北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.doc

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号: 姓 名性别年龄参保时间 年 月 日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期 年 月 日 至 年 月 日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年 月 日 至 年 月 日报销单据数住院年 月 日 至 年 月 日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付费项目*产前检查 1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末 13周至分娩 28周至分娩 妊娠至分娩 分娩住院 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术 剖宫产伴其他手术 其他： 计划生育 人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环 药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵 输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日填表须知：1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2. 若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）； 3. 材料包括： 诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章） 北京市生育服务证（北京户籍）或者北京市外地来京人员生育服务联系单（外地户籍） 婴儿出生医学证明 住院、计划生育手术，需提供结婚证 若异地生产，提供所就诊医院的等级证明 若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4. 递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5. 基本信息： 参保时间、手册号无需填写； 妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出； 孕周以出生证明或诊断证明为准； 费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主； 报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6. 金额填写： 总金额：按照所交票据金额如实填写！ 各项金额：必须与总金额相一致7. 分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。8. 付费项目：必填！ 产前检查与分娩住院仅勾选一项； 计划生育付费项目可多选；9. 单位经办人姓名、电话：必填！2 / 2