局部抗菌药物辅助牙周非手术治疗对Ⅱ型糖尿病患者临床效果影响的Meta分析.pdf

227Chin J Geriatr Dent,July,2023,VOI.21.NO.4 中华老年口腔医学杂志 2023 年 7 月第 21 卷第 4 期 局部抗菌药物辅助牙周非手术治疗对型糖尿病患者临床效果影响的 Meta 分析*康帅，崔新瑞，刘正雅，魏巍，李俊玲，江媛，侯玉 摘要 目的系统评价局部抗菌药物辅助牙周基础治疗对牙周炎伴型糖尿病患者的临床效果。方法检索 Embase、Pubmed、Cochrane library、维普数据库、万方数据库、中国科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库和中国期刊全文数据库，纳入各数据库建库至 2023 年 1 月间发表的相关随机对照试验，统计分析采用 Revman 5.4 版软件。结果共纳入 8 个随机对照试验，有 347 例患者，其中 1 篇研究被认为有高风险偏倚，3 篇有中等风险偏倚，4 篇有低风险偏倚。Meta 分析结果显示：局部使用抗菌药物可以显著降低型糖尿病患者牙周基础治疗3 个月后的探诊深度和临床附着丧失（P 0.05），但 6 个月时两者的改变均无统计学意义（P 0.05）。局部使用抗生素也可以显著降低3个月和6个月时的牙龈指数（P0.05），但对菌斑指数均无明显帮助（P0.05）。结论局部使用抗生素可以改善型糖尿病患者牙周基础治疗后 3 个月的临床效果，但 6 个月的效果并不明显。关键词 局部抗菌药物；牙周炎；型糖尿病；Meta 分析 中国图书分类号 R781.4 文献标识码 ADOI:10.19749/.cjgd.1672-2973.2023.04.007A meta-analysis of the effect of local antibiotics assisted periodontal nonsurgical treatment on the clinical outcome of type 2 diabetes KANG Shuai,CUI Xin-rui,LIU Zheng-ya,WEI Wei,LI Jun-ling,JIANG Yuan,HOU Yu(Department of Oral Medicine,The peoples Liberation Army No.989 hospital,Henan,Luoyang 471031,China)AbstractObjective To evaluate the clinical effect of local antibiotics assisted periodontal basic therapy on patients with periodontitis and type 2 diabetes mellitus.Methods We searched Embase,Pubmed,Cochrane library,VIP database,Wanfang database,Chinese Science and Technology Journal Database,Chinese Biomedical Literature Database and Chinese Journal full-text database,and included relevant randomized controlled trials published between the establishment of each database and January 2023.Statistical analysis was performed using Revman version 5.4 software.Results A total of eight randomized controlled trials with 347 patients were included,of which one study was considered to have high risk bias,three with moderate risk bias,and four with low risk bias.The results of meta-analysis showed that local use of antibiotics could significantly reduce the probing depth and clinical attachment loss of type 2 diabetes patients after 3 months of periodontal basic treatment(P 0.05),but there was no statistical significance in both changes at 6 months(P 0.05).Local antibiotic use also significantly decreased the gum index at 3 and 6 months(P 0.05),but had no significant effect on plaque index(P 0.05).Conclusion Locally delivered antibiotics can improve the efficacy of initial periodontal therapy in type II diabetes at 3 months,but the efficacy is not obvious at 6 months.Key wordsLocally delivered antibiotics;Periodontitis;Type 2 diabetes mellitus;Meta-analysis 基金项目 洛阳市科技计划项目（2022006Y）作者单位 471031 洛阳，解放军联勤保障部队第九八九医院口腔科（康帅，刘正雅，魏巍，李俊玲，江媛，侯玉）710032 西安，第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科（崔新瑞）通信作者 侯玉，E-mail：houyu_论著 牙周炎（Periodontitis）是一种多因素病因的感染性疾病，可以引起牙周支持组织的丧失，导致牙齿松动并脱落，严重的影响了大众的口腔健康1。而糖尿病作为一种常见的代谢性疾病，近年在我国的发病率逐年增高，据流行病学调查显示，目前我国是全世界型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus,T2DM）患病人数最多的国家，约 1.4 亿2。大量研究证实，型糖尿病和牙周炎之间有着双向影响作用，研究认为，T2DM 患者的牙周炎患病率和严重程度均高于非糖尿病患者，而且牙槽骨吸收和附着丧失的程度更加严重3。牙周基础治疗是治疗牙周炎的主要方法，同时，局部辅助使用抗生素可以显著提高牙周炎的治疗效果。但代谢不佳的 T2DM 患者对于牙周基础治疗的效果明显比非 T2DM 患者差，那么，如何改善T2DM 患者的牙周基础治疗效果成为了口腔医生关注的热点之一4。目前，有诸多研究表明，局部使用抗菌药物可以显著提高 T2DM 患者的牙周基础治228 中华老年口腔医学杂志 2023 年 7 月第 21 卷第 4 期 Chin J Geriatr Dent,July,2023,VOI.21.NO.4 疗效果5-8。有部分学者认为，局部使用抗菌药物对治疗结果的提升并不明显9-12。为了进一步探索局部抗菌药物的作用，增加结果的可信度，本研究使用循证医学方法来评价局部使用抗菌药物是否可以提高 T2DM 患者的牙周基础治疗效果。1 资料和方法1.1 纳入和排除标准 本研究根据系统综述和Meta 分析的优选报告项目（PRISMA）作为指导准则，使用PICOS原则对已发表的文献进行纳入。1.1.1 纳入标准(1)P（Population）研究对象：伴有 T2DM 的牙周炎患者；(2)I（Intervention）干预措施：对患者进行牙周基础治疗并局部辅助使用抗生素；(3)C（Comparison）对照组：对照组仅对患者进行牙周基础治疗；(4)O（Outcome）结果指标：对比结果包括 3 个月和 6 个月时牙周袋探诊深度（probing depth，PD）和临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）的减少；(5)S（Study design）研究类型：在各类期刊发表的随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）。1.1.2 排除标准（1）非中文或英文发表的文献；（2）无可用数据的文献；（3）数据存在明显错误的文献。1.2 文献检索1.2.1 检 索 数 据 库 英 文 数 据 库 包 括：Embase；Pubmed；Cochrane library。中文数据库包括：维普数据库；万方数据库；中国科技期刊数据库；中国生物医学文献数据库；中国期刊全文数据库。检索时间：各数据库建库至 2023 年 1 月。1.2.2 检索策略 中文检索词：#1 局部，#2 抗生素，#3 抗菌药，#4 牙周干预，#5 牙周基础治疗，#6 牙周非手术治疗，#7 牙周炎，#8 型糖尿 病。检 索 策 略 为：#1 AND（#2 OR#3）AND(#4 OR#5 OR#6)AND#7 AND#8。英 文 检 索词：#1 Local，#2 Subgingivally，#3 Antibiotic，#4 Antimicrobials，#5 Antibacterial，#6 Nonsurgical Treatment，#7 Scaling and root planning，#8 Periodontal intervention，#9 Periodontal treatment，#10 Periodontitis，#11 Type 2 diabetes。检索策略为：（#1 OR#2）AND(#3 OR#4 OR#5)AND(#6 OR#7 OR#8 OR#9)AND#10 AND#11。1.3 资料提取 文献资料是由 2 名评价员在阅读全文后提取的。包括：研究对象的样本量及基本情况，纳入标准，分组情况，盲法使用情况，结果的测量指标，干预组的干预方法和随访时间等。如果两位评价员意见不同，则需进一步讨论或通过第三位评价员协商。1.4 质量评价 使用 Revman 5.4 软件对纳入文献的质量进行评价（Cochrane 手册推荐的简单评估法），评价内容包括：分组是否随机；是否分配隐藏；过程是否采用盲法；结果测量是否采用盲法；结果是否完整；是否选择性报道；是否有其他偏倚来源。1.5 统计学分析 使用 Revman 5.4 软件对纳入研究的计量资料进行 Meta 分析。使用 I2检验测量异质性大小。若 I2 50%，说明异质性较小，可采用固定效应模型；若 I2 50%，说明异质性较大，则采用随机效应模型。2 结 果2.1 文献检索结果 如图 1 所示，通过对相关数据库检索获得 263 篇相关文献，剔除不同数据库的重复文献后剩余 128 篇，在通过题目和摘要的初筛获得 12 篇文献，阅读全文后有 2 篇无可用数据，1 篇为非局部用药，另 1 篇未表明随访时间，最终纳入 Meta 分析的文献为 8 篇5-12。图 1 文献筛选流程图2.2 纳入研究的一般特征 本研究共纳入 8 篇文献（表 1），共计 347 例患者，其中试验组有181 例，对照组有 166 例。试验组患者在接受牙周非手术治疗、牙周基础治疗或龈下刮治和根面平整（SRP）的基础上局部使用抗生素，而对照组患者仅接受牙周非手术治疗、牙周基础治疗或 SRP。用药频次有 6 篇为 SRP 后使用 1 次，有 1 篇为 SRP 后 3 周内每周使用 1 次，均为短期内使用，为了保证纳入文章的样本量，计划229Chin J Geriatr Dent,July,2023,VOI.21.NO.4 中华老年口腔医学杂志 2023 年 7 月第 21 卷第 4 期 纳入研究例数 T/C年龄/岁干预措施用药频次随访时间/月纳入结果指标TCMatsumoto 20091211/10T：61.57.9C：56.47.0SRP+2%盐酸米诺环素SRP仅 SRP 术后使用一次6PD、CALPriyanka 2015828/29T：40.310.2C：42.28.2SRP+3%替硝唑凝胶SRP+安慰剂凝胶仅 SRP 术后使用一次 3、6PI、GI、PD、CALAgarwal 20121027/2930-50SRP+5%阿奇霉素SRP+安慰剂凝胶仅 SRP 术后使用一次3、6、9PI、PD、CALBajaj 2012529/2725-40SRP+5%克拉霉素SRP+安慰剂凝胶仅 SRP 术后使用一次 3、6PI、GI、PD、CALLin 20101114/14T：56.67.8C：59.06.5SRP+2%盐酸米诺环素SRP术后 3 周内每周一次 3、6PD、CALDodwad 2012620/2035-70SRP+四环素SRP仅 SRP 术后使用一次3PI、GI、PD、CALKatagiri 2009732/17T：60.39.9C：59.04.8牙周基础治疗+10mg 盐酸米诺环素牙周基础治疗仅 SRP 术后使用一次 3、6PDLecio 20209 20/20T：58.612.4C：53.110.2牙周基础治疗+20%多西环素 PLGA 纳米球牙周基础治疗 +PLGA纳米球仅 SRP 术后使用一次 3、6PD、CAL表 1 纳入研究的一般特征放在一起进行统计分析。随访时间为 39 个月，纳入结果指标包括：牙周袋探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）、牙龈指数（GI）和菌斑指数（PI）。2.3 纳入研究的质量评价 根据 Cochrane 手册对所纳入文献的质量进行评价，如图 2 所示，1 篇文献被认为具有高风险偏倚，是因为未使用盲法对结果进行测量；3 篇具有中等风险偏倚，3 篇均不明确是否分配隐藏以及是否使用盲法，其中 1 篇同时不明确是否使用盲法对结果进行测量；4 篇被认为具有低风险偏倚。2.4 Meta 分析结果2.4.1 局部使用抗菌药物对糖尿病患者探诊深度图 2 纳入研究偏倚风险总结图（“+”为低风险，“？”为未知风险，“-”为高风险）（PD）的影响 如图 3 所示共有 7 个研究报道了 3 个月时 PD 的改变，经异质性检测 I2=96%50%，具有较高的异质性，使用随机效应模型进行 Meta 分析，合并效应量为 0.62 0.29,0.95，可见局部使用抗菌药物可以显著降低糖尿病患者牙周基础治疗 3 个月后的 PD，差异具有统计学意义（P 0.05）。图 4 所示有 7 个研究报道了 6 个月时 PD 的改变，经异质性检测 I2=99%50%，具有较高的异质性，使用随机效应模型进行Meta分析，合并效应量为 0.63-0.17,1.44，可见局部使用抗菌药物不能有效降低糖尿病患者牙周基础治疗 6 个月后的 PD，差异不具有统计学意义（P 0.05）。图 3 3 个月时 PD 改变比较的 Meta 分析230 中华老年口腔医学杂志 2023 年 7 月第 21 卷第 4 期 Chin J Geriatr Dent,July,2023,VOI.21.NO.4 图 4 6 个月时 PD 改变比较的 Meta 分析2.4.2 局部使用抗菌药物对糖尿病患者临床附着丧失（CAL）的影响 如图 5 所示共有 6 个研究报道了 3 个月时 CAL 的改变，经异质性检测 I2=97%50%，具有较高的异质性，使用随机效应模型进行 Meta 分析，合并效应量为 0.72 0.27,1.17，P 0.05，可见局部使用抗菌药物可以显著降低糖尿病患者牙周基础治疗 3 个月后的 CAL，差异具有统计学意义。图 6 所示有 6 个研究报道了 6 个月时 CAL 的改变，经异质性检测I2=99%50%，具有较高的异质性，使用随机效应模型进行 Meta 分析，合并效应量为 0.50-0.52,1.53，可见局部使用抗菌药物不能有效降低糖尿病患者牙周基础治疗 6 个月后的 CAL，差异不具有统计学意义（P 0.05）。图 5 3 个月时 CAL 改变比较的 Meta 分析图 6 6 个月时 CAL 改变比较的 Meta 分析2.4.3 局部使用抗菌药物对糖尿病患者牙龈指数（GI）的影响 如图 7 所示共有 3 个研究报道了 3 个月时 GI 的改变，经异质性检测 I2=96%50%，具有较高的异质性，使用随机效应模型进行 Meta 分析，合并效应量为 0.29 0.12,0.46，可见局部使用抗菌药物可以显著降低糖尿病患者牙周基础治疗 3 个月后的 GI，差异具有统计学意义（P 0.05）。图 8 所示有 2 个研究报道了6个月时GI的改变，经异质性检测I2=30%50%，具有较低的异质性，使用固定效应模型进行Meta 分析，合并效应量为 0.38 0.29,0.46，可见局部使用抗菌药物可以显著降低糖尿病患者231Chin J Geriatr Dent,July,2023,VOI.21.NO.4 中华老年口腔医学杂志 2023 年 7 月第 21 卷第 4 期 图 7 3 个月时 GI 改变比较的 Meta 分析图 8 6 个月时 GI 改变比较的 Meta 分析牙周基础治疗 6 个月后的 GI，差异具有统计学意义（P 0.05）。2.4.4 局部使用抗菌药物对糖尿病患者菌斑指数（PI）的影响 如图 9 所示共有 4 个研究报道了 3 个月时 PI 的改变，经异质性检测 I2=99%50%，具有较高的异质性，使用随机效应模型进行 Meta 分析，合并效应量为 0.25-0.06,0.55，可见局部使用抗菌药物不能有效降低糖尿病患者牙周基础治疗 3 个月后的 PI，差异不具有统计学意义（P 0.05）。图 10 所示有 3 个研究报道了 6 个月时 PI 的改变，经异质性检测 I2=99%50%，具有较低的异质性，使用随机效应模型进行 Meta 分析，合并效应量为 0.15-0.20,0.50，可见局部使用抗菌药物不能有效降低糖尿病患者牙周基础治疗 6 个月后的 PI，差异不具有统计学意义（P 0.05）。3 讨 论 目前众多学者达成共识，糖尿病与牙周病之间存在着双向影响的关系。诸多研究证实牙周治疗可以降低T2MD患者血糖和血清炎症因子水平，本团队之前的 Meta 分析也有同样的结论13-15。但高血糖对牙周治疗效果的影响仍存在着争议，早在 2001 年，Iacopino 等4认为糖尿病患者机体反图 9 3 个月时 PI 改变比较的 Meta 分析图 10 6 个月时 PI 改变比较的 Meta 分析232 中华老年口腔医学杂志 2023 年 7 月第 21 卷第 4 期 Chin J Geriatr Dent,July,2023,VOI.21.NO.4 应受损的时间延长进而会降低牙周治疗的反应。然而，Hsu 等16最新的系统回顾认为，糖尿病并不会显著影响牙周非手术治疗的短期临床效果。为了进一步改善牙周炎伴T2MD患者的治疗效果，较多学者系统使用抗生素来辅助牙周治疗。Souto 等17通过对 11 篇 RCT 进行 Meta 分析认为系统使用抗生素可以改善糖尿病患者的牙周治疗效果。众所周知，局部使用抗生素可以在局部达到更高的药物浓度，且能有效地降低药物的副作用，有meta 分析认为局部抗菌药物的使用可以提高牙周非手术治疗的效果18，但是其对 T2MD 患者的效果仍需进一步研究。本研究使用了循证医学方法来判断局部使用抗生素是否能提高 T2MD 患者的牙周基础治疗效果。本文共纳入了 8 篇 RCT，结果显示，局部使用抗生素可以显著降低 T2MD 患者牙周基础治疗3 个月后的 PD 和 CAL（P 0.05），但 6 个月时PD 和 CAL 的改变均无统计学意义(P 0.05)，由于局部药物浓度只能持续一段时间，所以仅在 3个月时对牙周治疗效果是有明显提升。结果也显示，局部使用抗生素可以显著降低 T2MD 患者牙周基础治疗后3个月和6个月时的GI（P0.05），但对 PI 均无明显改善(P 0.05)。Agarwal 等10认为 PI 的改善更多来源于患者对口腔卫生的维护，所以局部使用抗生素对其影响不明显。本研究的异质性较高，经分析有以下几点原因：（1）本研究所纳入的 RCT 中没有以基线值进一步分组，有学者认为 PD 和 CAL 的改变和其基线值的大小关系更大，基线值越高治疗后的改变越多16；（2）所纳入研究对抗生素的选择不同，Grellmann 等19在其系统综述中认为不同的抗生素会对 meta 分析的结果带来较大的异质性，但是目前缺少研究证明哪一种抗生素更适合此类患者，需要进一步的研究。由于纳入文献量较小，亚组分析也会增加异质性，所以本研究仅使用随机效应模型来处理异质性较大的结果。本研究也存在着一定局限性：（1）纳入研究的样本量较小，存在着一定的发表偏倚，且无法绘制漏斗图进行发表偏倚的检测；（2）研究结果的异质性普遍较高，而且无法通过敏感性分析和亚组分析降低异质性；（3）纳入文献的质量仍有待提高，只有 4 篇被认为是低风险偏倚，有 3 篇是中等风险，1 篇为高风险；（4）纳入的文献不够全面，本研究仅检索了以中文和英文发表的文献，并未检索其他语言，会导致部分文献的缺失。综上所述，局部使用抗生素可以改善型糖尿病患者牙周基础治疗后 3 个月的临床效果，但 6 个月的效果并不明显。由于本研究存在一些不足之处，这需要学者们进行更多的高质量研究。参考文献1 Kwon T,Lamster IB,Levin L.Current Concepts in the Management of PeriodontitisJ.Int Dent J,2021,71(6):462-4762 Gao WG,Dong YH,Pang ZC,et al.Increasing trend in the prevalence of Type 2 diabetes and pre-diabetes in the Chinese rural and urban population in Qingdao,ChinaJ.Diabet Med,2009,26(12):1220-12273 晏彩霞,李燕.二型糖尿病与牙周炎微生物组的双向促进因素J.中华老年口腔医学杂志,2021,19(4):241-246 Yan CX,L Y.Bidirectional facilitators of the microbiome in type 2 diabetes and periodontitisJ.Chin J Geriatr Dent,2021,19(4):241-2464 Iacopino AM.Periodontitis and diabetes interrelationships:role of inflammationJ.Ann Periodontol,2001,6(1):125-1375 Bajaj P,Pradeep AR,Agarwal E,et al.Locally delivered 0.5%clarithromycin,as an adjunct to nonsurgical treatment in chronic periodontitis with well-controlled type 2 diabetes:a randomized controlled clinical trialJ.J Investig Clin 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