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两种局麻方案控制儿童肾穿刺活检疼痛效果及安全性的随机对照研究基金项目:桂林市科学研究与技术开发计划项目()第一作者简介:贺兼碧男副主任医师医学硕士研究方向:儿童肾病:.通信作者:王慧:.本文引用格式贺兼碧何柳静王慧.两种局麻方案控制儿童肾穿刺活检疼痛效果及安全性的随机对照研究.右江医学():.贺兼碧何柳静王慧(中国人民解放军联勤保障部队第 医院儿科广西桂林)【摘要】目的 探讨利多卡因胶浆表面麻醉联合利多卡因注射液局部浸润麻醉控制儿童经皮肾穿刺活检疼痛的效果及安全性 方法 采用前瞻性随机对照试验设计选择 年 月至 年 月在中国人民解放军联勤保障部队第 医院住院需行肾穿刺活检的 例患儿采用随机数字表分为治疗组和对照组各 例 治疗组予利多卡因胶浆表面麻醉起效后予利多卡因注射液局部浸润麻醉行彩超引导下经皮肾穿刺活检 对照组使用医用超声耦合剂代替利多卡因胶浆其余操作方法同治疗组 比较两组麻醉进针时、手术进针时、手术中、手术后 小时的疼痛情况术后并发症手术后镇痛药使用量及使用时间肾穿刺活检标本肾小球数及肾穿刺活检穿刺成功率 结果 两组间麻醉进针时、手术进针时疼痛评分比较差异有统计学意义(.)两组并发症发生率比较差异无统计学意义(.)两组手术后均未使用镇痛药物 两组肾穿刺活检标本光镜下肾小球数及总肾小球数比较差异无统计学意义(.)对照组穿刺成功率为.治疗组穿刺成功率为.治疗组成功率更高但差异无统计学意义(.)结论 儿童经皮肾穿刺活检常规局麻前加用利多卡因胶浆表面麻醉可取得满意镇痛效果尤其是减轻麻醉进针时疼痛且不增加手术及麻醉并发症 此麻醉方案可让肾病患儿易于接受肾穿刺明确病理诊断及时调整治疗减少终末期肾病的发生值得临床推广【关键词】儿童肾穿刺活检利多卡因麻醉中图分类号:.文献标志码:./.()【】.右江医学 年第 卷第 期 .(.).(.).(.).(.).【】经皮肾穿刺活检是明确肾脏病理类型的常用方法但其为创伤性检查对于不能配合的儿童易出现并发症甚至穿刺失败 因此选择合适的麻醉镇痛方案有重要意义 本研究采用利多卡因胶浆表面麻醉联合利多卡因注射液局部浸润麻醉控制儿童经皮肾穿刺活检疼痛取得较好效果现报道如下 资料与方法.研研究究类类型型 本研究为前瞻性随机对照研究.样样本本量量估估算算根据预试验结果治疗组的有效率()为 对照组的有效率()为 设定优效界值为 设定假设检验的类错误 .类错误.治疗组与对照组样本量比例()为 时根据样本量计算公式:()()/()()其中 .得到治疗组样本量为 对照组样本量为 假定失访率为则治疗组至少需要样本量为 对照组至少需要样本量为 .研研究究对对象象 年 月至 年 月在我院住院 岁以下临床需要进行经皮肾穿刺活检手术的患儿 例.纳纳入入标标准准 年龄 岁(美国麻醉医师协会)分级 级(级:体格健康发育营养良好各器官功能正常级:除外科疾病外有轻度合并症功能代偿健全)单一通道经皮肾穿刺活检.排排除除标标准准 有严重各器官功能障碍有神经、精神系统疾病史手术过程中发生过大出血在手术之前 内使用过其他镇痛药有利多卡因过敏史.伦伦理理审审查查及及知知情情同同意意书书本研究已经通过我院生物医学研究伦理审核入组患儿均获得其家长的同意并签署知情同意书.手手术术操操作作方方案案 术前 禁食、禁饮、禁服药治疗组先用棉签擦去穿刺点周围皮肤汗液并清洁穿刺部位皮肤后以穿刺部位为中心涂抹利多卡因胶浆 范围约 然后用透明敷贴覆盖(利多卡因已被皮肤吸收达到皮肤表面浸润麻醉效果)后用无菌棉签清洁皮肤表面消毒、利多卡因()自穿刺点皮肤局部浸润麻醉至肾包膜处常规穿刺活检 对照组患儿使用医用超声耦合剂代替利多卡因胶浆局部涂抹其余操作步骤与治疗组相同 未穿刺到肾组织或肾小球不足 个难以作出病理诊断者为肾穿刺失败.观观察察指指标标主要指标:两组患儿麻醉进针时、手术进针时、手术中、手术后 小时的疼痛情况 次要指标:肾穿刺活检标本肾小球数 安全性指标:肾穿刺活检穿刺成功率、术后并发症、手术后镇痛药使用量及使用时间 穿刺成功率 穿刺成功例数/总例数 疼痛比例 轻度疼痛及以上的例数/总例数 并发症发生率:穿刺完成后有腰部疼痛、头痛等所有不适感觉的发生例数/总例数.疼疼痛痛评评定定标标准准 岁及以下患儿采用 评估量表(表)对患儿的主观疼痛进行评分分面部表情、腿、活动度、哭闹和可安慰性 个项目每个项目 分 各个项目的总分相加得出最后分值最低为 分代表无痛最高为 分疼痛级别:右江医学 年第 卷第 期 .分为轻度疼痛 分为中度疼痛 分为重度疼痛 对于 评分达 分以上的患儿给予镇痛药物治疗 岁以上患儿采用言语描述量表()评估 级:无疼痛级(轻度):有疼痛但可忍受生活正常睡眠无干扰级(中度):疼痛明显不能忍受要求服用镇静药物睡眠受干扰级(重度):疼痛剧烈不能忍受需用镇痛药物睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 级以上给予镇痛药物治疗表 疼痛评估量表项目 分 分 分(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情皱眉不愿意交流经常或者持续出现下颚颤抖或者紧咬下颚(腿)放松或保持平常的姿势不安紧张维持不舒服的姿势踢腿或者腿部拖动(活动度)安静躺着正常体位或者轻松活动扭动翻来覆去紧张身体痉挛呈弓形僵硬(哭闹)不哭(清醒或者睡眠中)呻吟啜泣偶尔诉痛一直哭泣尖叫经常诉痛(可安慰性)满足放松偶尔抚摸拥抱和言语可以被安慰难以被安慰.统统计计学学方方法法 采用 .进行数据统计分析 其中正态分布数据用均值标准差()描述采用独立样本 检验进行组间比较若不符合正态分布用中位数(四分位数间距)描述采用非参数秩和检验分类资料采用率或者构成比描述比较采用卡方检验或者 确切概率法重复测量数据采用广义估计方程分析检验水准:.双侧检验 结 果.一一般般资资料料 本研究共纳入 例儿童肾穿刺活检病例其中紫癜性肾炎 例、肾病综合征 例、狼疮性肾炎 例、尿检异常(血尿和/或蛋白尿)查因 例、急性肾小球肾炎 例、肾炎综合征 例 对照组和治疗组各 例两组性别、年龄、肾穿刺活检术前病程比较差异均无统计学意义(.)见表 .两两组组疼疼痛痛情情况况的的广广义义估估计计方方程程分分析析两组患儿各时间点疼痛情况见表 应用广义估计方程分析模型效应检验显示“组别时间点”之间的交互效应无统计学意义(.)故移除“组别时间点”交互效应模型后不同结构工作相关性矩阵下模型拟合优度结果(表)显示:结构工作相关性矩阵下模型拟合度最优(最小)由参数估计值(表)可知:与对照组相比治疗组发生疼痛的风 险 较 低 约 为 对 照 组 的.倍 值 为.(.)差异有统计学意义(.)而手术中、手术后 小时发生疼痛的风险均较低分别约为麻醉进针时的.倍、.倍 值分别为.、.分别为(.)、(.)差异均有统计学意义(.)简单效应分析显示:麻醉进针时及手术进针时治疗组疼痛比例低于对照组差异有统计学意义(.)见表 表 两组患儿一般资料对比组别性别()男女年龄(岁)肾穿刺活检术前病程月()对照组(.)(.).(.)治疗组(.)(.).(.)/.注:为值 为 值 为 值右江医学 年第 卷第 期 .表 两组患儿肾穿刺活检各时间点疼痛情况时间点疼痛级别对照组()疼痛比例()治疗组()疼痛比例()麻醉进针时 级.级 级 级手术进针时 级.级 级 级手术中 级.级 级 级手术后 小时 级.级 级 级表 模型拟合优度.注:为独立模型准则下的拟似然 为独立模型准则下的校正后拟似然数值越小表示模型拟合度越优表 两组患儿各时间点疼痛情况广义估计方程分析的参数估计回归系数标准误 组别治疗组.对照组时间点手术后 小时.手术中.手术进针时.麻醉进针时右江医学 年第 卷第 期 .表 两组患儿各时间点疼痛情况广义估计方程的简单效应分析()时间点组别对照组()治疗组()麻醉进针时(.)(.).手术进针时(.)(.).手术中(.)(.).手术后 小时(.)(.).注:与麻醉进针时相比.)见表 .穿穿刺刺成成功功率率 对照组光镜下肾小球少于 个 例术中不配合改全身麻醉 例穿刺成功率为.治疗组光镜下肾小球少于 个 例穿刺成功率为.治疗组成功率更高但差异无统计学意义(.)见表 表 两组患儿并发症发生率及穿刺成功率比较()项目对照组()治疗组()并发症有(.)(.).无(.)(.)穿刺结果成功(.)(.).失败(.)(.)注:采用 确切概率法.手手术术后后镇镇痛痛药药物物使使用用情情况况两组患儿术后均未使用镇痛药物 例腰痛患儿予 水合氯醛镇静处理后好转.肾肾穿穿刺刺活活检检标标本本肾肾小小球球数数对照组光镜下肾小球数最少 个最多 个平均(.)个治疗组光镜下肾小球数最少 个最多 个平均(.)个两组比较差异无统计学意义(.)对照组总肾小球数(光镜免疫荧光电镜)最少 个最多 个平均(.)个治疗组总肾小球数(光镜免疫荧光电镜)最少 个最多 个平均(.)个两组比较差异无统计学意义(.)讨 论 儿童肾脏疾病是我国儿童的常见病、多发病可分为原发性、继发性和遗传性其中以原发性肾小球疾病()发病率较高但近年来继发性肾小球疾病()发病率呈明显上升趋势是当前我国儿童慢性肾脏病的主要病因 该病临床与病理不成对应关系给临床诊断和治疗带来挑战甚至延误诊断及治疗造成严重后果 目前经皮肾穿刺活检已成为明确肾脏病患者病理诊断、指导治疗和预后判断最有价值的方法肾脏病理结果已经成为很多肾脏疾病诊断的金标准 超声引导技术的进步、穿刺针的改良显著提高了经皮肾穿刺活检的安右江医学 年第 卷第 期 .全性目前该技术广泛应用于儿童肾脏疾病的诊治但目前该手术麻醉方案未取得共识局部麻醉相对于全身麻醉风险更小但年龄小的患儿不能取得满意效果 如何优化局部麻醉方案联合多种局麻方案、麻醉药物的合理选择以扩大其在儿童经皮肾穿刺活检中的应用目前学者研究较少 本研究予利多卡因胶浆表面麻醉联合利多卡因注射液局部浸润麻醉应用于儿童经皮肾穿刺活检术取得较好镇痛效果.儿儿童童经经皮皮肾肾穿穿刺刺活活检检术术麻麻醉醉方方式式的的选选择择.全全身身麻麻醉醉 幼儿、不能有效沟通的学龄前儿童以及部分智力低下不能配合的大龄儿童行经皮肾穿刺活检术需要全身麻醉 全身麻醉下患儿体位易于固定术中体动反应少穿刺成功率高但因不能配合屏气肾随呼吸移动度大对操作者技术要求较高易出现大出血、肾周积血等并发症 此外全身麻醉易出现呼吸抑制、心血管意外、恶性高热、恶心呕吐等全身并发症远期对记忆力、认知功能、脑发育等均存在风险 陈丽斐等研究发现神经发育不良事件发生风险与全麻手术时患者年龄、体重、手术时间等相关年龄小、体重轻、手术时间长的患者发生神经发育不良的风险较大 一项系统评价和 分析发现任何全身麻醉暴露(单次或多次)均增加儿童行为问题、学习障碍、运动障碍等的风险在麻醉暴露儿童中诊断神经发育障碍的比例更高 另外全身麻醉术前需禁食禁饮可导致患儿口渴饥饿出现紧张、哭闹、低血糖、脱水和胰岛素抵抗加重等应激反应增加麻醉术中、术后并发症发生率 因此如何减少肾穿刺活检儿童的全麻暴露意义重大.局局部部麻麻醉醉 局部麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉及神经丛阻滞等 局部麻醉患儿手术过程中处于清醒状态年龄较小儿童因心智发育不成熟常不能配合手术增加肾穿刺活检的并发症 但相比全身麻醉局部麻醉的全身不良反应较少发生严重并发症概率低常见不良反应为局部组织毒性、过敏反应、高铁血红蛋白血症等 对年龄稍大、认知功能好的患儿局部麻醉可取得满意的手术成功率尤其是表面麻醉联合局部浸润麻醉国内学者用利多卡因表面麻醉联合局部浸润麻醉在重睑成形手术及儿童经外周静脉置入中心静脉导管中均取得良好镇痛效果 有学者在儿童肾穿刺活检局部麻醉前予镇静药物口服取得良好镇痛效果提示镇静加局麻以及不同局麻方案联合应用可增加局麻镇痛效果 本研究中对照组单纯采用利多卡因局部浸润麻醉治疗组采用利多卡因表面麻醉联合局部浸润麻醉治疗组在局麻进针时及穿刺进针时疼痛程度和疼痛比例更低.儿儿童童经经皮皮肾肾穿穿刺刺活活检检术术麻麻醉醉药药物物的的选选择择.儿儿童童常常用用全全麻麻药药物物分为吸入麻醉药和静脉麻醉药两大类吸入麻醉药常用为七氟烷、异氟烷静脉麻醉药主要有咪达唑仑、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等 七氟烷无刺激性气味不刺激呼吸系统适用于 岁儿童和成年人的面罩诱导麻醉主要不良反应为血压下降、心律失常、恶心呕吐严重不良反应为恶性高热、横纹肌溶解、休克、惊厥等异氟烷用于全身麻醉诱导及维持缺乏儿童用药的安全性和有效性数据主要不良反应为呼吸抑制、低血压和心律失常罕见恶性高热和碳氧血红蛋白水平升高 丙泊酚禁用于 岁以下镇静及 岁以下麻醉 依托咪酯不推荐用于 岁以下儿童 咪达唑仑可用于除新生儿以外的麻醉诱导和维持及诊断或治疗性操作患者的镇静其麻醉安全范围广并有短暂的顺行性记忆缺失可用于内镜检查、治疗及临床操作的镇静药物 研究表明咪达唑仑镇静催眠的成功率及安全性高于氯胺酮 但动物实验表明咪达唑仑对学习记忆及神经功能损伤较大临床需引起足够重视.常常用用局局麻麻药药物物依据化学结构分为酯类和酰胺类酯类包括普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因酰胺类常用的有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因酯类药物易发生过敏反应使用前需皮试 酰胺类药物较少发生过敏反应无需皮试 本研究采用利多卡因外涂联合利多卡因局部麻醉取得良好麻醉效果未发生严重不良反应 国内有研究在儿童 置管、胃镜检查、伤口止痛等临床操作中使用利多卡因均取得满意效果 利多卡因组织弥散性及黏膜穿透力强并有松弛平滑肌作用可推广用于皮肤、黏膜表面麻醉 该药过敏反应发生率低但亦有发生严重过敏性休克的报道需注意详细询问既往过敏史.儿儿童童经经皮皮肾肾穿穿刺刺活活检检术术的的并并发发症症及及处处理理儿童经皮肾穿刺活检并发症主要有出血包括镜下血尿、肉眼血尿、肾周血肿最严重的可以出现动静脉瘘其次为疼痛包括腰痛及腹痛其他并发症还有感染和误穿损伤其他脏器等 出血主要与患儿穿刺右江医学 年第 卷第 期 .过程中呼吸配合不佳穿刺时肾脏退让、移位躯体扭动造成损伤有关多数经制动、局部沙袋加压、延长卧床时间后可自行消失少数严重出血者需输血、动脉栓塞甚至手术治疗 疼痛主要是因为部分患儿疼痛阈值较低麻醉药物药效消失后出现术口及腰腹部疼痛对症处理、休息后可缓解部分严重者可予镇痛药物治疗 严格无菌操作并在彩超引导下穿刺一般可避免感染及误穿其他脏器的情况发生 本研究中出现并发症为腰痛(.)、肉眼血尿伴肾周积液(.)未出现感染及误穿现象与李盼盼报道的肉眼血尿发生率(.)相近.穿穿刺刺成成功功率率、并并发发症症发发生生率率差差异异分分析析 对照组出现并发症及穿刺失败例数均较治疗组高但差异无统计学意义主要原因分析:我院为基层综合医院较多小龄儿童选择上级或专科医院就诊致本研究两组平均年龄均超过 岁大龄儿童对疼痛耐受较好虽疼痛评分高但对穿刺成功率及并发症影响小 另本研究样本量小不除外由抽样误差所致本研究两个关键观察指标穿刺成功率和并发症均为阴性考虑与以上因素有关 如何进一步扩大局部麻醉在儿童肾穿刺活检中的应用有待麻醉医师和儿科医师联合进行大样本、多中心的研究总之儿童经皮肾穿刺活检术常规局麻前加用利多卡因胶浆表面麻醉可取得满意镇痛效果尤其是减轻麻醉进针时疼痛且不增加手术及麻醉并发症 此麻醉方案可让肾病患儿易于接受肾穿刺明确病理诊断及时调整治疗减少终末期肾病的发生值得临床推广参 考 文 献 杨丹谢永新何志军等.秦皇岛市 例学龄儿童肾脏疾病临床与病理分析.中国疗养医学():.朱慧娴周敏林侯金花等.肾脏疾病谱的变迁:基于 年中国单中心 例肾活检病理诊断分析.肾脏病与透析肾移植杂志():.房爱菊杨香山程凤凤等.肾活检 例临床病理分析.临床肾脏病杂志():.陈博文崔彩侠常保超等.例肾活检病理资料回顾性分析.皖南医学院学报():.李强胡华琨肖煜等.右美托咪定复合氯胺酮用于患儿经皮肾穿刺活检术的效果.临床麻醉学杂志():.陈丽斐覃银莹李春来等.全身麻醉下进行手术治疗的婴幼儿的大脑发育影响因素分析.广西医科大学学报():.:.():.中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组.儿童加速康复外科麻醉中国专家共识.中华医学杂志():.邓顺宜徐凯邵一俪.利多卡因局部浸润麻醉联合表面麻醉用于重睑成形术临床疗效分析.现代实用医学():.徐靖段明霞程乐梅等.表皮用药联合浸润局部麻醉在儿童经外周静脉置入中心静脉导管中的镇痛效果.安徽医学():.陈卓毅吴扬林创兴等.水合氯醛联合咪达唑仑在儿童肾活检中的应用.中国实用医药():.:.:.李峰甘建辉魏华等.咪达唑仑对神经功能的损伤及作用机制研究.中国药师():.张琼英王瑜李小青等.不同浓度利多卡因胶浆在普通胃镜检查中麻醉、祛泡效果的随机对照研究.四川医学():.周昕蒋琪霞李洋等.盐酸利多卡因凝胶结合红外线治疗仪用于伤口止痛的效果.中华现代护理杂志():.曲一泓邓建强陈建华.肾穿刺造瘘术局部利多卡因麻醉致过敏性休克死亡 例.法医学杂志():.林新广时红娟耿云等.超声引导实时监控下经皮肾穿刺活检 例分析.中国中西医结合肾病杂志():.李盼盼.单中心儿童经皮肾活检 例临床与病理分析.石家庄:河北医科大学.(收稿日期:修回日期:)(编辑:潘明志)右江医学 年第 卷第 期 .