况；依从性；使用阿片类药物的疗程、耐受情况；协助带泵出院患者进行药物配制。针对以上评估情况，与医师共同评价当前治疗方案是否需要调整或维持。开设药师门诊，可为诊断明确的患者提供药物调整建议、药物咨询等，为患者进行随访提供途径。2药学服务具体案例2.1药物重整发现用药问题病例1：患者，男,6 1岁，因“肺癌骨转移伴疼痛”人院，在外院使用硫酸吗啡缓释片治疗，逐渐加量至16 0 mgq12h，但是疼痛缓解不明显，每日爆发痛5 次左右。后因带状疱疹加用加巴喷丁0.1gtid，后又加用普瑞巴林7 5 mgq12h，塞来昔布0.2 gbid,有高血压病史10 年。人院后临床药师对其进行药物重整：停用加巴喷丁，停用塞来昔布，进行阿片类药物的重新滴定，患者经滴定后疼痛有所缓解，66Feb;32(1)难治性癌痛患者临床药学监护要点和实践2024但偶有爆发痛，疼痛性质为针刺样疼痛，将普瑞巴林剂量加量至15 0 mgbid。患者NRS评分显著下降，为1 2 分，完成治疗后顺利出院。药学服务：本例患者本身存在癌性疼痛，且存在骨转移、爆发痛次数3次，治疗后镇痛效果不理想,明确了难治性癌痛的诊断。后又伴发带状疱疹，神经病理性疼痛诊断明显，经临床药师对其进行药物重整时发现，患者同时使用加巴喷丁和普瑞巴林，二者同为钙通道调节剂，作用机制一致，不建议联用。同时，在药师的建议下，也停用了塞来昔布胶囊，因塞来昔布为选择性环氧合酶-2 抑制剂,其长期、大剂量应用会加大心血管疾病风险，考虑患者有高血压病史，本身为心血管疾病高危患者,虽然非留体抗炎镇痛药物是治疗骨转移的药物之一，但是考虑非留体抗炎镇痛药物对于癌性疼痛和神经病理性疼痛的疗效有限,同时,还需使用低分子肝素抗凝治疗,与塞来昔布存在相互作用,因此,建议停用塞来昔布胶囊。临床药师帮助患者梳理所用药物，选择更为合适的药物，减少重复用药，提高镇痛效果，减轻患者经济负担2.2药学监护制定合适镇痛方案病例2:患者,男,6 7 岁,因“胰腺癌伴疼痛”人院，呈持续性刺痛，疼痛持续时间长，服用吗啡缓释片15 0 mgq12h,NRS评分5 6 分。患者人院时诉疼痛难忍，予以吗啡静脉自控镇痛泵进行滴定，换算为2 4h等效口服吗啡当量为36 0 mg，剂量较大，且目前患者便秘情况严重，医生建议行鞘内镇痛，但费用昂贵，患者表示难以承受，药师与医生商议，在完善患者心电图检查后，决定使用美沙酮替代吗啡缓释片，同时辅助普瑞巴林进行治疗，完成3天美沙酮滴定后，确定美沙酮剂量为30 mgbid,普瑞巴林剂量为15 0 mgbid，住院期间对症处理患者发生的便秘、恶心、尿潴留等不良反应，患者疼痛评分降至2 分，完成治疗后顺利出院并嘱吋患者定时复查心电图。药学服务：本例患者服用吗啡剂量较大，疼痛评分4分，不良反应不能耐受,明确了难治性癌痛的诊断。医生建议使用鞘内镇痛,吗啡椎管内注射剂量可减少10 0 倍，在WHO指南中已作为顽固性、剧烈性癌痛治疗的“第四阶梯”，但是鞘内镇痛泵费用昂贵。临床药师与医生商议后决定采用美沙酮替代吗啡进行治疗，美沙酮除了作用于阿片受体外,还为N-甲基D-天冬氨酸受体拮抗剂,对癌性神经病理性疼痛较其他阿片类药物在机制上和临床应用方面具有较大优势7，且价格低廉，但半衰期较长，与其他阿片类药物之间剂量转换比较复杂，个体化差异较大，同时，因美沙酮会影响QTc间期，使用期间必须加强心电监测。在美沙酮与他阿片类药物之间剂量转换方面，针对本例患者采用的按需转换法8,根据Ayonrinde推荐比率转换，换算出其实际剂量为30 mg，但亦有文献报道，有老年病例按照标准按需转换法时发生了过度毒性，随后当美沙酮的剂量减少至相当于吗啡等效日剂量的1/30 时，毒性消退。美沙酮与其他强效阿片类药物之间的不完全交叉耐受意味着，美沙酮的等效镇痛剂量低于阿片类药物剂量转换表中公布的剂量时，也可能是有效和安全的9,考虑该名患者年龄超过6 5 岁,药师建议将其剂量降至2 0 mg，患者滴定期间无明显头晕、头痛、嗜睡等不良反应，并顺利完成转换。对于该类患者，要在综合评估病情、经济情况等方面后制定镇痛方案2.3用药宣教及心理疏导病例3：患者，男,5 4岁，因“肺癌骨转移伴疼痛”人院，呈持续性酸胀痛,疼痛影响睡眠，伴焦虑、抑郁等情绪，服用羟考酮缓释片12 0 mgq12h,两周,疼痛稍有缓解，但仍然影响入睡,NRS78 分。人院后给予吗啡鞘内给药改善疼痛，经治疗后患者疼痛明显缓解，但是临床药师查房后发现，患者爆发痛次数有3 4次，但是因担心吗啡成瘾，拒绝增加剂量。同时，考虑患者伴有神经痛以及抑郁症状，建议增加度洛西汀30 mgqd，但是患者自行查询得知度洛西汀是治疗抑郁症的药物，而拒绝服用。在药师的用药教育下同意增加剂量和服用度洛西汀，疼痛控制良好后顺利出院。药学服务：本例患者疼痛评分4分，规律服用羟考酮缓释两周，镇痛效果仍然不佳，明确了难治性癌痛的诊断。该名患者认为吗啡和毒品一样具有成瘾性，宁愿忍受疼痛，也不愿增加吗啡剂量来控制疼痛。药师告知患者疼痛的危害,正确认识毒品与药品的区别，强调规范镇痛治疗的重要性；同时,告知其度洛西汀为去甲肾上腺素和5-羟色胺双通道的抑制剂，虽然为抗抑郁药物，但是其在疼痛传导途径中发挥作用，临床上可被用于癌痛的辅助治疗药物,且疗效确切,是指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线用药，按照医生建议用量及规范用药,疼痛是可以控制的2.4微创围术期的用药监护病例4：患者,男,41岁,因“肺癌伴骨转移、胸膜转移伴疼痛”人院，患者人院前服用盐酸吗啡缓释片48 0 mgq12h控制疼痛，每日出现爆发痛4 567PharmaceuticClinicalResearch用药药学与临床研究合理次，每次口服7 5 mg吗啡片控制爆发痛。人院后考虑患者吗啡用量大，建议行鞘内吗啡输人系统植人。患者在全麻下行微创神经介入镇痛+皮下port植入术手术,因有植人物,且诊断为恶性肿瘤,免疫力低下，临床药师建议术前使用抗菌药物预防感染，且通过血栓Caprini评分,该患者为血栓高风险患者,药师建议术后使用低分子肝素进行抗凝治疗。患者术后出现恶心、呕吐，给予昂丹司琼治疗，术后药师常规监护吗啡鞘内注射不良反应，如戒断症状、低压性头痛、尿潴留和颅内感染等，和监护鞘内阻滞不良反应，如低血压和心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、肢体麻木、尿潴留等。多次进行给药浓度、速度、bolus调整，患者静息痛控制在1 2 分出院,药师定期进行回访，协助其后续配制泵内镇痛药。药学服务：该名患者每日爆发痛次数3次，经评估存在癌性内脏痛、骨转移性癌痛,明确了难治性癌痛的诊断。药师利用药学专业知识,对患者的疼痛治疗需求、用药获益与风险进行评估，与医护共同参与患者的癌痛诊疗过程，提供剂量调整建议，监测药品不良反应，同时对围术期进行全方位监护，未出现血栓、出血、感染等并发症。3小结临床药师参与难治性癌痛患者镇痛治疗的全过程，参与镇痛方案的制定，结合药物安全性、有效性、经济性等多个方面充分权衡考虑,为临床提供合理化用药建议，实施全程化的药学监护，及时发现和处理不良反应，实施用药教育以及心理疏导，有助于提高患者治疗效果及依从性。在临床实践过程中形成难治性癌痛标准化药学监护路径，对镇痛管理更加完整，监护更全面，具有可操作性。参考文献1 AFSHARIMANI B,KINDL K,GOOD P,et al.Phar-macological options for the management of refractorycancer pain-what is the evidence?J.Supportive Carein Cancer,2015,23(5):1473-81.2 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)难治性癌痛学组。难治性癌痛专家共识(2 0 17 年版)J中国肿瘤临床，2 0 17，44(16)：7 8 7-9 3.3徐城，杨晓秋，刘丹彦，常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用.中国疼痛医学杂志，2 0 15,2 1(3):210-2.4陈喆，杨珺，戴媛媛.肿瘤专科临床药师开展患者人院药物重整的药学实践J临床药物治疗杂志，2 0 2 0,18(11):4953.5 邓硕曾，张金华，林磊镇痛四阶梯与癌痛的优化管理J中华疼痛学杂志，2 0 2 1，17(5)：3.6张鸣，刘波难治性癌痛的诊疗进展中华肿瘤防治杂志，2 0 18,2 5(2 1)：15 36-40.7MCLEAN S,TWOMEY F.Methods of rotation fromanother strong opioid to methadone for the managementof cancer pain:a systematic review of the availableevidence J.J Pain Symptom Manage,2015,50(2):248-59.8 FLORY JH,WIESENTHAL AC,THALER HT,et al.Methadoneuse and the risk of hypoglycemia forinpatients with cancer painJ.J Pain Symptom Manage,2016,51(1):79-87.9ROGERS A.A systematic review and guidelines forpalliativecare1professionals on switching to oralmethadone for the treatment of cancer painJ.Support-ive&Palliative Care,2014,6(Suppl 1):A23-4.Key Points and Practice of Clinical Pharmaceutical Monitoring for Patientswith Refractory Cancer PainYIN Qiong,HUANG Xiaohui*Department of Clinnical Pharmacy,General Hospital of Eastern Theater Command,Nanjing 210000,ChinaABSTRACTAiming at refractory cancer pain,clinical pharmacists participated in the pain assessment,drug restructuring,formulation of personalized pain relief plans,perioperative medication monitoring,adversereaction monitoring and medication education for patients and their families.They summarized the keypoints,constructed a pharmaceutical care service model and provided personalized pharmaceutical servicesfor patients with refractory cancer pain,which can effectively improve treatment effectiveness,reflect thevalue of clinical pharmacists and has operability in clinical practice.KEY WORDSSRefractoryy cancer pain;Key points of pharmaceutical care;Pharmaceutical monitoring;Clinical pharmacist