儿童重症百日咳临床特征及其影响因素分析 (1).pdf

基金项目:北京市自然科学基金资助项目(7192028);北京市自然科学基金-海淀原始创新联合基金资助项目(L202022)作者单位:100020北京,首都儿科研究所附属儿童医院新生儿内科(康利民、米荣、李莉、李铁耕、王晓颖),中心实验室(崔小岱、伏瑾、肖飞),流行病学室(王文鹏)通信作者:米荣,电子信箱:mi_rong1111 儿童重症百日咳临床特征及其影响因素分析康利民米荣崔小岱伏瑾王文鹏李莉李铁耕王晓颖肖飞摘要目的探讨儿童重症百日咳的临床特征及其发生的影响因素。方法回顾性收集 2011 年 3 月 2018 年 12 月首都儿科研究所附属儿童医院收治的百日咳患儿的人口学及临床资料,根据百日咳的严重程度将患儿分为重症百日咳组和非重症百日咳组。比较两组间各指标,并探讨发生重症百日咳的影响因素。结果在 227 例百日咳患儿中,重症百日咳组有 54 例(23.8%),非重症百日咳组有 173 例(76.2%)。重症百日咳组发病年龄低于非重症百日咳组1.35(0.60,2.36)个月 vs 3.93(1.19,7.67)个月,P 0.01。重症百日咳组中有阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽后呕吐、阵发性青紫、咳嗽时面色潮红及发热的发生率分别高于非重症百日咳组(96.3%vs 81.5%、31.5%vs 13.9%、81.5%vs 9.8%、98.2%vs 76.9%和 51.9%vs 27.2%,P 0.05)。重症百日咳组完成全程接种百日咳疫苗的比例低于非重症百日咳组(1.9%vs 19.1%,P 0.01),而重症百日咳组的未接种疫苗比例高于非重症百日咳组(94.4%vs 69.4%,P 0.01)。逐步 Logistic 回归分析结果显示,完成全程接种百日咳疫苗为减少重症百日咳发生的保护性因素(OR=0.07,95%CI:0.008 0.610,P=0.02)。结论年龄越小尤其 3 月龄的百日咳患儿越容易进展为重症百日咳,完成全程接种百日咳疫苗是减少儿童重症百日咳发生的保护性因素。关键词百日咳鲍特菌儿童临床特征中图分类号R72文献标识码ADOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2024.04.019Clinical Characteristics and Influencing Factors of Severe Pertussis in Children.KANG Limin,MI Rong,CUI Xiaodai,et al.Depart-ment of Neonatal Medicine,Childrens Hospital,Capital Institute of Pediatrics,Beijing 100020,ChinaAbstractObjectiveTo explore the clinical characteristics of children with severe pertussis and the influencing factors for the de-velopment of severe pertussis.MethodsThe demographic data and clinical data of children with pertussis admitted to the ChildrensHospital,Capital Institute of Pediatrics between March 2011 and December 2018 were collected retrospectively.The patients were dividedinto two groups according to the severity of pertussis:severe pertussis group and non-severe pertussis group.The relevant indexes werecompared between the two groups,and the influencing factors of severe pertussis were discussed.ResultsAmong 227 children with per-tussis,54(23.8%)were in the severe pertussis group,and 173 cases(76.2%)were in the non-severe pertussis group.The mean on-set age of severe pertussis group was significantly lower that in the non-severe pertussis group 1.35(0.60,2.36)months vs 3.93(1.19,7.67)months,P 0.01.The incidence of the paroxysmal spasmodic cough,post-tussive vomiting,paroxysmal cyanosis,fa-cial flushing during coughing,and fever were higher in the severe pertussis group than that in the non-severe pertussis group,and thedifferences were statistically significant(96.3%vs 81.5%,31.5%vs 13.9%,81.5%vs 9.8%,98.2%vs 76.9%and 51.9%vs27.2%,P 0.05).The complete-vaccination proportion was significantly lower in the severe pertussis group than that in the non-se-vere pertussis group(1.9%vs 19.1%,P 0.01).The non-vaccination proportion was significantly higher in the severe pertussisgroup than that in the non-severe pertussis group(94.4%vs 69.4%,P 0.01).The results of Logistic regression analysis showed thatcomplete-vaccination was a protective factor for diminishing the development of severe pertussis(OR=0.07,95%CI:0.008-0.610,P=0.02).ConclusionInfants 3months of age are prone to severe pertussis,and the younger the infant,the more severe pertussis.Complete-vaccination was a protective factor for diminishing the development of severe pertussis in children.Key wordsBordetella pertussis;Children;Clinical Characteristics百日咳是由百日咳鲍特菌(Bordetella pertussis,BP)感染引起的急性呼吸道传染病1。典型百日咳以阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽终末伴有鸡鸣样吸气性吼声和外周血淋巴细胞增多为特征。儿童是百日咳、尤其是重症百日咳的高发人群,世界卫生组织估计,2014 年 全 球 5 岁 儿 童 因 百 日 咳 死 亡 病 例 有 约160700 例2。从 20 世纪 40 50 年代全球开始推广79医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著使用百日咳疫苗以后,百日咳发生率在全球范围内大幅下降,但近 20 年来全球又出现了百日咳报告病例增多趋势,称为“百日咳再现”3。近年来,我国报告的百日咳发生率逐渐升高4。本研究通过对首都儿科研究所附属儿童医院 2011 年 3 月 2018 年 12 月住院百日咳患儿的人口学及临床资料的回顾性研究,探讨在“百日咳再现”的背景下,儿童重症百日咳的临床特征及其发生的影响因素,提高临床医师对儿童重症百日咳的认识,降低其病死率。资料与方法1.研究对象:选取 2011 年 3 月 2018 年 12 月在首都儿科研究所附属儿童医院住院的 227 例百日咳患儿为研究对象。百日咳诊断标准:参照 WHO 及美国国 家 疾 病 预 防 与 控 制 中 心 的 百 日 咳 诊 断 标准5,6。实验室确诊百日咳:符合临床疑似百日咳诊断标准(2 周的持续性咳嗽,且有以下之一者,阵发性痉挛性咳嗽;咳嗽后鸡鸣样吸气性吼声;咳嗽后呕吐),同时百日咳鲍特菌多重聚合酶链反应(polymer-ase chain reaction,PCR)检测阳性。重症百日咳诊断标准:百日咳患儿反复出现呼吸暂停、低氧血症(动脉血氧分压(PaO2)80mmHg(1mmHg=0.133kPa)、百日咳脑病、心血管功能障碍之一者,考虑为重症百日咳7,8。长期咳嗽患者接触史是指密切接触者有先于患儿的长期(2 周)咳嗽病史9。根据重症百日咳诊断标准,将患儿分为两组,即重症百日咳组和非重症百日咳组。本研究获得首都儿科研究所附属儿童医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:SHERLLM2022022)。2.方法:本研究通过住院电子病历系统,回顾性收集住院患儿的病例资料:人口学资料:包括发病年龄和性别;临床资料:疫苗接种史、长期咳嗽患者接触史、临床特征、治疗及预后等;实验室资料:百日咳病原学检查、血常规、呼吸道分泌物病原学检测结果等;影像学资料:胸部 X 线检查。百日咳病原检测:采用呼吸道分泌物百日咳鲍特菌多重 PCR 检测,由首都儿科研究所附属儿童医院中心实验室进行;其他检测:患儿均进行胸部 X 线、超声心动图和心功能检查。3.统计学方法:应用 SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数 标准差(x s)表示,组间比较采用 t 检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U 检验);计数资料以例数(百分数)n(%)表示,组间比较采用 2检验(Fisher 确切概率法);采用多因素 Logistic 逐步回归分析重症百日咳发生的影响因素,以 P 0.05)。(2)发病年龄:重症百日咳组中,发病年龄最小 0.33 个月,最大 24.87 个月,平均发病月龄为 1.35(0.60,2.36)个月,其中 81.4%患儿发病年龄在 3 月龄以内。非重症百日咳组中,发病年龄最小 0.33 个月,最大 136.00 个月,平均发病月龄为3.93(1.19,7.67)个月,其中 47.4%患儿发病年龄在3 月龄以内。重症百日咳组平均发病年龄小于非重症百日咳组,差异有统计学意义(P 0.01)。2.临床资料:(1)百日咳疫苗接种史:重症百日咳组有 51 例(94.4%)未 接 种 百 日 咳 疫 苗,2 例(3.7%)未完成全程接种(包括接种 1 剂或 2 剂百日咳疫苗),仅 1 例(1.9%)完成全程接种(接种 3 剂百日咳疫苗)。非重症百日咳组有 120 例(69.4%)未接种百日咳疫苗,20 例(11.6%)未完成全程接种,33例(19.1%)完成全程接种。本研究发现,重症百日咳组的未接种百日咳疫苗的比例为 94.4%,高于非重症百日咳组的 69.4%,差异有统计学意义(P 0.01);重症百日咳组完成全程接种百日咳疫苗的比例为 1.9%,低于非重症百日咳组的 19.1%,差异有统计学意义(P 0.01)。(2)长期咳嗽患者接触史:重症百日咳组中 25 例(46.3%)患儿有接触长期咳嗽患者的病史,其中 6 例(11.1%)的密切接触者确诊百日咳。非重症百日咳组中 36 例(20.8%)患儿有接触长期咳嗽患者的病史,其中 8 例(4.6%)的密切接触者确诊百日咳。重症百日咳组有接触长期咳嗽患者的病史的比例为 46.3%,高于非重症百日咳组的 20.8%,差异有统计学意义(P 0.01)。(3)临床特征:将重症百日咳组与非重症百日咳组的临床特征进行比较。重症百日咳组的阵发性痉挛性咳嗽、阵发性青紫、咳嗽后呕吐以及咳嗽时面色潮红的发生率89论著J Med Res,April 2024,Vol.53 No.4分别为 96.3%、81.5%、31.5%和 98.2%,分别高于非重症百日咳组的 81.5%、9.8%、13.9%和 76.9%,差异均有统计学意义(P 均 0.01)。重症百日咳组发热的发生率和有肺部啰音的比例分别为 51.9%和92.6%,分 别 高 于 非 重 症 百 日 咳 组 的 27.2%和80.9%,差异均有统计学意义(P 均 0.05,表 1)。(4)并 发 症:重 症 百 日 咳 组 54 例 患 儿 中,50 例(92.6%)有低氧血症,25 例(46.3%)有呼吸衰竭,6 例(11.1%)有心力衰竭,9 例(16.7%)有百日咳脑病,32 例(59.3%)有重症肺炎。非重症百日咳组173 例患儿均无上述并发症。表 1重症百日咳组与非重症百日咳组临床特征比较n(%)项目重症百日咳组(n=54)非重症百日咳组(n=173)2P阵发性痉挛性咳嗽52(96.3)141(81.5)7.07 0.01鸡鸣样吼声13(24.1)28(16.2)1.730.19咳嗽后呕吐17(31.5)24(13.9)8.62 0.01鼻塞、流涕4(7.4)13(7.5)-1.00阵发性青紫44(81.5)17(9.8)107.53 0.01咳嗽时面色潮红53(98.2)133(76.9)12.58 0.01结膜充血1(1.9)2(1.2)-0.56发热28(51.9)47(27.2)11.33 0.01有肺部啰音50(92.6)140(80.9)4.110.04为 Fisher 确切概率法 3.实验室资料:(1)所有住院患儿均进行呼吸道分泌物百日咳鲍特菌多重 PCR 检测,结果均阳性。(2)外周血白细胞计数(white blood cell,WBC):将重症百日咳组与非重症百日咳组的外周血白细胞计数(109/L)按照 10、10 20(不含)、20 30(不含)、30 50(不含)以及50 分为 5 组,分别计算患儿数量及所占比例。重症百日咳组外周血白细胞计数最小值为 8.36 109/L,最大值为 116.12 109/L,平均为 26.77(19.11,35.74)109/L。非重症百日咳组外周血白细胞计数最小值为 4.52 109/L,最大值为56.62 109/L,平均为 17.98(13.45,22.76)109/L。重症百日咳组外周血平均白细胞计数高于非重症百日咳组26.77(19.11,35.74)109/L vs 17.98(13.45,22.76)109/L,差异有统计学意义(P 0.05)。表 2重症百日咳组与非重症百日咳组外周血白细胞计数特征n(%)WBC(109/L)重症百日咳组(n=54)非重症百日咳组(n=173)102(3.7)10(5.8)10 2013(24.1)100(57.8)20 3019(35.2)40(23.1)30 5011(20.4)22(12.7)509(16.7)1(0.6)4.影像学资料:重症百日咳组 54 例患儿均完成胸部 X 线检查,结果为肺炎的有 45 例(83.3%),其中合并肺实变和(或)肺不张 9 例(16.7%),其余均为支气管炎。非重症百日咳组 173 例患儿中有 1 例(0.6%)未做胸部 X 线检查,其余均完成,结果为肺炎的有 116 例(67.1%),其中合并肺实变和(或)肺不张 3 例(1.7%),结 果 为 支 气 管 炎 的 有 55 例(31.8%);未见异常的有 1 例(0.6%)。重症百日咳组的胸部 X 线检查提示肺炎、合并肺实变和(或)不张的比例分别为 83.3%、16.7%,分别高于非重症百日咳组的 67.1%、1.7%,差异均有统计学意义(P 均 0.05)。5.重症百日咳发生影响因素的 Logistic 逐步回归分析:将上述重症与非重症百日咳两组之间比较差异有统计学意义的变量行 Logistic 逐步回归分析,结果详见表 3,提示完成全程接种百日咳疫苗可减少重症百日咳的发生,是 减少重 症 百 日 咳 发 生 的 保 护 性因素。表 3重症百日咳影响因素 Logistic 逐步回归分析项目SEWald 2POR(95%CI)未完成全程接种-3.07 1.673.400.070.05(0.002 1.210)完成全程接种-2.68 1.125.800.020.07(0.008 0.610)6.入院后治疗及预后:两组患儿入院后均给予呼吸道隔离、抗感染及止咳、平喘、解痉、镇静等对症治疗,部分重症百日咳患儿给予呼吸支持治疗,有 1 例患儿给予经外周血管换血治疗以降低外周血白细胞计数。重症百日咳组 54 例患儿中,53 例(98.1%)痊愈,1 例(1.9%)死亡;非重症百日咳组 173 例患儿均痊愈。99医学研究杂志 2024 年 4 月第 53 卷第 4 期论著讨论年龄越小的百日咳患儿,越容易进展为重症百日咳10。本研究发现,重症百日咳组的发病年龄小于非重症百日咳组,差异有统计学意义。进一步研究发现,在重症百日咳组中,有 81.4%患儿的发病年龄在3 月龄以内,而非重症百日咳组中,发病年龄在 3 月龄以内的患儿仅占 47.4%。国外也有研究显示11,因百日咳住院治疗的儿童中,年龄小于 3 月龄的婴儿多需要在重症监护病房密切监测。55.37 109/L对死亡有较好的预测价值。因此,当百日咳患儿出现白细胞计数进行性升高时,需高度警惕重症百日咳的发生。本研究发现,重症百日咳组的胸部 X 线检查显示为肺炎以及合并肺实变和(或)不张的比例均高于非重症百日咳组,差异均有统计学意义,提示重症百日咳患儿比非重症百日咳患儿更容易合并肺炎、尤其是肺实变和(或)不张。有研究认为,百日咳患儿可由于痉挛性咳嗽重、持续时间长,以及百日咳毒素引起纤毛运动迟滞导致呼吸道分泌物难于排出,引起呼吸道管壁增厚及管腔阻塞,胸部 X 线检查表现为肺部斑片状炎性浸润、肺实变甚至肺不张。有报道认为肺实变或不张是重症百日咳的独立危险因素14,15。因此,当百日咳患儿影像学检查提示有肺炎、尤其是合并肺实变和(或)不张时,需高度注意进展为重症百日咳的可能。本研究发现,重症百日咳组患儿完成全程接种百日咳疫苗的比例低于非重症百日咳组,同时,未完成全程接种百日咳疫苗的比例则高于非重症百日咳组,差异均有统计学意义,提示完成全程接种百日咳疫苗可减少重症百日咳的发生,而未接种疫苗的儿童是重症百日咳的高发人群。进一步行多因素 Logis-tic 逐步回归分析,结果显示完成全程接种百日咳疫苗是减少重症百日咳发生的保护性因素。有研究显示,6 23 月龄婴儿接种 3 针百白破疫苗后,其有效率可达到 91.7%,接种 1 针疫苗的有效率只能达到 46%,未接种或未完成全程接种的婴儿占所有百日咳患儿的 88.7%,支持上述结论16。国外研究认为接种百日咳疫苗是减少婴儿重症百日咳的最重要措施17,18。综上所述,通过本研究提示,年龄越小尤其 3月龄的百日咳患儿、有百日咳阳性患者接触史、外周血白细胞计数明显升高的患儿更易进展为重症百日咳。完成全程接种百日咳疫苗是减少儿童重症百日咳发生的保护性因素,未接种百日咳疫苗的儿童是重症百日咳的高发人群。利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 Decker MD,Edwards KM.Pertussis(whooping cough)J.J InfectDis,2021,30 224(12 Suppl 2):S310-S3202 Yeung KHT,Duclos P,Nelson EAS,et al.An update of the globalburden of pertussis in children younger than 5 years:a modelling stud-yJ.Lancet Infect Dis,2017,17(9):974-9803 Esposito S,Stefanelli P,Fry NK,et al.Pertussis prevention:rea-sons for resurgence,and differences in the current acellular pertussisvaccinesJ.Front 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