甲状腺相关性眼病影像学研究进展.pdf

医学理论与实践 年第卷第期 甲状腺相关性眼病影像学研究进展 基金项目:江苏大学第 批大学生科研课题()共同第一作者:孙硕辉通信作者:王娴侯 杰 孙硕辉 王 娴 江苏大学医学院江苏省镇江市 江苏大学附属人民医院超声科摘要 甲状腺相关性眼病()又称格雷夫斯眼病()是格雷夫斯病最常见的甲状腺外表现发病率为 分为活动期和纤维化期影像学检查方法主要包括:超声、计算机断层扫描技术()、核磁共振成像()、放射性核素显像()等对于 疾病分期及预测疗效具有重要价值 本文对影像学诊断 分期研究进展及其并发症甲状腺功能不全视神经病变()进行综述关键词 格雷夫斯眼病 超声检查 线计算机 磁共振成像 放射性核素显像 甲状腺功能不全视神经病变中图分类号:文献标识码:/甲状腺相关眼眶病()是 病()最常见的甲状腺外表现为慢性自身免疫性疾病该疾病发生率占 .的 患者会发生危及视力的眼部改变如甲状腺功能障碍性视神经病变()和暴露性角膜溃疡 在 年欧洲甲状腺协会/欧洲 眼病小组管理 眼病指南中指出 的病理改变分为两个阶段:早期为活动期眼外肌()及内组织炎性细胞浸润、糖胺聚糖聚积使用糖皮质激素()、放疗等治疗方法可以取得较好的疗效后期为非活动期眼眶脂肪组织增厚、纤维化使用糖皮质激素、放疗等方法治疗效果差只能通过手术治疗改善相关症状影像学用于补充 及其并发症 诊断中的临床检查和实验室研究以协助制定手术计划并监测疾病进展和严重程度 超声()和彩色多普勒成像()、计算机断层扫描()、磁共振成像()均在该领域有应用以上将在本综述中详细讨论影像学诊断.检查是 患者较为经济的筛查及评估手段 成像速度快、价格便宜已广泛用于 的诊断其灵敏度也高于临床检查 的 检查包括 型、型和 是通过生物结构反射高频和小波长的声波来评估组织特征首先从反射剖面形成一维 扫描然后补充二维 扫描来实现的从而可以显示横截面积 超通过评估 回声波峰和眼肌反射率(前后肌鞘间反射波的平均高度与前巩膜峰的比值)了解 的病理改变 活动期淋巴细胞浸润、水肿回声波峰降低在非活动期纤维化回声波峰增高 艾立坤等学者发现 型 测 量 厚 度 诊 断 患 者 的 敏 感 度 为 特异度为.患者各直肌厚度明显增加 型 因为其准确性高、人为影响因素少、经济、操作简洁直接而被广泛使用但是因为其特点 型 很难直观地分析肌肉之间的关系和软组织的情况而 型 可实时动态地显示 的二维形态 被光滑的肌鞘包绕因而在肌鞘处产生较强的回声同时由于肌纤维相对较致密且呈同质性故在 型 上表现为低于正常球后眶内脂肪的回声 型 显示:炎症活动期 体积增大内部回声减低非活动期 内部回声增高、欠均匀 的研究表明 型 测量的 增厚程度与病情的严重程度(信号强度比)和眼球突出度有关 但是 是椭圆形的 检查并不是以完美的垂直角度进行其选择测量的角度有限所以测量结果存在差异在敏感度上不及 型 易漏诊的情况还有眼球向下或向外运动受限的患者、病变累及双眼下直肌或外直肌但无明显症状的患者仍需行眼眶 检查 可以将血流以彩色的形式叠加在 型灰阶图上在屏幕上可实时显示眶内重要血管的血流信息且 可对血流速度、搏动指数、阻力指数等相关参数进行定量诊断 有学者认为 患者眼上静脉()血流速度降低 反流甚至消失是视神经病变的危险因素眼动脉和视网膜中央动脉的收缩期峰值速度()以及眼动脉的舒张末期速度()也表明该疾病的活动性即 超声参数可提示疾病分期及严重程度 也有学者通过 发现在 疾病中不仅有较高的收缩期峰值速度和阻力指数而且在视网膜中央动脉中有较低的舒张末期速度以及在眼动脉中有较高的收缩期峰值速度.不同的器官组织密度对 线具有不同的吸收特性因此 可以使不同的解剖结构反映出 年第卷第期医学理论与实践不同的组织密度 还可以显示框内结构变化包括眼球突出、增粗、眶内脂肪肿胀甚至是泪腺的变化情况给临床工作者提供结构性信息 是 病变的重要靶组织 在 中最常见的 增大顺序是下直肌、内直肌、上直肌其次是外直肌 中 运动受限和斜视是由细胞介导和体液免疫过程引起的脂肪和纤维化变化引起的常见病症 大多数患者在数年内经历 活跃期可自发缓解但由此产生的纤维化和脂肪扩张通常会持续存在 等学者对 名患有垂直斜视的 患者(个眼眶)进行眼眶 扫描和数字图像分析发现横截面积和 体积均大于肌肉中的标准并且这些参数与垂直偏差角之间存在很强的相关性轨道的定量 成像以及 的面积和体积的评估可能有助于预测和监测 患者的斜视 等学者评估了眼眶软组织(包括眶外脂肪)的变化与 活动之间的相关性以确定眼眶软组织的 参数是否可用于预测炎症状态他们发现 受试者的活动性炎症与 和泪腺体积直接相关且 和泪腺的体积随着眼眶内活跃的炎症变化而显著增加眼球突出的测量对于诊断、眼眶肿瘤和眼眶骨折等眼眶疾病至关重要 有各种类型的设备可用于测量眼球突出的程度 眼球突出计由 于 年发明是迄今为止使用最广泛的仪器 它可以测量从眼眶外侧缘到角膜表面的眼球突出程度然而 眼球突出计却因其可靠性和准确性低而受到批评 在斜视和 受限的患者中当使用 眼球突出计测量时眼球的移位阵列可能会改变颅骨的额平面和眼球的相对位置使得 准确测量眼球突出程度变得更加困难眼球的移位阵列也对轴向截面的选择和使用 测量的垂线的绘制提出了挑战 等学者使用 重建软件加以关联 和 眼球突出计使得测量眼球突出更为准确和可靠 的优势在于分辨率高能清晰显示眼部组织轮廓 重建技术可以有效辅助空间定位能量化组织或病变的大小、位置、体积其局限性在于以下几个方面:()射线对晶状体的辐射(每次检查约为)一年内检查次数受限()不能作为 随访期间的常规检查()不能够进行疾病活动程度的评估.检查无电离辐射具有较高的组织分辨率同时可以进行多方位重建成像通过薄层扫描和多方位重建能显示眼眶部位的精细解剖结构因此不仅可以显示眼眶部软组织增厚和内部结构改变而且可以进行定量研究如突眼度、和球后脂肪的信号值等在 的 成像方面常用的成像方式之一是 短 时 反 转 序 列()其方法是计算 序列上的冠状位 与自身组织(如颞肌、脑白质)的 脂肪抑制信号强度的比值()是一个相对客观的指标可以用来评价活动的分期能相对减少个体差异对分期的影响对于确定 活动性分期诊断具有重要价值 蔡秋月等分析了 名 患者和 名健康对照组的、同侧脑白质的 发现 患者的 值比健康对照组高活动期组 值比非活动期组高且 与 呈正相关根据欧洲格雷夫斯眼眶病组织的共识活动性和中重度 的一线治疗是大剂量静脉注射糖皮质激素()静脉注射 一直是中重度活动期病例的主要治疗方法 然而据报道静脉 的反应率仅为 不少患者即使经过严格的筛查和规范的治疗也没有明显改善 反应迟钝的患者会遭受一系列不良影响甚至使疾病恶化 因此临床需要一种能够对 的治疗反应进行监测和预测的方法以便选择需要密切随访和替代治疗的个体 等针对 名活动性至中度或重度的 患者在 治疗前后测量 和眼眶脂肪的基于 的纹理参数并进行组间比较发现基于 的纹理分析可以反映眼眶组织的组织病理学异质性并有助于监测和预测 患者对 的反应 等学者回顾性研究了 名在接受 前眼眶 的活动性和中重度 患者分析比较两组不同治疗效果的基线临床特征和影像学参数发现 和 在治疗前的定量测量对于预测活动性和中度至重度 中的 治疗反应很有价值目前动态对比增强()、三维重建等方法已逐渐应用于 诊断 可以增加病灶与组织对比度评估组织的灌注、细胞外间隙体积和血管通透性等 吴桐等选取了 名双眼受累的 患者进行 和 扫描使用 的参数评估了 活动性分期的可行性 等利用 值监测曲安奈德对 的治疗疗效发现曲安奈德治疗后 患者眼眶脂肪、值明显低于治疗前提示 可用于指导临床治疗 等学者选取了 名健康对照者、名活动期患者和 名非活动期 眼病()患者的直肌 利用 研究活动期和非活动期 患者直肌 的变化发现处于非活动期的 患者其强化程度减低猜测为微循环受损导致滤过压力减低最小达峰时间、最大强化率、最大流出率与 具有相关性 上述结果均表明 可动态评估眼直肌的微循环状况较好地鉴别活动期 并且运用 软件对 患者眼眶 数据进行三维重建精准化定量测量患者眼球后脂肪及 体积可以发现球后脂肪及 体积测量 评分、疾病严重程度及活动性相关且对甲状腺相关性眼病病情的评估有重要意义.放射性核素显像目前用于 的放射性核医学理论与实践 年第卷第期 素成像技术主要是静脉注射放射性核素标记示踪剂采用单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描(/)同时融合成像技术划定区域计算放射性摄取率(靶组织/非靶组织)从而客观反映眼眶的炎性活动 利用核医学成像的显像装置查找静脉注射的放射性核素标记示踪剂从而对疾病进行定性、定位、定量诊断 且在评估 的分期方面放射性核素显像技术也有较高的实际应用价值应用放射性核素 标记生长抑素类似物经静脉注射后很快与生长抑素受体结合进行显像其“热区”反映了炎症细胞的分布 等选取了活动期、非活动期、甲亢患者和正常对照组进行奥曲肽(生长抑素类似物)显像检查结果显示活动期患者较其余各组放射性摄取比值()明显升高并与 呈高度正相关性(.)经过免疫抑制治疗后 和 均下降明显此外奥曲肽显像技术还可以进行效评估 活动性及疗效 刘丹等运用 成像发现 活动期摄取率高于非活动期 摄取率与 呈正相关()提示 成像对 活动期的诊断较 评分更准确 蒋承志等运用、/等成像技术发现在 与水平面上的泪腺与枕叶脑组织的最大放射比值呈正相关/可提高炎症期 检出率在评估 疗效方面更具优势炎症活动的部位会发生放射性核素浓聚的现象这是眼眶核素成像的原理而 的发生机制主要是扩大的 直接压迫视神经、眼球突出、眼眶压力、血管功能不全和炎症导致视神经伸展而非炎症 所以核医学暂未用于 的诊断 的诊断.是甲状腺眼病最可怕、最具破坏性的并发症 但是一些指示视神经损伤的临床标记物可能有混杂变量其本质上是主观的因此在某些情况下它们在识别 中的作用可能特别有限 等将 成像自动生成轨道度量的方法应用于甲状腺眼病患者可以从 成像中识别 变导致视力损害的危险因素 等把恶化的 与 占据的区域相关联认为 是由肥大的 压迫根尖视神经所致其相关的 表现是上直肌和提上睑复合体肥大这可能预示 恶化.有少量研究对 直接诊断 进行了探讨 等探讨了 序列预测 的价值在 中测量视神经的平均、轴向和径向扩散率和分数各向异性()值在计算机断层扫描上测量 直径 比较了 和对照之间以及 的活动和非活动阶段之间的视神经扩散率和 发现放射向扩散率和 值在活动期与非活动期患者间差异明显并且 值与 和严重程度呈正相关提示 值或许能够早期识别可能发生 的患者小结与展望综上所述影像学检查方法在 诊断、活动性分期、严重程度评估以及监测疗效方面具有重要作用 因为其检查简洁、费用低且较为安全的特点为临床首选但是对于眶尖区显示较差结果因外界因素存在着主观差异 的分辨率高能够清晰显示眼眶内结构 但是 成本高、存在辐射等问题使其尚未得到推广 除耗时较长及成本较高外显示视神经及活动性评价较超声和 更优可准确鉴别活动期 为临床诊断、治疗及预测疗效提供重要价值 放射性核素显像具有较好的特异性和敏感性在 活动性评判中具有良好应用前景但放射性元素是否会损害眶内软组织导致炎症加剧尚存在争议因此核素显像能否广泛应用于临床有待进一步研究参考文献 ./.():.艾立坤刘玉华姜茹欣等.甲状腺相关性眼病的 型超声检查及临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志():.莫菲 李辉.甲状腺相关眼病的影像学研究进展.中华医学超声杂志(电子版)():.():.宋艳 汤玮 闾倩 等.磁共振成像与 超在甲状腺相关性眼病中的临床诊断价值研究.中国实用内科杂志 ():.():.():.():.():.():.年第卷第期医学理论与实践 .():.袁磊磊 杨吉刚.影像学方法在甲状腺相关眼病诊疗中的临床应用进展.临床和实验医学杂志 ():.():.:.():.蔡秋月 陈智毅 李晨钟 等.核磁共振眼外肌与同侧脑白质信号强度比值对甲状腺相关性眼病活动性评判价值的研究.中华内分泌代谢杂志 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